Celosvětově nejčastější estetická operace – augmentace prsů: fakta a mýty

Súhrn

Augmentace prsů je v současnosti v celosvětovém měřítku nejčastěji prováděnou estetickou operací, která ve většině případů pacientkám výrazně zvedá sebevědomí. Přestože se nejedná o chirurgicky složitý zákrok, je zde riziko mnoha raných či pozdních komplikací, jež mohou přinést pacientce i chirurgovi výrazný pocit frustrace.

Klíčová slova:

augmentace prsů, prsní implantát, komplikace

ÚVOD

Dle informací Mezinárodní společnosti estetické plastické chirurgie (ISAPS) bylo v roce 2016 provedeno více než 1 650 000 estetických augmentací prsů, což činí zhruba 16 % z celkového počtu všech estetických operací! Z toho připadá 93 % na augmentace prsními implantáty a 7 % na augmentaci přenosem vlastního tuku. Co se implantátů týče, většina plastických chirurgů používá silikonové prsní implantáty (95 %), méně často se pak používají implantáty plněné fyziologickým roztokem (5 %). Oproti roku 2015 se jednalo o zhruba 7 % nárůst zvětšovacích operací prsů a tento vzrůstající trend stále trvá.

Nejvíce těchto operací bylo provedeno v USA (21 %), na druhém místě je Brazílie (13 %). V České republice bylo z estetických či rekonstrukčních důvodů za loňský rok zavedeno okolo 13–14 tisíc prsních implantátů, což odpovídá (včetně rekonstrukčních zákroků) zhruba 7–7,5 tisíce operací.

Dále bylo celosvětově provedeno cca 155 tisíc operací s odstraněním prsních implantátů, což je však méně než desetina proti operacím zvětšovacím. I zde byl zaznamenán mírný (1%) nárůst oproti roku 2015. Dá se však očekávat, že těchto operací bude v budoucnu nadále přibývat.

Český či celosvětový registr pacientek s prsními implantáty neexistuje. Nejpřesnější údaje by patrně mohly poskytnout firmy zabývající se dovozem a distribucí prsních implantátů, ty však vzhledem ke konkurenčnímu prostředí nezveřejňují téměř žádné informace.

U mužů se tato operace provádí rovněž, pro mužněji vypadající hrudník, ale z hlediska frekvence těchto výkonů se jedná o zcela marginální záležitost. Pomocí prsních implantátů se samozřejmě také rekonstruují prsy u žen po jejich úplném či částečném odstranění pro tumor nebo z preventivních důvodů. V tomto sdělení se však budu věnovat pouze augmentacím prsů u žen z estetické indikace za pomoci prsních implantátů.

Z pohledu chirurga stážujícího na pracovišti plastické chirurgie by se mohlo zdát, že se jedná o nepříliš složitý výkon, kdy je během cca 60–90minutového zákroku dosaženo esteticky dokonalého výsledku. Tato operace však přináší i svá skrytá úskalí a komplikace, která mohou vést k velké frustraci jak na straně pacienta, tak i operujícího lékaře. Dle světových statistik se míra spokojenosti pacientek po této operaci pohybuje mezi 85 a 90 %, avšak během 10 let od primární operace bývá podle americké studie provedeno 30–35 % reoperací. I tyto údaje vypovídají o tom, že estetická zvětšovací operace prsů pomocí prsních implantátů je pro chirurga jen zdánlivě snadným výkonem.

PŘED OPERACÍ

Každá žena musí nejdřív absolvovat konzultaci s operujícím lékařem, kde se společně domluví na optimální velikosti, tvaru a také značce implantátů. Pacientka dostane informace o způsobu provedení operace – zda bude implantát vkládán pod sval, či žlázu, z jakého řezu, zda bude nutné současně provést i modelační operaci prsů. Mnohé ženy absolvují těchto konzultací několik, na různých pracovištích a s různými lékaři, a až poté se rozhodnou, které pracoviště si pro zákrok zvolí.

Velikost implantátů si žena vybírá nejčastěji za pomoci silikonových protéz, které si vkládá do podprsenky. Možné je také využít fotografie v galeriích ukazujících stav před výkonem a po něm nebo pomoci speciálních počítačových animací. Dle statistik je 85 % pacientek po operaci s výběrem velikosti spokojeno, 10 % by volilo implantát větší, 5 % menší. Nejčastěji implantovaných objemem je v USA 350–400 ml, v Evropě pak 300–350 ml.

Tvar prsních implantátů může být buď tzv. anatomický (tvar kapky), nebo kulatý, oba typy pak mají různé profily a velké množství velikostí. Výběr se provádí podle tvaru hrudníku, výšky pacientky, tvaru prsů, očekávaného objemu a většina lékařů používá oba typy. Anatomické implantáty poskytují výhodu větší individualizace pro pacientku, mohou pomoci při ptóze prsů, asymetriích, tvarových deformitách a i u velmi astenických pacientek lze díky nim dosáhnout přirozeného výsledku operace. Jejich nevýhodou je však riziko otočení (rotace implantátu), ke kterému může dojít kdykoliv po operaci a vyskytuje se zhruba u 3–5 % všech implantovaných anatomických implantátů. Nejčastěji se projeví náhle vzniklou deformitou prsu, obvykle po probuzení ze spánku.

CHIRURGICKÝ ZÁKROK

Implantáty je možné vložit pod žlázu, eventuálně i pod fascii pektorálního svalu (což je podle autora článku prakticky totožné), případně pod pektorální sval. Vkládání implantátu pod pektorální sval, pektorální fascii, m. serratus anterior a fascii m. rectus abdominis je marginální záležitostí v případě augmentací z estetické indikace.

Tzv. augmentace pod sval spočívá v částečném uložení implantátu pod m. pectoralis major a je velmi populární v Evropě. Naproti tomu v Brazílii jsou implantáty vkládány v naprosté většině případů pod žlázu.

Výhodami implantace pod žlázu jsou menší bolestivost po zákroku, rychlejší rekonvalescence, větší jistota pěkného estetického výsledku okamžitě po operaci, přirozenost chování prsu při kontrakci pektorálního svalu či při sportu a v neposlední řadě také snadněji proveditelná reoperace v budoucnu. Nevýhodou je pak riziko viditelnosti prsního implantátu v horní části prsu a jeho větší hmatatelnosti v této oblasti.

Hlavním indikačním kritériem, zda implantovat pod sval, či pod žlázu, by měla být tloušťka kožního krytu s prsní tkání nad pektorálním svalem v oblasti nad dvorcem a to, zda pacientka má či nemá děti – u bezdětných lze totiž přepokládat, že po kojení dojde k involuci v této oblasti.

Implantáty jsou vkládány ze tří přístupů, ostatní již nejsou standardní.

1. Řez pod prsem – submamární přístup: Výhodou tohoto 5–6 cm dlouhého řezu je jeho jednoduchost, možnost eventuální reoperace a také nejlepší asepse. Nevýhodou je pak napětí působící na ránu při vkládání implantátů větších objemů a viditelnost jizev, hlavně vleže.
2. Řez kolem dvorce – periareolární přístup: Nespornou výhodou je, že při dostatečně velkém obvodu dvorce i při použití implantátů větších objemů napětí působící na ránu nevede k dehiscenci, která při submamárním přístupu může být fatální. Nevýhodou tohoto řezu je vyšší riziko infekce, neboť se přístupem přes žlázu mohou otevřít eventuální cysty prsu s infekčním obsahem a kontaminovat operační pole.
3. Řez z axily – axilární přístup: Výhodou je uložení jizvy v podpaží, ale případná reoperace včetně výměny se pak provádí velmi obtížně. Také exaktní uložení implantátů je obtížnější než u obou předcházejících přístupů. Pokud je nutné provést v rámci augmentace také modelační operaci, většina plastických chirurgů provádí oba zákroky v jedné době, někteří si je však raději rozdělují do dvou samostatných. V jedné době je tento výkon zatížen větší mírou komplikací a případné riziko reoperace se pohybuje mezi 15 a 25 %. Autor preferuje modelační operaci současně s augmentací v jedné době.

Před operací pacientka absolvuje standardní předoperační vyšetření. Při předoperační přípravě by mělo být postupováno jako před ortopedickou operací – pacientka by neměla trpět žádnou viditelnou ani skrytou infekcí. Vhodné je rovněž mamografické či ultrazvukové vyšetření prsů, u žen nad 35 let by mělo být samozřejmostí.

Operace se provádí v celkové anestezii. Augmentace pod žlázu je proveditelná i v lokální anestezii nebo v kombinaci s podáním sedativ, ale v Evropě se takto provádí vzácně.

Při operaci je pak nutné dodržovat maximální míru sterility a zabránit jakékoliv kontaminaci prsního implantátu. Operovat je třeba jemně, podle zásad fyziologického operování, s pečlivým stavěním krvácení. Nedoporučuje se operování tupou preparací.

Pooperační péče je podobná jako u jiných chirurgických zákroků. Po operaci pacientka zůstává na pracovišti, kde byl výkon proveden, zpravidla 24 hodin. Většina pracovišť podává antibiotika 1–7 dní po operaci. Po zákroku pacientka nosí 4–6 týdnů elastickou podprsenku. Za 2 týdny se odstraňují intradermální stehy. Veškeré aktivity může pacientka provádět za 6 týdnů po operaci.

KOMPLIKACE

Komplikace má tento zákrok stejné jako jakýkoliv jiný chirurgický zákrok v celkové anestezii. Mezi komplikace specifické pro augmentaci prsů patří především již zmiňované otočení anatomického implantátu, kapsulární kontraktura, hmatatelnost či viditelnost prsních implantátů nebo jejich malpozice.

Nejvážnější, avšak současně raritní a novou komplikací je ALCL (anaplastický velkobuněčný lymfom). Celosvětově k 30. 9. 2017 bylo evidováno 414 případů (včetně rekonstrukcí prsů prsními implantáty), se smrtí 16 pacientek; v Česku byl zatím zaznamenán 1 případ tohoto onemocnění. Je dáváno do souvislosti s prsními implantáty s větší texturací povrchu a infekcí, jež následně vznikne v kapsule kolem implantátu. Incidence se v současné době pohybuje mezi 1 : 10 000 a 1 : 30 000 augmentovaných pacientek. Zatím však ještě nebyl zaznamenán případ ALCL po implantaci hladkých silikonových implantátů, při jejich použití ovšem oproti texturovaným výrazně stoupá riziko vzniku kapsulární kontraktury. ALCL se obvykle projevuje jako pozdní serom, jenž vznikne 3 a více let po augmentaci (nejčastěji po 8–9 letech). Diagnostika spočívá ve vyšetření punktovaného obsahu na CD30. Následuje léčba, jež obnáší odstranění prsních implantátů a celé kapsuly kolem implantátu s lymfomem. Tento zákrok je zcela dostačující, a pokud je proveden včas, vede k úplnému vyléčení.

Naopak velmi častou komplikací augmentace prsů je již zmiňovaná kapsulární kontraktura, která se vyskytuje u 3–5 % pacientek. Jedná se o postupně vznikající kapsulaci, kdy dochází k tvrdnutí prsů, což může vést až k jejich deformitě. Tento proces je také dáván do souvislosti s kontaminací prsních implantátů infekcí.

Druhou nejčastější indikací k reoperaci je malpozice implantátů – může se jednat o příliš vysoké uložení implantátů, double-bubble nebo bottoming-out deformitu.

Na třetím místě v četnosti řešených komplikací u augmentací prsů je ruptura implantátu. Zde je samozřejmě nutná výměna, ale nejedná se o akutní stav, který by musel být okamžitě po zjištění řešen neodkladnou operací. Zjištění ruptury je často pouze náhodný nález při pravidelném ultrazvukovém vyšetření prsů po augmentaci, které na našem pracovišti doporučujeme jednou za 2 roky.

MÝTY A SKUTEČNOST

1. Po operaci není možno kojit nebo je větší riziko, že kojení nebude možné.

Skutečnost: Americká studie neprokázala žádný signifikantní rozdíl mezi schopnosti kojení pacientek s implantáty a populace bez implantátů.

2. Chci ty implantáty, které se nemusejí měnit, ty celoživotní.

Skutečnost: Pacientka musí být během konzultace upozorněna na to, že s velkou pravděpodobností nastane doba, kdy bude nutná výměna implantátů. Tato doba však není v současné době přesně určená ani doporučená. Některé firmy poskytují z marketingových důvodů celoživotní záruku na rupturu či eventuální kapsulární kontrakturu a toto je pak často mylně chápáno jako informace, že existují implantáty, které se již nemusí nikdy měnit.

3. Prsní implantáty zvyšují riziko rakoviny nebo zhoršují její detekci.

Skutečnost: Žádná studie neprokázala, že by se pacientky s prsními implantáty dožívaly nižšího věku, měly větší riziko karcinomu prsu nebo že by jim byl tumor zjištěn později z důvodů horší přehlednosti prsu při ultrazvukovém či mamografickém vyšetření.

4. Může se projevit alergie na implantát.

Skutečnost: Alibistické tvrzení, které je pacientce podsouváno se snahou o zmírnění dopadu problémů, které nastanou v souvislosti s infekčními komplikacemi. Také kapsulární kontraktura je způsobená endogenní infekcí či mikrobiální kontaminací prsního implantátu.

5. Mohou nastat problémy při potápění a létání.

Skutečnost: V tomto ohledu neexistují žádná omezení.

6. Prsa budou vypadat hrozně, až se implantáty vyndají.

Skutečnost: Pokud si pacientka nechá implantovat obvyklý objem (tedy mezi 250 a 350 ml), eventuální odstranění implantátů je velmi jednoduchou a krátkou operací, kdy předpokládaný výsledný stav nemusí být o mnoho horší než stav výchozí, navíc je vždy v záloze modelační operace.

ZÁVĚR

Cílem augmentace prsů je spokojená pacientka a optimální estetický výsledek. Tohoto cíle lze dosáhnout pouze za předpokladu důkladné předoperační rozvahy, pečlivého výběru prsních implantátů společně s pacientkou, technicky a asepticky bezchybně provedeného operačního zákroku a v neposlední řadě také správné pooperační péče.

Čestné prohlášení

Autor článku prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace tohoto článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou či firmou distribuující prsní implantáty.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Vladimír Mařík

Oddělení plastické chirurgie

Nemocnice České Budějovice, a. s.

B. Němcové 54, 37 001  České Budějovice

Tel.: 387 878 841

e-mail: marik.vl@quick.cz