#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Případ těžkého průběhu onemocnění COVID-19 u vysoce rizikového 70letého muže


A case of severe course of COVID-19 treated with experimental therapy

70-year-old high-risk patient with severe course of COVID-19 hospitalized for progressive dyspnea due to extensive bilateral pneumonia caused by SARS-CoV-2. The patient was treated with hydroxychloroquine and azithromycin from day one of hospital stay. Because of progression on the therapy, the convalescent plasma was administered on day three of hospitalization. The patient subsequently improved and was discharged home on day eleven of the hospital stay.

Risk factors of severe course of the infection, complications and potential therapies of COVID-19 are discussed.

Keywords:

SARS-CoV-2 – COVID-19 – viral pneumonia – hydroxychloroquine – azithromycin – blood plasma


Autori: Milan Zlámal 1;  Katarína Štěchovská 2;  Michal Holub 1
Pôsobisko autorov: Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN Praha 1;  Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha 2
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2020; 159: 181-184
Kategória: Case Report

Súhrn

Text prezentuje kazuistiku těžkého průběhu onemocnění COVID-19 u vysoce rizikového 70letého muže hospitalizovaného pro progresivní dušnost při rozsáhlé bilaterální pneumonii vyvolané SARS-CoV-2, pro kterou byl nemocný léčen hydroxychlorochinem v kombinaci s azithromycinem. Pro progresi stavu na této léčbě byla nemocnému třetí den hospitalizace podána rekonvalescentní plazma. Pacientův stav se následně významně zlepšil a byl 11. den hospitalizace propuštěn domů.

V textu jsou diskutovány rizikové faktory těžkého průběhu, komplikace a současné možnosti léčby COVID-19.

Klíčová slova:

COVID-19 – SARS-CoV-2 – virová pneumonie – hydroxychlorochin – azithromycin – krevní plazma

Úvod

První případy nové infekce vyvolané betakoronavirem označeným SARS-CoV-2 byly oficiálně zveřejněny 31. prosince 2019 zdravotnickými orgány města Wu-chan v čínské provincii Chu-pej. První případ mimo Čínskou lidovou republiku (ČLR) byl hlášen 10. ledna 2020 z Thajska a 30. ledna Světová zdravotnická organizace (WHO) v důsledku rozšíření SARS-CoV-2 do dalších zemí vydala mimořádné upozornění na mezinárodní šíření infekce potenciálně vyžadující koordinovanou globální reakci. V březnu byla infekce koronavirem těžkého akutního syndromu dechové tísně 2 (SARS-CoV-2), nově pojmenovaná COVID-19, rozšířena již na 5 kontinentů. Její výskyt mimo ČLR se v té době zvýšil 13násobně za 14 dnů s 3násobným počtem postižených zemí, na což WHO 11. března 2020 reagovala vyhlášením stavu pandemie (1).

V České republice byly potvrzeny první případy kovidu ještě před vyhlášením pandemie, a to 1. března, přičemž denní počet nově potvrzených onemocnění kulminoval druhý týden v dubnu. Zkušenosti z ČLR poukazovaly na riziko těžkého průběhu a vysokou smrtnost COVID-19 u polymorbidních nemocných v seniorském věku s hypertenzí, diabetem mellitem a vysokým indexem tělesné hmotnosti (BMI) (2–4). Situaci současně komplikuje fakt, že dosud není k dispozici prokazatelně účinná protivirová terapie, a proto se podávají léčiva pouze na základě prokázané účinnosti in vitro a omezených klinických zkušeností (5). Tento fakt dobře dokládá i naše kazuistika.

POPIS PŘÍPADU

70letý muž byl na konci dubna přijat na Kliniku infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN v Praze pro zhoršující se kašel, námahovou dušnost a febrilie při známé pozitivitě SARS-CoV-2 z nazofaryngeálního stěru (vyšetření na SARS-CoV-2 bylo indikované epidemiologem). V anamnéze nemocného byla léčená hypertenze, diabetes mellitus 2. typu na perorálních antidiabetikách a antikoagulační terapie xabany pro prodělanou plicní embolii po úrazu. Pacient byl 18 let exkuřák. V klinickém nálezu dominovala obezita (BMI 37,7) a při bazích plic byly patrné vlhké chrůpky.

Okamžitě po přijetí byla pro významné snížení periferní kyslíkové saturace (SpO2) na 84 % zahájena oxygenoterapie. Na rtg snímku srdce a plic nález bilaterální pneumonie (obr. 1), a proto byla se souhlasem pacienta v den přijetí zahájena off-label terapie hydroxychlorochinem, ke které byl přidán azithromycin. Při terapii byl denně monitorován interval QTc. Vstupní hodnoty prokalcitoninu (PCT) byly nízké, nebyla přítomná lymfopenie, nicméně sérové koncentrace C-reaktivního proteinu (CRP) a interleukinu 6 (IL-6) byly významně zvýšené. Další vývoj laboratorních markerů v čase je uveden v tab. 1.

Obr. 1. Rtg srdce a plic s nálezem zánětlivých infiltrátů v obou středních a dolních plicních polích
Rtg srdce a plic s nálezem zánětlivých infiltrátů v obou středních a dolních plicních polích

Tab. 1. Laboratorní hodnoty v průběhu hospitalizace
Laboratorní hodnoty v průběhu hospitalizace
Pozn.: D – den hospitalizace; CRP – C-reaktivní protein; PCT – prokalcitonin; IL-6 – interleukin 6; TnT – troponin T; np – neprovedeno.

Druhý den hospitalizace bylo provedeno vyšetření plic výpočetní tomografií s vysokým rozlišením (HRCT) s nálezem změn typických pro COVID-19 – s postižením plicního parenchymu v rozsahu 30–40 % (obr. 2). Současně byl proveden tzv. rychlotest průkazu protilátek proti SARS-CoV-2 (výrobce Innovita, ČLR), který byl hraniční ve třídě IgM a pozitivní ve třídě IgG. Rovněž byly doplněny testy na průkaz močových antigenů Streptococcus pneumoniae a Legionella pneumophila, které byly negativní.

Obr. 2. HRCT plic s obrazem odpovídajícím oboustranné virové pneumonii, bez přesvědčivých známek bakteriální superinfekce. Nález odpovídá plicnímu postižení při COVID-19 s rozsahem postižením plicního parenchymu v úrovni 30–40 %.
HRCT plic s obrazem odpovídajícím oboustranné virové pneumonii, bez přesvědčivých známek bakteriální superinfekce. Nález odpovídá plicnímu postižení při COVID-19 s rozsahem postižením plicního parenchymu v úrovni 30–40 %.

Přes terapii hydroxychlorochinem a azithromycinem bylo nutné zvyšování intenzity oxygenoterapie, současně klesl počet lymfocytů a perzistovalo zvýšení CRP a IL-6. Z tohoto důvodu bylo třetí den hospitalizace přistoupeno k podání 2 jednotek rekonvalescentní plazmy (17). Rekonvalescentní plazma je získávána plazmaferézou od vyléčených dárců. Dárcem je osoba, která toto onemocnění prodělala a má v krvi v dostatečné množství pozitivní anti-SARS-CoV-2 IgG protilátky. Dárcovská osoba musí zároveň splnit všeobecně platná kritéria k dárcovství krevních derivátů (18). Terapie hydroxychlorochinem a azithromycinem trvala celkem 5 dnů. Oxygenoterapie byla od pátého dne pobytu postupně snižována a následně byla sedmý den hospitalizace ukončena.

Při komplexní terapii došlo k postupnému zlepšení klinického stavu pacienta. Pro sklon k hypotenzi byla upravena antihypertenzní terapie a 11. den pobytu byl pacient propuštěn do domácího ošetřování. Kontrolní nazofaryngeální výtěr z téhož dne byl pozitivní na SARS-CoV-2. Při telefonické kontrole klinického stavu dne 8. května 2020 byl pacient v domácím prostředí subjektivně stabilizovaný, bez větších obtíží.

DISKUSE A ZÁVĚR

Kazuistika popisuje případ pacienta s těžkou bilaterální pneumonií způsobenou novým betakoronavirem SARS-CoV-2. Onemocnění COVID-19, které tento virus vyvolává, může komplikovat syndrom akutní dechové tísně dospělých (ARDS), který má pravděpodobně dvě formy označované jako non-ARDS typ 1 a ARDS typ 2 (6).

Rozvoj kritických forem kovidu velmi závisí na rizikových faktorech, jichž se v prezentovaném případu vyskytlo hned několik najednou: vyšší věk, obezita, hypertenze, diabetes mellitus a přítomnost rozsáhlé virové pneumonie s radiologickým obrazem non-ARDS typ 1. Naopak prognosticky příznivým znamením byla vstupně nepřítomná lymfopenie, jejíž intenzita (podobně jako koncentrace CRP a D-dimerů) korelují s tíží průběhu kovidu (7).

Z dalších laboratorních hodnot byla patrná elevace IL-6 a středně zvýšené koncentrace CRP a D-dimerů, což jsou parametry zvýšené zánětové stimulace. Vysoká sérová hladina IL-6 je u COVID-19 indikátorem nadměrné aktivace makrofágů s možností rozvoje cytokinové bouře, zatímco zvýšené D-dimery ukazují na riziko tromboembolické nemoci a progrese virové pneumonie do ARDS (8, 9). Přestože léčba hydroxychlorochinem má známý protizánětlivý efekt, třetí den terapie u pacienta přetrvávaly zvýšené hodnoty IL-6 a CRP (10). Z tohoto důvodu bylo indikované podání rekonvalescentní plazmy.

Pacientovi byla od počátku hospitalizace nasazena kombinovaná léčba hydroxychlorochinem s azithromycinem, a to za monitorování EKG a sledování klinickými farmaceuty. Léčebná kombinace vychází z doporučeného postupu Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP pro terapii COVID-19 (11). Výběr antimalarika hydroxychlorochinu byl podpořen z in vitro prokázané účinnosti tohoto preparátu na SARS-CoV-2 a rovněž publikovaných klinických zkušeností s léčbou nemocných s kovidem (12, 13). Nicméně recentně zveřejněné výsledky observační retrospektivní studie z New Yorku klinickou účinnost hydroxychlorochinu nepotvrzují (14).

Další terapeutickou možností u COVID-19 je tak léčba protivirovým preparátem remdesivirem, který byl v květnu 2020 americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) uvolněn jako léčivo pro mimořádnou potřebu (15). Toto povolení (nejde o registraci) vychází z předběžných výsledků placebem kontrolované studie fáze III, jež proběhla v USA a dalších 21 zemích Evropy a Asie na 1063 nemocných s těžkým průběhem kovidu. Výsledky studie totiž prokázaly statisticky významné zkrácení trvání příznaků kovidu a naznačily lepší přežití pacientů léčených remdesivirem oproti nemocným, kteří dostávali placebo. Je nutné zdůraznit, že remdesivir je v České republice obtížně dostupný a zatím byl podán pouze jednotlivým pacientům na umělé plicní ventilaci nebo extrakorporálním oběhu, což byly důvody, proč jej nedostal náš pacient.

Hlavními důvody, proč jsme při zřejmé neúčinnosti hydroxychlorochinu přistoupili k podání rekonvalescentní plazmy, byla dostupnost a rovněž relativní bezpečnost této léčby. Ačkoliv jde o poměrně starou léčebnou metodu, která byla s úspěchem použita u dalších virových infekcí, jako je pandemická chřipka H1N1, onemocnění SARS vyvolané koronavirem SARS-CoV-1 nebo koronavirový blízkovýchodní respirační syndrom (MERS), zkušenosti u COVID-19 jsou velmi omezené. V době našeho případu byly publikovány pouze dvě malé studie z ČLR, přičemž větší z nich zařadila pouze 10 pacientů (16). Nicméně omezené léčebné možnosti COVID-19 vedly k zařazení rekonvalescentní plazmy mezi doporučené léčebné metody, což je i příklad společného doporučeného postupu několika našich odborných společností (17).

U našeho pacienta došlo již druhý den po podání rekonvalescentní plazmy ke snížení zánětových mediátorů a vzestupu počtu cirkulujících lymfocytů následované postupným zlepšením klinického stavu. Ačkoliv jde o pozitivní zkušenost, která je v souladu s publikovanými pracemi, na celkové hodnocení účinnosti rekonvalescentní plazmy bude nutné počkat. V současné době probíhá ve světě řada studií, jejichž výsledky rozhodnou, zda bude rekonvalescentní plazma patřit mezi prokazatelně účinné prostředky v léčbě kovidu, nebo zda její účinek nebude přesvědčivý, jako se tomu stalo v případě hydroxychlorochinu.

Kazuistika pacienta tak poukazuje na jeden zásadní problém – neexistenci prokazatelně účinných terapeutických metod a velmi obtížnou dostupnost experimentálních léčiv pro COVID-19. V případě naplnění scénáře druhé vlny infekce SARS-CoV-2 je toto velkým mementem. Jednou z možností jak se připravit na další vlnu epidemie COVID-19 je vytvoření zásoby zmražené rekonvalescentní plazmy. Velmi důležité bude také nastavení podstatně lepších mechanismů distribuce remdesiviru.

Poznámka

Kazuistika byla sestavena a předána k publikaci v květnu 2020, případ i citované reference tedy odrážejí stav poznání k tomuto datu.

Poděkování

Práce byla podpořena projektem institucionální podpory MO1012.

Prohlášení o střetu zájmů

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou ani diagnostickou firmou.

Seznam použitých zkratek

  • ARDS syndrom akutní dechové tísně
  • BMI body mass index
  • CRP C-reaktivní protein
  • FDA Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (USA)
  • HRCT výpočetní tomografie s vysokým rozlišením
  • IL-6 interleukin 6
  • MERS Middle East respiratory syndrome
  • PCT prokalcitonin,
  • SARS-CoV-2 severe acute respiratory syndrome coronavirus 2
  • SpO2 periferní kyslíková saturace
  • QTc korigovaný interval QT
  • WHO Světová zdravotnická organizace

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Milan Zlámal

Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6

Tel.: 973 208 577

e-mail: milan.zlamal@uvn.cz


Zdroje
  1. Cuccinota D, Vanelli M. WHO declares COVID-19 pandemic. Acta Biomed 2020; 91: 157–160.

  2. Li B, Yang J, Zhao F et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol 2020; 109: 531–538.

  3. Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: 1054–1062.

  4. Chen T, Wu D, Chen H et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ 2020; 368: m1091.

  5. Kupferschmidt K, Cohen J. Race to find COVID-19 treatments accelerates. Science 2020; 367: 14121413.

  6. Gattinoni L, Chiumello D, Rossi S. COVID-19 pneumonia: ARDS or not? Crit Care 2020; 24: 154.

  7. Guan W, Ni Z, Liang W et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382: 1708–1720.

  8. McGonagle D, Sharif K, O’Regan A et al. The role of cytokines including interleukin-6 in COVID-19 induced pneumonia and macrophage activation syndrome-like disease. Autoimmun Rev 2020; 102537.

  9. Ranucci M, Ballotta A, Di Dedda U et al. The procoagulant pattern of patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome. J Thromb Haemost 2020; 18: 1747–1751.

  10. Blackburn WD Jr, Prupas HM, Silverfield JC et al. Tenidap in rheumatoid arthritis. A 24-week double-blind comparison with hydroxychloroquine-plus-piroxicam, and piroxicam alone. Arthritis Rheum 1995; 38: 1447–1456.

  11. Kümpel P, Holub M, Roháčová H, Plíšek S. Doporučený postup SIL ČLS JEP léčby pacientů s prokázanou infekcí COVID-19. Společnost infekčního lékařství ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.infekce.cz/Covid2019/DP-SIL-covid120520p.pdf

  12. Liu J, Cao R, Xu M et al. Hydroxychloroquine, a less toxic chloroquine, is effective in inhibiting SARS-CoV-2 infection in vitro. Cell Discov 2020; 6: 16.

  13. Gautret P, Lagier JC, Parola P et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents 2020; 56: 105949.

  14. Rosenberg ES, Dufort EM, Udo T et al. Association of treatment with hydroxychloroquine or azithromycin with in-hospital mortality in patients with COVID-19 in New York state. JAMA 2020; 323: 2493–2502.

  15. Gilead Sciences statement on expanding global supply of investigational antiviral remdesivir. Dostupné na: www.gilead.com/news-and-press/company-statements/gilead-sciences-statement-on-remdesivir-global-supply

  16. Duan K, Liu B, Li C et al. Effectiveness of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients. Proc Natl Acad Sci U S A 2020; 117: 9490–9496.

  17. Doporučený postup pro použití rekonvalescentní plazmy v léčbě dospělých pacientů s COVID-19. ČSARIM ČLS JEP, STL ČLS JEP, SIL ČLS JEP, Klinická skupina COVID MZ, 30. 4. 2019. Dostupné na: www.infekce.cz/Covid2019/DPtrf-covid050520.pdf

  18. Posuzování způsobilosti k dárcovství krve a krevních složek. Společnost pro transfuzní lékařství ČLS JEP, 2019. Dostupné na: www.transfuznispolecnost.cz/doporucene-postupy/posuzovani-zpusobilosti-k-darcovstvi-krve-a-krevnich-slozek-239

Štítky
Addictology Allergology and clinical immunology Angiology Audiology Clinical biochemistry Dermatology & STDs Paediatric gastroenterology Paediatric surgery Paediatric cardiology Paediatric neurology Paediatric ENT Paediatric psychiatry Paediatric rheumatology Diabetology Pharmacy Vascular surgery Pain management Dental Hygienist

Článok vyšiel v časopise

Journal of Czech Physicians

Najčítanejšie tento týždeň
Najčítanejšie v tomto čísle
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#