Surveillance chronických neinfekčních nemocí

Súhrn

Surveillance, česky nepřesně sledování, dohled či bdělost, je komplexní systém epidemiologické práce, jejíž náplní musí být nepřetržitý sběr, analýza a distribuce údajů o všech charakteristikách dané nemoci. Surveillance ve spojitosti s neinfekčními nemocemi není u odborné veřejnosti tak známá jako v souvislosti s infekcemi, u nichž prokázala jednoznačnou úspěšnost.

Princip epidemiologické surveillance je možné aplikovat u chronických neinfekčních nemocí, ale je nutné si uvědomovat i některá úskalí a odlišnosti této kategorie onemocnění od onemocnění infekčních. Mají totiž multifaktoriální etiologii, na jejich vzniku se podílí více rizikových faktorů souvisejících hlavně se životním stylem, mají dlouhou preklinickou periodu bez zjevných obtíží, údaje o jejich výskytu v populacích se mohou lišit podle použité definice a diagnostických kritérií.

Epidemiologická surveillance jako nepřetržitý proces pomáhá porozumět rozsahu rizika onemocnění v populaci, přispívá k zajištění včasné a efektivní péče a ke kontrole nad výskytem. Práce poukazuje na specifické aspekty surveillance u chronických neinfekčních nemocí.

Klíčová slova:

surveillance – neinfekční nemoci – infekční nemoci

ÚVOD

Surveillance, česky nepřesně sledování, dohled či bdělost, je komplexní systém epidemiologické práce, jejíž náplní musí být nepřetržitý sběr, analýza a distribuce údajů o všech charakteristikách dané nemoci. Tradičně se v epidemiologii pod termínem surveillance rozumí soustavné získávání všech dostupných informací o procesu šíření nákazy a sledování všech podmínek a faktorů, které tento proces ovlivňují, s cílem stanovit účinná opatření k potlačování nebo eliminaci dané nákazy (1).

Tento termín se tedy dříve pojil výhradně s infekčními nemocemi. Vzhledem ke změnám epidemiologické situace ve druhé polovině 20. století, kdy v populacích vyspělého světa začaly ve výskytu jednoznačně dominovat chronické neinfekční nemoci, se začínAJÍ jak epidemiologie jako obor, tak i její nástroje a strategie logicky orientovat ROVNĚŽ na tato onemocnění (2).

Rychlý nárůst prevalence chronických neinfekčních nemocí, označovaných také jako civilizační, si nejen ve vyspělém světě vyžádal hledání účinných metod. Surveillance jako důležitá epidemiologická metoda práce byla úspěšně využita v boji se závažnými infekčními nemocemi, kde vedla například k eradikaci pravých neštovic a eliminaci řady nákaz (poliomyelitidy, záškrtu, tetanu a dalších). Tato skutečnost přinesla důkazy, že surveillance jako komplexní strategie je nejen velmi užitečná, ale i účinná, a proto se její principy začaly využívat a uplatňovat také v boji s chronickými neinfekčními nemocemi.

Surveillance do problematiky chronických neinfekčních nemocí jednoznačné zakotvila generální ředitelka Světové zdravotnické organizace (WHO) dr. Margaret Chanová v dokumentu „Globální strategie prevence a kontroly neinfekčních nemocí v roce 2000“. Definovala tři základní součásti boje s chronickými neinfekčními nemocemi: První z nich tvoří právě surveillance jako základní složka nezbytná pro kvantifikaci a sledování neinfekčních nemocí a jejich determinant. Dalšími jsou podpora zdraví a prevence po celou dobu života (3).

Práce poukazuje na některé aspekty, na něž naráží epidemiologická surveillance u chronických neinfekčních nemocí. Sdílení účinných přístupů kontroly nad výskytem nemocí je žádoucí, jednoznačné oddělení infekcí od chronických neinfekčních nemocí je někdy zavádějící. Ve skutečnosti onemocnění s infekční etiologií také může vést k chronické nemoci a rovněž v etiologii některých chronických nemocí se může uplatňovat infekční agens (4). Proto by epidemiologické přístupy k řešení měly být kombinovány. Zatím nejlépe jsou propracovány programy surveillance pro infekční nemoci, u kterých se dlouhou dobu očkuje (1).

SYSTÉM SURVEILLANCE U NEINFEKČNÍCH NEMOCÍ

Chronické neinfekční nemoci jsou nadále hlavní příčinou úmrtí na celém světě. Nejčastější jsou kardiovaskulární choroby, obezita, nádory, diabetes mellitus a chronická respirační onemocnění. Podílejí se na 82 % úmrtí ze všech neinfekčních příčin. Globálně neinfekční nemoci hromadného výskytu představují 68 % všech úmrtí, což je 38 milionů případů ročně (5). Rozsah a dopad epidemie chronických neinfekčních nemocí je tedy celosvětový a obrovský. Zátěž této skupiny onemocnění má důsledky nejen zdravotní, ale i ekonomické a sociální. Představují globální zdravotní problém, který vyžaduje účinná řešení (6).

Jedním z klíčů k řešení je vedle prevence právě surveillance chronických neinfekčních nemocí. Mezi prvky surveillance u neinfekčních nemocí patří:

• získávání a shromažďování konzistentních dat o výskytu a zmapování epidemických výskytů neinfekčních nemocí ve státech/regionech;
• analýza rizikových faktorů, hledání možnosti snížení míry expozice těmto faktorům u populací;
• predikce rizika onemocnění spolu s efektivní intervencí.

Hlavním cílem surveillance u chronických neinfekčních nemocí je – stejně jako u infekčních – po vyhodnocení všech dostupných informací odvodit a zavést taková opatření, která by vedla k pozitivnímu ovlivnění situace v populaci (snížení nemocnosti a úmrtnosti) (7).

SPECIFICKÉ ASPEKTY SURVEILLANCE CHRONICKÝCH NEINFEKČNÍCH NEMOCÍ

Princip epidemiologické surveillance je možné aplikovat u chronických neinfekčních nemocí, ale je nutné si uvědomovat některá úskalí a odlišnosti této kategorie onemocnění od infekcí. Především má naprostá většina tzv. civilizačních nemocí multifaktoriální etiologii. Nejčastěji se uplatňují rizikové faktory související se životním stylem: kouření, konzumace alkoholu, nezdravá výživa, pohybová neaktivita. V tomto případě neplatí přímá kauzalita od infekčního agens k nemoci. Do boje s neinfekční nemocí vstupuje více „hráčů“ včetně genetické determinace. Všechna opatření proto musejí být namířena nejen proti jednomu vyvolávajícímu činiteli (infekčnímu agens, jako je tomu u infekcí), ale proti více determinantám. Monitorování rizikových faktorů životního stylu naráží na neochotu ke sdělení, tendenci k bagatelizaci údajů nebo obtížnou objektivizaci, proto může mít menší validitu.

Diagnostika neinfekčních nemocí se často opírá o kritéria, která mají u některých jednotek určitou šíři (rozmezí, např. glykémie), a tedy i možnou rozdílnou míru své závažnosti, což je nejvíce markantní v situaci, kdy se samotná diagnóza skládá z více rozmezí, typicky např. u metabolického syndromu. Tato diagnostická kritéria rovněž procházejí vývojem, dochází k jejich modifikaci a „zpřísňování“ (např. v případě hypercholesterolemie). Užitou definicí je poté ovlivněno i stanovení incidence a prevalence, proto data o výskytu mohou mít spíše charakter odhadů, například u metabolického syndromu nebo arteriální hypertenze. Navíc některé z chronických neinfekčních nemocí jsou lékaři bagatelizovány, nebo dokonce ani za nemoci nejsou považovány, pokud nevyvolávají klinické obtíže, což je typické např. pro obezitu nebo dyslipidemii. Stále je hledána a propracovávána metodologie sledování rizikových faktorů chronických nemocí v populacích (8).

Nejrozsáhlejším nepřetržitě fungujícím systémem zdravotního průzkumu na světě sloužícím k surveillance chronických neinfekčních nemocí je Behavioral Risk Factor Surveillance System v USA založený na systematicky prováděných telefonických rozhovorech. Pro svoji účinnost se stal předlohou obdobných systémů i v jiných zemích světa.

S rozvojem moderních technologií se v některých zemích uplatňují systémy standardizovaných elektronických zdravotních záznamů prováděných ve zdravotnických zařízeních. Nespornou výhodou těchto systémů je snazší zpracování, sdílení a srovnávání získaných dat a dále možnost práce s kvantem přesných, např. laboratorních údajů. Nevýhodou je ovšem fakt, že takové systémy zahrnují pouze jedince navštěvující zdravotnická zařízení. Avšak kombinace elektronických zdravotních záznamů a již zmíněného systému telefonických rozhovorů, jako je tomu např. v USA, se zdá být zdrojem robustních a relativně přesných databází (9, 10).

Infekční nemoci podléhají povinnému hlášení na základě závazných právních předpisů, proto data o jejich výskytu poměrně věrohodně odrážejí epidemiologickou situaci. Hodnocení výskytu pouze některých chronických nemocí dnes umožňují národní zdravotní registry, kde jsou evidovány případy onemocnění až při jejich klinické manifestaci. Řada těchto onemocnění má ovšem velmi dlouhou preklinickou periodu a diagnóza může být stanovena jako náhodný nález bez zjevných obtíží, proto tyto případy registrům unikají.

Součástí epidemiologického přístupu u chronických neinfekčních nemocí je snaha včas predikovat rozvoj onemocnění a včasným zásahem – nefarmakologickým opatřením či farmakologickou léčbou - zabránit rozvoji nemocí, které mohou při své manifestaci zhoršit kvalitu života nebo život významně zkrátit. Termíny jako prehypertenze, prediabetes, preklinická ateroskleróza mají zdůraznit, že rozvoj některých onemocnění je dlouhodobým procesem a zároveň je možné intervencí v řadě případů vrátit stav zpět k fyziologickým hodnotám.

Epidemiologický přístup k neinfekčním nemocem hromadného výskytu je mimo jiné postaven na znalosti o distribuci rizikových faktorů onemocnění v celé populaci. Epidemiolog pohlíží na celou populaci ve snaze kvantifikovat prevalenci daného onemocnění a analyzovat distribuci rizikových faktorů, jež jsou v kauzální asociaci se vznikem nemoci. Přístup epidemiologa je tedy populační, a především kvantitativní, se snahou hledat účinné nástroje pro prevenci onemocnění. Z toho vyplývá, že aplikujeme-li v populaci intervenční opatření zaměřená na ovlivnění některého kauzálního rizikového faktoru, očekáváme pokles prevalence daného onemocnění. Například klesne-li v dané populaci užíváním hypolipidemik koncentrace celkového cholesterolu o 1 %, sníží se výskyt koronárních příhod o 20 % (11). Tento epidemiologický přístup ale poněkud selhává právě u neinfekčních nemocí multifaktoriální etiologie, u nichž je základem jejich prevence zdravý životní styl.

Implementace zásad zdravého životního stylu (nekouření, pravidelná pohybová aktivita a vyvážená strava) má největší efekt v prevenci kardiovaskulárních nemocí, obezity, diabetu mellitu 2. typu i nejčastějších nádorových onemocnění. Velkým problémem je v České republice dodržování zásad zdravého životního stylu v běžném způsobu života, což souvisí se zdravotní gramotností. Nepříznivá situace panuje nejen ve schopnosti vyhodnotit informace, ale i chovat se v intencích jejich vyhodnocení (12).

V této souvislosti nabývá na významu spíše přístup klinického lékaře ke každému jedinci individuálně – tzv. personalizovaný přístup. Evropskou asociací pro prediktivní, preventivní a personalizovanou medicínu (EPMA) je předkládána filozofie v péči o zdraví založená na dobře časované predikci a tím i prevenci onemocnění (13). Integruje populační přístup, který je nutný k získávání informací o výskytu, s efektivním postupem primární nebo sekundární prevence přizpůsobené konkrétnímu pacientovi. Zároveň zavádí strategii permanentního dozoru nad vysoce rizikovými jedinci, u kterých je riziko onemocnění predikováno.

Populační přístup pracuje s průměrnou hodnotou za předpokladu, že známý kauzální rizikový faktor se vyskytuje u největší části populace, a proto rozhoduje o počtu případů nemoci, na jejímž výskytu se podílí. Sníží-li se průměrná hodnota rizikového faktoru i o relativně malou veličinu, v celé populaci klesne incidence a následně prevalence nemoci, s níž je daný rizikový faktor v kauzální asociaci. Například pokud snížením energetické hodnoty stravy a zvýšením pohybové aktivity dojde k poklesu průměrné hmotnosti populace o 2,5 kg, sníží se výskyt obezity. Obecný populační přístup rozlišuje tzv. absolutní riziko, tj. pravděpodobnost v procentech, že jedinec na základě přítomných rizikových faktorů bude v následujícím období ohrožen nemocí (12). Absolutní riziko odráží stav rizika nemoci u dané populace, například globální kardiovaskulární riziko populace.

Tyto hodnoty ale nejsou dostatečně alarmující a názorné pro jedince, jenž nemá žádné klinické příznaky nemoci a kterého je nutné motivovat ke změně životního stylu. V této situaci, kdy je primární prevence nemocí hromadného výskytu v současnosti významně závislá na implementaci zásad zdravého životního stylu, je akcentován právě individuální přístup. Kliničtí lékaři tak mají silný potenciál působit na svoje pacienty, trpělivě vysvětlovat, motivovat a zdůrazňovat, proč je prevence důležitá a nutná. Přesné určení například kardiovaskulárního rizika v primární prevenci za využití tabulek SCORE pro predikci rizika kardiovaskulárních onemocnění u konkrétního jedince se jeví jako účinnější než předkládání populačních principů (14).

STEPWISE APPROACH TO SURVEILLANCE (STEPS)

Světová zdravotnická organizace (WHO) na cestě k řešení celosvětové zátěže chronickými neinfekčními nemocemi přináší systém STEPS (STEPwise approach to Surveillance), což představuje komplexní proces sběru informací o hlavních rizikových faktorech na základě standardizovaného dotazníku, dále základního fyzikálního měření a biochemické analýzy krve, eventuálně moči a slin.

Rámec STEPS je založen na koncepci epidemiologické surveillance s tím, že systémy v jednotlivých zemích vyžadují standardizovaný sběr dat a dostatečnou flexibilitu, aniž by byla ohrožena srovnatelnost získaných údajů (15). Základem sledování jsou opakované průzkumy domácností k získání národného reprezentativního vzorku dospělých ve věku 18–69 let. Monitorování musí být pravidelné a nepřetržité – jen takovým způsobem lze získat validní informace pro úspěšný boj s chronickými nemocemi.

ZÁVĚR

Surveillance ve spojitosti s neinfekčními nemocemi není u odborné veřejnosti tak známá jako u infekcí. Epidemiologický dohled nad chronickými neinfekčními nemocemi by měl patřit mezi klíčové aktivity zdravotnických systémů vzhledem k jejich výskytu. Epidemiologickou surveillance, která je úspěšná v boji s infekčními nemocemi, lze využít i u neinfekčních nemocí.

Aplikace však vyžaduje podrobnou znalost vývoje chronických nemocí, včetně preklinických stadií, jejich hlavních rizikových faktorů a také aktuálních diagnostických kritérií. Monitorování musí být pravidelné a nepřetržité, nestačí tedy jednorázové šetření.

Surveillance musí být povýšena od pouhého monitorování a sběru informací na analýzu, hodnocení a sledování tendencí vývoje (16). Nicméně největší potenciál pro odvrácení nepříznivého trendu ve výskytu tzv. civilizačních nemocí stále zůstává v ovlivnění životního stylu.

Čestné prohlášení

Prohlašuji, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsem ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů. Výše uvedený text nebyl a nebude publikován v jiném časopise.

Seznam zkratek

EPMA   Evropská asociace pro prediktivní, preventivní a personalizovanou medicínu

STEPS  STEPwise approach to Surveillance

WHO     Světová zdravotnická organizace

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Dagmar Horáková, Ph.D.

Ústav veřejného zdravotnictví LF UP v Olomouci

Hněvotínská 3, 775 15  Olomouc

Tel.: 585 632 701

e-mail: dagmar.horakova@upol.cz