Prevence a programy prevence karcinomu plic

Súhrn

Karcinom plic představuje malignitu s nejvyšší celosvětovou mortalitou. Jeho vysoká úmrtnost je způsobena převážně diagnostickým zpožděním, které vede k detekci onemocnění v pokročilém stadiu. Klíčovou roli ve zlepšování celkového přežití pacientů proto hraje prevence. Účelem tohoto sdělení je přehledně shrnout současný stav prevence karcinomu plic v Česku a poskytnout komplexní pohled na aktuální preventivní programy.

ÚVOD

Karcinom plic je chronické onemocnění, u kterého již více než 100 let zaznamenáváme různé teorie o příčinách jeho vzniku a s nimi souvisejících možnostech prevence. Před začátkem 20. století byl karcinom plic onemocněním velice vzácným, představoval asi 1 % všech případů malignit, kterých bylo oproti dnešku výrazně méně (1). Autoři jednotlivých kazuistik publikovaných v posledních desetiletích 19. století usuzovali, že příčinou onemocnění je expozice radonu, arzenu, případně cigaretám.

Teorie, které dominovaly v první polovině 20. století, zahrnovaly několik environmentálních zdrojů. Jako hlavní příčina vzniku bronchogenní neoplazie byla označena expozice chemickým látkám, jako jsou arzen, silikon, azbest, radon a dehet. Další zkoumané vlivy prostředí se týkaly ptačí srsti, pasivního kouření a rodinné souvislosti. Žádná z navrhovaných environmentálních příčin karcinomu plic zaznamenaných v raných epidemiologických výzkumech se ale svým účinkem nevyrovná nejvýznamnějšímu viníkovi, zjištěnému v životním prostředí, kterým je kouření tabáku.

První studii, která připisovala rostoucí výskyt karcinomu plic kouření cigaret, publikoval v roce 1912 dr. Isaac Adler. Vyslovil názor, že s rostoucím počtem případů kouření cigaret roste i počet případů karcinomu plic (2). Následně vliv tabáku studovalo mnoho autorů, ale až přelomové studie Dolla a Hilla z roku 1950 ve Velké Británii a Hammonda a Horna z roku 1954 ve Spojených státech amerických přiměly epidemiologickou disciplínu oficiálně uznat kouření cigaret za hlavní příčinu karcinomu plic (3, 4). Od tohoto zjištění se následně odvíjela i snaha terapeuticky zasáhnout populaci již v preventivní rovině, jejímž vyvrcholením bylo vydání oficiální zprávy o veřejném zdraví, která odsuzovala cigaretový zlozvyk jako zdraví nebezpečný. Od této chvíle začínají v mnoha zemích programy založené primárně na omezení kouření. Spouštějí se národní programy prevence karcinomu plic.

Prevence karcinomu plic probíhá ve 4 rovinách: primární, sekundární, terciární a kvarterní.

PRIMÁRNÍ PREVENCE

Primární prevence karcinomu plic snižuje riziko, že člověk vůbec touto nemocí onemocní. Je nutné si uvědomit, že ani dodržování všech principů prevence nevede k nulové incidenci, ale relativní riziko vzniku nemoci velice výrazně snižuje. Primární prevence se zaměřuje na 2 základní pilíře:

Zdravý životní styl

Zdravý životní styl je obecný pojem, který pokrývá široké spektrum každodenních opatření a vhodných preferencí ke všeobecné redukci patologické zátěže organismu. Hlavním principem je nepřetěžovat regulační mechanismy. Jeho významné složky tvoří zdravé stravování a dostatečná pohybová aktivita. Důležité jsou nejen u nádorů zažívacího traktu, ale prostřednictvím aktivace imunitního systému i u karcinomu plic. Dostatečný spánek byl jako ochranný faktor již prokázán (5). Hlavním principem je v tomto případě pravidelná produkce melatoninu, tedy významného antioxidantu, a redukce stresové zátěže. Akutní stres je pro organismus cenný, naopak negativní vliv dlouhodobého chronického stresu na imunitní systém je jednoznačně doložen. Vliv alkoholu na karcinogenezi konkrétně plicních tumorů není sice zcela jasný, ale z onkologického hlediska se pití alkoholu nedoporučuje vůbec.

Radonový program

Jako hlavní rizikový faktor prostředí byl identifikován radon. Tento plyn je po kouření druhý nejvýznamnější faktor vzniku karcinomu plic. Tomu odpovídá i snaha eliminovat jeho stále významný vliv. Vzhledem k tomu, že Česko je jednou ze zemí nejvíce exponovaných radonu, je eliminace komplikovaná a potýká se se značnými problémy. V současnosti platí povinnost měření koncentrace radonu u novostaveb a všech budov postavených po roce 1991. Kromě toho platí Radonový program ČR, který stanovuje povinnost zajistit měření radonu na některých typech pracovišť. Tyto povinnosti stanovuje i zákon č. 263/2016 Sb. (atomový zákon) a vyhláška č. 422/2016 Sb. Měřením radonu jsou dotčena všechny podzemní pracoviště, pracoviště, na nichž je čerpáním, shromažďováním nebo jiným obdobným způsobem nakládáno s vodou z podzemního zdroje, a pracoviště umístěná v podzemním nebo prvním nadzemním podlaží budovy, která se nachází ve vyjmenované obci a kde vykonává práci fyzická osoba.

Při záchytu zvýšené hladiny radonu je provozovatel povinný provést doplňující stavební úpravy, které tuto nadlimitní expozici eliminují. Zavedení měření radonu a snižování jeho expozice mělo zásadní podíl na současném snižování incidence karcinomu plic v naší zemi. I když v zahraničí proběhly studie vyhodnocující pozitivní dopad uvedených opatření na zdraví populace, v Česku velké srovnávací studie, které by toto potvrdily, nejsou k dispozici.

Programy prevence kouření

Potvrzením tabáku jako hlavního rizikového faktoru karcinomu plic začaly celosvětově vznikat programy ochrany zdraví zaměřené přímo proti kouření. Již v 50. letech 20. století nastal ve Spojených státech amerických behaviorální zlom, který vedl k zastavení nárůstu spotřeby cigaret. V Evropě byla průkopníkem v tomto směru Velká Británie. Celkově ale Evropa měla v tomto směru za USA zpoždění téměř celou dekádu.

V současnosti již máme o efektu protikuřáckých opatření na spotřebu cigaret dostatečně věrohodná data. Jako celosvětově pozitivní příklad slouží série opatření zaváděných v posledních 60–70 letech v USA (6). Na tomto již excelentně zdokumentovaném příkladu jsou velice dobře vidět změny chování populace po některých proběhlých událostech (obr. 1).

Prudký nárůst spotřeby cigaret v americké populaci, který pozorujeme od začátku 20. století, zastavily až konec 2. světové války a mírová stabilizace společnosti. Tento trend ale nevydržel dlouho a během krátké doby se opět růst spotřeby zrychlil. V 50. letech byly publikovány výše zmíněné významné studie o vlivu kouření na vznik karcinomu plic. V této době můžeme pozorovat první výrazný pokles spotřeby cigaret, který ale opět netrval dlouho. Populace, výrazně ovlivňována tabákovými společnostmi, si na tyto informace zvykla a obecně jim nepřikládala velkou váhu. Na toto bagatelizování reagovaly nejen státní autority, ale i profesní společenství. Krátce po prohlášení hlavního chirurga o škodlivosti kouření proběhla 1. světová konference o kouření a zdraví, kde byly stanoveny cíle pro další roky. Tyto nové poznatky a dohody se rychle šířily nejen mezi zdravotníky a politiky, ale i v široké veřejnosti. Přišel tak zlom a začalo období poklesu spotřeby, které trvá dodnes. Postupně se zavedla nová a nová opatření, jako zákaz reklamy na tabákové výrobky, zlepšení práv nekuřáků, zdvojnásobení spotřební daně na tabákové výrobky, zavedení volně prodejných náhrad nikotinu atd. Posledním významným krokem byla rámcová dohoda o urovnání tabákových sporů z roku 1998, ve které USA urovnaly své žaloby proti tabákovému průmyslu výměnou za ukončení lákavých praktik při prodeji tabákových výrobků a určitou finanční kompenzaci. Tyto finanční prostředky byly v plné výši využity k preventivním programům zaměřeným na děti a mládež.

Závislost karcinomu plic na kouření se v následujících letech i prakticky ukázala jako zcela zásadní. Změny ve spotřebě cigaret se odrazily v incidenci karcinomu plic sice až za celou jednu generaci, ale efekt provedených opatření byl absolutní. Křivku spotřeby cigaret s odstupem 30 let zcela kopíruje křivka úmrtnosti na karcinom plic (7) (obr. 2). Efekt opatření je tedy zcela jasný a neoddiskutovatelně prokázaný. Podobný trend pozorujeme i v naší zemi, kdy incidence a mortalita karcinomu plic od 90. let znatelně klesá. V současnosti probíhá mnoho státních i neziskových programů na potlačení kouření. Poslední významnou změnou v Česku byl zákaz kouření na některých veřejných místech, jako jsou nemocnice, autobusové a vlakové zastávky, školy a úřady, z roku 2006, a zákaz kouření (včetně elektronických cigaret) na nástupištích, sportovištích, v restauracích, barech a zoologických zahradách z roku 2017.

SEKUNDÁRNÍ PREVENCE

Sekundární prevence karcinomu plic je soubor opatření, zaměřených na odhalení již vzniklého karcinomu, nejlépe v jeho časném, a tedy lépe léčitelném stadiu. V minulosti probíhaly již mnohé screeningové programy i mnohé výzkumné aktivity k nalezení případného screeningového markeru. Žádná z těchto aktivit neměla nijak významný efekt. V současné době v Česku probíhá další podobný (zatím pilotní) screeningový projekt.

Program časného záchytu karcinomu plic

Program časného záchytu karcinomu plic odstartoval 1. ledna 2022. Klade si za cíl zvýšit záchyt karcinomu plic v časném stadiu, což má významný vliv na celkovou prognózu onemocnění. Trvání pilotního projektu je plánováno na 5 let. Data získaná z Národního zdravotního informačního systému (NZIS) budou analyzována a na základě výsledků bude daný postup zaveden mezi běžně prováděná screeningová vyšetření (8).

Principem programu je provést diagnostické nízkodávkové CT všem pacientům splňujícím kritéria rizikovosti. Na programu se podílejí nejen pneumologická zařízení a praktičtí lékaři, ale i radiologická pracoviště a centra vysoce specializované pneumoonkochirurgické péče. Program je určen pro všechny obyvatele Česka ve věku 55–74 let, kteří jsou aktivní nebo bývalí kuřáci, přičemž vykouřili ≥ 20 a více balíčkoroků cigaret: 1 balíčkorok znamená, že člověk kouřil 1 rok 1 krabičku cigaret denně (nebo ekvivalent 1 krabičky denně).

Místem primárního kontaktu je praktický lékař, případně pneumolog. Cílem je vyhledávat rizikové osoby podle vstupních kritérií a motivovat je k účasti v programu. Praktický lékař následně odešle pacienta splňujícího kritéria pro zařazení do programu k ambulantnímu pneumologovi nebo přímo do akreditovaného radiologického pracoviště.

Péči o pacienta koordinuje po celou dobu programu pneumolog. Provádí také:

Plicní lékař vyloučí jiné závažné onemocnění, případně doplní další vhodnou diagnostiku. Na základě vyhodnocení provedených vyšetření odešle pacienta se žádankou a dotazníkem na radiologické pracoviště k CT vyšetření. Ambulantní pneumolog získá výsledek z radiologického pracoviště a koordinuje další kroky (obr. 3):

Vyšetření nízkodávkovým CT se provádí na zapojeném akreditovaném radiologickém pracovišti. Radiolog vyšetření zhodnotí a popíše nález. Výsledky vyšetření následně radiologické pracoviště předá ambulantnímu pneumologovi nebo praktickému lékaři (v případě, že pacienta na vyšetření odeslal přímo praktický lékař). Je-li výsledek CT vyšetření pozitivní, multidisciplinární tým pneumoonkochirurgického centra vyhodnotí nálezy a stanoví plán další léčby.

TERCIÁRNÍ PREVENCE

Terciární prevence znamená sledování nemocných s vyléčeným karcinomem plic s cílem včas odhalit:

Současně je cílem včas odhalit jiné nově vzniklé nádorové onemocnění, což může být sekundární nebo duplicitní malignita. K zajištění terciární prevence významně přispívala dispenzární péče podle vyhlášky MZ ČR č. 60/1997 Sb. (9). Aktuálně je v Česku povinnost doživotní dispenzarizace dána vyhláškou MZ ČR č. 39 z roku 2012, v případě karcinomu plic je v kompetenci pneumologů.

Je vhodné, aby terciární prevenci prováděl jeden daný lékař, který má s pacientem dlouhodobé zkušenosti. Odbourá se tak možná dezinterpretace nálezů či nesprávné posouzení dalších léčebných možností. Dispenzarizující lékař samozřejmě využívá více vyšetřovacích metod a může spolupracovat s dalšími odborníky, ale informace integruje v jeden závěr, za který nese odpovědnost a k němuž navrhuje nemocnému řešení. Velice nutnou podmínkou kvalitní terciární prevence je komplexní pátrání po malignitách a nesoustředění se jen na plíce a hrudní dutinu. Indikátorem kvality terciární prevence je především doba celkového přežití nemocných s nádory primárně diagnostikovanými v I.–III. klinickém stadiu.

KVARTERNÍ PREVENCE

Kvarterní prevence obecně znamená předvídání důsledků progredujícího a nevyléčitelného nádorového onemocnění, které mohou zkracovat zbytek života nebo snižovat jeho kvalitu, a jejich předcházení (10). Jedná se o soubor preventivního myšlení a preventivních postupů v somatické, psychické i sociální oblasti. Příkladnými postupy jsou prevence bolestí, kyslíková terapie, prevence podvýživy zavedením výživových sond či stomií, řešení sociálních problémů atd.

ZÁVĚR

Karcinom plic představuje malignitu s nejvyšší celosvětovou úmrtností. Vysoká míra úmrtnosti na toto onemocnění je převážně způsobena diagnostickým zpožděním, které vede k jeho detekci v pokročilém stadiu. Primární prevence a pravidelný screening jsou klíčové pro zlepšování celkového přežití pacientů a měly by být součástí nezbytných znalostí lékařů v různých specializacích.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lubomír Tulinský, Ph.D.

Chirurgická klinika LF OU a FN Ostrava

17. listopadu 1790, 708 52  Ostrava

Tel.: 597 375 157

e-mail: tulinsky@email.cz