Problematika nezahajování resuscitace z pohledu českého práva nejen ve spojitosti s paliativní péčí

Súhrn

V době vyspělé moderní medicíny je prodlužování života pacientů stále jednodušší. Věda se dostává dokonce tak daleko, že někteří autoři začínají vnímat potřebu hájit právo pacienta zemřít. Sami autoři doporučených postupů pro resuscitaci uvádí, že prodlužování nevyhnutelného procesu umírání by mělo být považováno za újmu (dystanázie).

Problematika nezahajování neodkladné resuscitace je součástí nejen klinické praxe, ale již i studia lékařů a jiných zdravotnických pracovníků. Jednotlivá kritéria, indikace a kontraindikace k tomuto úkonu jsou v rámci studia i praxe opakovaně rozebírány, málokdy však tento rozbor zachází do výraznějších podrobností. Výuka se omezuje pouze na jejich výčet, případně popis některých jasněji pochopitelných, jimiž jsou například jisté známky smrti a jejich přítomnost. Terminální stadium nevyléčitelného chronického onemocnění bývá jako kontraindikace k neodkladné resuscitaci okrajově zmíněna, možná právě i pro svůj etický a právní přesah.

Příspěvek zahrnuje rozbor zdrojů úpravy této problematiky, především se zaměřením na právní a odborné prameny a jejich vztah. Dále popisuje samotný proces rozhodování o zahájení paliativní péče, rozhodování o péči v závěru života pacienta, včetně problematiky nezahájení neodkladné resuscitace.

Klíčová slova:

resuscitace, judikatura, smrt, paliativní péče, trestněprávní jednání

ZDROJE SOUČASNÉ ÚPRAVY

Základní prameny úpravy problematiky nezahajování resuscitace jsou dvojí. Na jednu stranu jsou zde prameny práva, jejichž úprava je pro subjekty závazná, nejsou však ze své podstaty obsahově příliš podrobné. Druhým ze zdrojů úpravy jsou dokumenty odborných společností, tzv. standardy, které naopak většinou závazné nejsou, poskytují však zásadně komplexnější úpravu problematiky.

Zdravotnické právo, dokumenty odborných společností a doporučené postupy

Zdravotnické právo upravuje společenské vztahy vznikající při poskytování zdravotní péče (1, 2). Jako obor ho lze dále dělit, neboť i poskytování zdravotní péče v širším smyslu má mnoho odvětví se svými jednotlivými specifiky. Tato práce se zabývá především úpravou práva medicínského, někdy též nazývaného lékařským, protože právě ono upravuje vztah lékaře, respektive zdravotníka obecně, a pacienta. Za zbylé základní oblasti zdravotnického práva se považují: právo veřejného zdravotního pojištění, právo farmaceutické, právo (ochrany) veřejného zdraví (3).

Pro pochopení problematiky se dále jeví jako zásadní pochopení pojmu lege artis. Takový postup je totiž základní povinností zdravotnických pracovníků a lze jej též označit jako náležitou odbornou péči či správný medicínský postup. Samotný pojem postupu lege artis je však značně problematický, jeho definice je náročná a zákonodárci se jeho použití vyhýbají. Český právní řád tak v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen „zákon o zdravotních službách“), ukládá zdravotnickému pracovníku v § 49 odst. 1 písm. a) postupovat na náležité odborné úrovni, kterou v § 4 odst. 5 téhož zákona definuje jako „poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti“ (2, 4).

Jednou ze zásadních částí této definice je odkaz na pravidla vědy a uznávané medicínské postupy. Ty pro jejich proměnlivý charakter v čase nelze fixně definovat, a je tedy zapotřebí se vždy řídit současným stavem poznání. Toto poznání by však mělo být alespoň částí odborné veřejnosti uznané, a to právě například formou jeho zakotvení v doporučených odborných postupech. Takové standardy se následně stávají odborníky psanými normami stanovujícími odborně správný medicínský postup. Jako takové by měly být takzvaně evidence based i consensus based, tedy svůj názor podkládat přesvědčivými vědeckými studiemi a zároveň být odborníky akceptovány bez zásadních rozporů (2).

Tyto standardy jsou v dnešní době typicky vydávány odbornými společnostmi ve formě doporučených postupů a jsou tak ze své podstaty a charakteru vydávajícího subjektu nezávazné. Odchýlení od těchto postupů automaticky neznamená postup non lege artis, otevírá však prostor pro pochybnosti o správnosti tohoto postupu a je důvodem k jeho přezkumu a potřebě odůvodnění. Nelze také říci, že pokud se bude zdravotník doporučených postupů držet, nemůže se dopustit protiprávního jednání (2, 5).

Zdravotník nemůže být z definice náležité péče ani podstaty věci samotné nucen slepě následovat sepsaný standard, aniž by vzal v úvahu další okolnosti, jako je například individualita pacienta (5). Není také vhodné, že některá doporučení odborných společností vypadají jako závazné normy a zůstávají i mnoho let bez aktualizace, čímž ztrácejí použitelnost

Rozhodování o paliativní péči

K problematice rozhodování o paliativní péči pro pacienta s nevyléčitelným onemocněním v terminálním stavu se v českém odborném prostředí vyjadřují především následující 3 dokumenty:

Nejnovějším z nich je „Doporučení k postupu při rozhodování o ukončení intenzivní péče a přechod na paliativní s ohledem na nález Ústavního soudu“ (dále jen „zásadní stanovisko k paliativní péči“) (10). Jak jeho název napovídá, toto doporučení bylo Českou lékařskou komorou vydáno v návaznosti na nález Ústavního soudu sp. zn. I. ÚS 1594/22, který se mimo jiné právě přechodem na paliativní péči a nezahajováním neodkladné resuscitace u pacientů v terminálním stadiu chronického nevyléčitelného onemocnění zabýval (11).

Zbylé dva dokumenty se primárně věnují pacientům, kteří nejsou schopni v důsledku zdravotního stavu či léčby vyjádřit svou vůli. Jako příklad uvádějí tyto dokumenty pacienty s multiorgánovým selháním či ireverzibilním poškozením centrálního nervového systému (6, 7). Aplikace obou těchto dokumentů je však limitována jejich vydáním za platnosti neaktuální právní úpravy poskytování zdravotních služeb (2). Příkladem lze ve vztahu k institutu dříve vysloveného přání uvést odkaz na čl. 9 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně (23), a ne na § 36 zákona o zdravotních službách, který nabyl účinnosti od 1. dubna 2012 a v tomto ohledu obsahuje podstatně komplexnější úpravu (4, 7).

Jedná se o „Konsenzuální stanovisko k poskytování paliativní péče u nemocných s nezvratným orgánovým selháním“ (dále jen „stanovisko společností ČLS JEP“), které v roce 2009 společně vydaly Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP a Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP (6). Třetí dokument vydalo o rok později představenstvo České lékařské komory (ČLK) jako „Doporučení představenstva ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli“ (dále jen „doporučení představenstva ČLK“) s účinností od 4. března 2010 (7).

K této problematice se rozsáhle vyjadřuje i Evropská resuscitační rada v rámci svých guidelines z roku 2021 (dále jen „guidelines ERC“), a to především v kapitole doporučení s názvem Ethics of resuscitation and end of life decisions. Cílem tohoto dokumentu je právě poskytnutí podložených doporučení pro resuscitaci a péči na konci života dospělých i dětí (8).

PŘÁNÍ A VŮLE PACIENTA

V rámci rozhodování o přechodu na paliativní péči u pacienta, který je schopen vyjádřit svou vůli, je zapotřebí zjistit jeho stanovisko k danému rozhodnutí. Možnost neprojednat tento stav s pacientem na nezbytně nutnou dobu by nastala při využití tzv. terapeutického privilegia, v tomto případě by pak bylo nutné projednat záležitost s blízkými osobami určenými pacientem. Názor pacienta či jeho blízkých však dle zásadního stanoviska k paliativní péči není pro lékaře závazný a ten tak může rozhodnout nezávisle na něm. Provádění neodkladné resuscitace je totiž aktivním konáním, u něhož musí lékař zhodnotit jeho indikovanost z medicínského hlediska a rozhodnout, zda se jedná o postup lege artis (9, 10).

Jak upozorňuje Ústavní soud, součástí takového rozhodování jsou dvě perspektivy; pohled klinický, v jehož rámci lékař hodnotí, zda by se jednalo o postup lege artis, a pohled subjektivní, kdy právě pacient a jeho blízké osoby rozhodují o vnímaném přínosu takového postupu ve vztahu k jeho rizikům. Například možnost prodloužení života pouze o několik dnů může být pro jednoho pozitivní a pro druhého negativní volbou. Možnost pacienta participovat se na tomto rozhodnutí je tak nanejvýš vhodná a potřebná. Pokud je pacient z tohoto rozhodování vyloučen, nemůže ho jakkoliv ovlivnit svými hodnotami a vůlí. V případě, že o něm není ani informován, nemůže naplno využít svá práva na svobodnou volbu poskytovatele zdravotních služeb či na soudní ochranu. Jednostranné vydání pokynu DNR (do not resuscitate) bez informování a zapojení pacienta či jeho blízkých tedy může porušit jeho participační právo a odporovat kromě odborných standardů i právům daných osob na nedotknutelnost osoby a respektování rodinného a soukromého života (11).

Potřeba a důležitost komunikace s pacientem a vyjádření jeho přání a hodnot naplno odráží princip respektování autonomie jako jednoho ze 4 základních principů lékařské etiky. Možnost vyjádřit svou vůli by pak měla být přímo nabízena pacientům s rizikem náhlé zástavy oběhu či špatné prognóze při ní, neboť tímto způsobem lze zajistit, že péče poskytovaná pacientovi na konci jeho života bude v souladu s jeho přáním a hodnotami. Proces identifikace těchto cílů, hodnot a preferencí pacienta ohledně budoucí péče se označuje jako advance care planning a měl by být jedním z cílů komunikace zdravotníků s pacientem a rodinou. Při této komunikaci by měli lékaři o stavu pacienta a jeho prognóze hovořit srozumitelně a upřímně (8, 12).

V otázce rozhodování o pacientech, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli, se však názory dokumentů odborných společností různí. Stanovisko společností ČLS JEP projevuje nejliberálnější přístup, když stanovuje, že dostupný a relevantní názor pacienta je zapotřebí respektovat a přihlížet k němu vždy, a to včetně rozhodování o zahájení paliativní péče. (6) Jinak prakticky totožné doporučení představenstva ČLK se v této otázce uchyluje k podstatně striktnějšímu výkladu. Dle něj sice musí být pacientovo přání zahrnuto do rozhodování o zahájení paliativní péče kdykoliv je to možné, ovšem na dostupný názor pacienta je potřeba brát zřetel pouze v případě, že se nepochybně jedná o dříve vyslovené přání dle čl. 9 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně (7).

Vyslovení vůle do budoucna

Možnost se vyjádřit ke své péči i pro dobu, kdy o sobě pacient nemůže aktivně rozhodovat, je jedním ze základních nástrojů ochrany jeho autonomie. Takovýto dokument umožňuje postavit najisto pacientovy hodnoty, jeho vůli i přání ve vztahu k jednotlivým typům poskytované péče a měl by tak být lékaři vyhledáván a jeho obsah inkorporován do rozhodovacího procesu. Základem pro možnost tohoto vyjádření je vhodná a včasná komunikace s pacientem i jeho okolím, týkající se jak jeho hodnot a názorů, tak i možné péče. Pacientovi je zapotřebí vysvětlit následky rozhodnutí i možné alternativy (8).

V českém právním prostředí je právě takovýmto nástrojem tzv. dříve vyslovené přání, jehož prostřednictvím může osoba rozhodnout dopředu pro případ, že v budoucnu nebude způsobilá o léčebném postupu rozhodnout sama. Jeho negativní formou je pak pokyn odmítající další léčbu, nejčastěji tzv. DNR. Dříve vyslovené přání tak chrání pacientovu autonomii prospektivně. Právní úprava dříve vysloveného přání je zakotvena v § 36 zákona o zdravotních službách a § 98 odst. 2 občanského zákoníku (2).

Pro oblast poskytování resuscitace je pak zásadní právě tzv. DNR či jinak také DNACPR rozhodnutí (do not attempt CPR), tedy rozhodnutí o nezahajování resuscitace v případě náhlé zástavy oběhu. Takováto rozhodnutí mohou mít potenciál snížit poskytování život udržující péče a zlepšit poskytovanou péči paliativního typu i přístup zdravotníků k postupnému zhoršování zdravotního stavu pacienta. Dříve vyslovené přání ve formě DNR se pak stává jakousi samostatnou kontraindikací k zahájení neodkladné resuscitace. Je však zapotřebí dodat, že právo pacienta odmítnout péči, jakožto projev jeho autonomie, neznamená, že v opačném případě musí být tato péče poskytnuta i přes marnost či nepřiměřenost nákladů (8).

Mohou nastat i situace, kdy bude takto vyjádřená vůle v rámci péče nedodržena. Zákon o zdravotních službách v § 36 odst. 5 výslovně počítá s možností nerespektovat dříve vysloveného přání, pokud došlo v dotčených zdravotních službách k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat pacientovo vyslovení souhlasu k jejich poskytnutí. Zakazuje dále přání respektovat, pokud nabádá k aktivnímu způsobení smrti, mohlo by ohrozit jiné osoby, či při jeho zjištění již byly započaty úkony, jejichž přerušení by aktivně způsobilo smrt. Nelze též respektovat přání směřující k neindikované či non lege artis léčbě. Je také důležité rozlišovat, zda si pacient nepřeje pouze provedení určitého úkonu, či ani provedení úkonů podobných (2, 4, 8).

Dle zákona o zdravotních službách musí být dříve vyslovené přání učiněno v písemné formě, musí mu předcházet náležité písemné poučení pacienta o důsledcích takového rozhodnutí a pacient zároveň musí být způsobilý k právně relevantnímu projevu vůle. Úřední ověření podpisu pacienta může při sepsání dokumentu v rámci hospitalizace ve zdravotnickém zařízení nahradit podpis zdravotnického pracovníka a svědka, v tomto případě je však dříve vyslovené přání aplikovatelné pouze v daném zdravotnickém zařízení. Nezletilí ani omezení na svéprávnosti dříve vyslovené přání sepsat nemohou. Časová platnost takového dokumentu není nikterak omezena (4, 2).

PALIATIVNÍ PÉČE

Paliativní péči definuje zákon o zdravotních službách v § 5. odst. 2 písm. h) jako péči, „jejímž účelem je zmírnění utrpení a zachování kvality života pacienta, který trpí nevyléčitelnou nemocí“. (4) Cílem takové péče tedy není léčba onemocnění, ale zmírnění či zabránění bolesti a utrpení nevyléčitelně nemocného pacienta. (6) Důraz je kladen též na zachování důstojnosti a „zabezpečení fyzických, psychických, sociálních a duchovních potřeb pacienta“ (2, 6, 7).

Úpravu pro určování paliativních pacientů v urgentní medicíně (přednemocniční neodkladné péči) poskytuje mezioborové Konsenzuální doporučení pro péči o pacienty v terminálním stavu v podmínkách urgentní medicíny Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP a České společnosti paliativní medicíny ČSL JEP (dále jen „doporučení pro urgentní medicínu“), jehož účelem je úprava poskytování neodkladné péče pacientům v terminálním stadiu onemocnění v rámci urgentní péče. Tento dokument byl vydán v roce 2022 a již tak reflektuje Guidelines ERC z roku 2021 (12).

Identifikace tzv. paliativně relevantního pacienta (dle terminologie doporučení pro urgentní medicínu) by měla být provedena již v rámci zpracování tísňové výzvy, aby bylo předejito nepřiměřenému poskytování zdravotní péče a zvýšila se kvalita života pacientů. Ačkoliv je cílem intenzivní péče zachování života a zdraví, neměla by se tato péče změnit v pouhé prodlužování umírání. Pokud nelze progresi onemocnění zastavit, zvrátit, ani odvrátit úmrtí pacienta, může být takováto péče dokonce považována za marnou a neúčelnou (6, 7, 12). Pro rozhodování o určení pacienta jako paliativně relevantního byly pro etickou i praktickou obtížnost v praxi zdravotnického operačního střediska zpracována kritéria Rapid-PCST, která vychází z Palliative Care Screening Tool určeného pro použití ve zdravotnických zařízeních (12, 13).

Proces rozhodování o paliativní péči v klinické praxi by měl být sdílen mezi pacientem, případně jeho zástupcem, a ideálně multidisciplinárním týmem zdravotníků. Ačkoliv má závěrečné slovo v rámci rozhodnutí o zahájení paliativní péče lékař, opírá se rozhodovací proces o tzv. shared-approach to end-of-life decision making model, na jehož základě je do rozhodování zapojen celý ošetřující zdravotnický tým a rozhodnutí by mělo v ideálním případě vzejít z jejich konsenzu. Zásadní stanovisko k paliativní péči v ohledu rozhodující osoby stanoví jako odpovědného vedoucího lékaře, případně ošetřujícího lékaře vedoucím lékařem k tomu pověřeného. Doporučení představenstva ČLK upravuje problematiku s omezením na pacienty s poruchou vědomí obdobně a stanovisko společností ČLS JEP se pak v této věci omezovalo na ošetřujícího lékaře pacienta (6, 7, 10, 11, 14).

Nové zásadní stanovisko k paliativní péči stanovuje, že pacienta a osoby blízké, pokud k tomu dal pacient souhlas, není možné neinformovat a nejednat s nimi. Konstatuje také, že „rozhodují lékaři, nikoliv pacient nebo příbuzní“ (10). Zakotvení požadavku na informování a jednání s pacientem a jeho blízkými v tomto dokumentu velmi pravděpodobně vychází převážně z kritiky nedostatečné komunikace obsažené v nálezu Ústavního soudu, na které toto doporučení reaguje.

Český právní řád nemá pro případ rozporu zdravotnického personálu a pacienta (případně jeho zástupce, pokud pacient nemůže vlastní vůli projevit) žádnou zákonnou úpravu. Výlučné respektování autonomie pacienta by nezohledňovalo jiné okolnosti a odporovalo by konceptu marné péče. Rozpor se zástupcem by pak dle ustálené judikatury Evropského soudu pro lidská práva (ESLP) měl být právně upraven tak, aby jej řešil nestranný třetí, tedy v českém právním prostředí soud. Použití doporučených postupů a stanovisek odborných společností je dle judikatury ESLP nedostačující (2).

Nezahájení a nepokračování v život udržující léčbě

Podstatou paliativní péče je umírání neurychlovat ani neprodlužovat, je však zapotřebí tento postup nikterak nezaměňovat za eutanazii, která není v Česku legalizována (2). Na toto nezaměňování paliativní péče a rozhodování na konci života pacienta právě s eutanazií, případně s úmyslným ublížením na zdraví či pomocí k sebevraždě, apelují i dokumenty odborných společností (6, 7).

V tomto kontextu lze rozdělit nezahájení život udržující léčby (tzv. withholding) a nepokračování v život udržující léčbě (tzv. withdrawing) (2). Jedním z důvodů přistoupení k tomuto rozhodnutí může být marná a neúčelná léčba. Ačkoliv je tento koncept ve světě již opouštěn a nahrazován vhodnějším pojmem „prospěšná léčba“, v české odborné literatuře je používán stále. Za prospěšnou léčbu je považována taková léčba, jejíž prostřednictvím lze dosáhnout cíle důležitého pro pacienta a která je spojena se zátěží a riziky pro pacienta přijatelnými (14).

MARNÁ A NEÚČELNÁ LÉČBA

Marnou a neúčelnou léčbu nemá nikdo povinnost zahajovat ani v ní pokračovat (6, 7). Za takovouto péči lze považovat například úkony příliš intenzivní, invazivní, opakované transporty pro akutní zhoršení, či dokonce přijímání pacienta na pracoviště intenzivní medicíny. Nepokračováním v takové péči se rozumí mimo jiné ukončení farmakologické podpory oběhu, podpory ventilace či poskytování hemodialýzy. Je zde však vhodné výslovně upozornit, že o marné a neúčelné léčbě lze hovořit pouze ve chvíli, kdy nelze postup choroby zastavit či zvrátit ani nelze odvrátit pacientovu smrt (6, 7, 12).

Dokumenty odborných společností kromě odborného a kvalifikovaného posouzení daného případu upozorňují i na nutnost dodržování platných právních předpisů a etických principů medicíny. Nezahájení či nepokračování v marné a neúčelné léčbě není v jejich rámci vnímáno jako odporující etickým principům medicíny, právům pacienta a právním předpisům obecně, naopak je považováno za ochranu základních medicínských a etických principů, ze kterých konkrétně jmenují nechtěné nedůstojné prodlužování umírání (2, 6, 7). Zapotřebí je však opět dodat, že například právě citované stanovisko společností ČLS JEP bylo vydáno v roce 2009 a nereflektuje tak aktuální legislativu.

INDIKACE NEODKLADNÉ RESUSCITACE

Kardiopulmonální resuscitace by měla být považována za terapii podmíněnou – poskytovat ji každému není správné medicínsky ani eticky. Jako taková tedy nenastává automaticky vždy v případě náhlé zástavy oběhu, ale má své indikace a kontraindikace (8). Pro české prostředí jsou tyto upraveny především druhou částí doporučeného postupu pro neodkladnou resuscitaci (12).

Indikace k zahájení neodkladné resuscitace (NR) se liší dle typu poskytované péče. V případě základní NR je indikací pouze stav, kdy osoba nereaguje na podněty, jako jsou například oslovení a zatřesení, a ani po zprůchodnění dýchacích cest nedýchá či nedýchá normálně, a to včetně pacientů dětského věku. Jedinou indikací k zahájení rozšířené NR je pak náhlá zástava oběhu (NZO) bez přítomných kontraindikací (8, 16–18).

Ačkoliv je vhodné identifikovat situace, kde může být základní NR přínosem, a kde naopak ne, nejsou žádné kontraindikace samostatně pro základní neodkladnou resuscitaci uvedeny (8, 16, 17)

Za kontraindikace k zahájení NR jsou dle doporučeného postupu pro neodkladnou resuscitaci považovány:

1. reálné riziko ohrožení zdraví nebo života zasahujících zachránců;
2. přítomnost jistých známek smrti;
3. terminální stadium nevyléčitelného chronického onemocnění;
4. poranění neslučitelná se životem (např. dekapitace, pronikající poranění srdce, výhřez mozkové tkáně);
5. při traumatické NZO absence známek života prokazatelně po dobu 15 minut (16).

Dále je v doporučeném postupu pro neodkladnou resuscitaci zdůrazněno, že pokud si osoba zahajující NR není kontraindikacemi jistá, musí neodkladnou resuscitaci zahájit vždy (16).

Rozhodnutí o nezahájení neodkladné resuscitace

Samotný pokyn do not resuscitate (DNR), tedy pokyn k nezahajování resuscitace, není v českém právní řádu nijak upraven, a je tedy zapotřebí vycházet z úpravy resuscitace jakožto zdravotního výkonu a ochrany ústavně zaručených práv. Z práva na život a ochranu zdraví nelze dle nálezu Ústavního soudu vyvodit bezpodmínečnou povinnost provádět neodkladnou resuscitaci za všech okolností a je zapotřebí zvažovat i oponující právo na důstojné přirozené dožití (11). Pro postup lege artis při neodkladné resuscitaci je zapotřebí respektovat pravidla vědy a uznávané medicínské postupy, musí se tedy vycházet i ze standardů, jakým je mimo jiné i Etický kodex České lékařské komory, který v § 2 odst. 7 konstatuje, že „vůči neodvratitelné a bezprostředně očekávané smrti však nemá být cílem lékařova jednání prodlužovat život za každou cenu“ (11, 19).

Z doporučeného postupu pro neodkladnou resuscitaci vyplývá, že rozhodnout o nezahájení na základě kontraindikací může každý, kdo by v daném okamžiku měl zahájit NR, pokud však již byla NR zahájena, ukončit ji může pouze lékař. Důvody pro toto rozhodnutí by měly být zaznamenávány a zpětně auditovány (8, 16).

Definovat kritéria, podle kterých by mělo být rozhodnuto o nezahájení NR u terminálních pacientů, se jeví jako velmi problematické. Rozhodování na základě kritérií, jako je marnost či možnost nežádoucích následků, je limitováno mnoha vedlejšími faktory, jakými jsou například potenciální zaujatost na základě socioekonomických nebo jiných faktorů či duchovní aspekty (8, 20).

Roli v rozhodování taktéž hraje prostředí, ve kterém náhlá zástava oběhu nastala. V rámci přednemocniční neodkladné péče velmi často nejsou dostupné zdroje informací, jakými jsou například informace o celkovém zdravotním stavu pacienta či jeho názory, vůle a hodnoty. Rozbor situace s rodinou či blízkými, ač by byl vhodný, není v těchto situacích často zcela možný. V takové chvíli je doporučeno se zaměřit na péči o pacienta s možností její úpravy na základě nových informací později (8).

Slow code je fenoménem, který se v rámci péče na konci života u paliativních pacientů také vyskytuje. Jedná se o předstírané poskytování neodkladné resuscitace. Konkrétně jde o situaci, kdy je neodkladná resuscitace vědomě poskytována v nedostatečném rozsahu u pacientů, kteří z péče dle domnění poskytovatelů nemohou benefitovat. Jedná se o eticky velmi problematický úkon, a ačkoliv by za některých okolností mohl skutečně být přínosný, neměl by být prováděn (8).

Trestněprávní odpovědnost za nezahájení neodkladné resuscitace

Ačkoliv guidelines ERC nedoporučují, aby bylo poskytování neodkladné resuscitace zákonem stanoveno jako povinné (8), český právní řád se touto cestou úpravy vydal. Zájem na ochraně života a zdraví osob je zde projeven trestněprávní ochranou zakotvenou v § 150 zákona č. 40/2009 Sb., trestního zákoníku (dále jen „trestní zákoník“) (2, 21).

Trestný čin neposkytnutí pomoci zahrnuje dvě skutkové podstaty, přičemž první z nich se může dopustit kdokoliv, druhé pak pouze ten, kdo „je podle povahy svého zaměstnání povinen takovou pomoc poskytnout“ (21). Druhá z těchto skutkových podstat, vtělena do druhého odstavce § 150 trestního zákoníku, tak cílí právě na zdravotnické pracovníky a na rozdíl od první z nich kromě vyšší sankce také neobsahuje možnost vyvinění pro případy hrozícího nebezpečí pro sebe či jiného. Pokud tedy nebezpečí vyplývá z povahy zaměstnání, je zdravotnický pracovník povinen je snášet (2).

V případě, že existuje tzv. zvláštní povinnost konat, například pokud tato povinnost vyplývá z jiného právního předpisu, může být zdravotnický pracovník v případě neposkytnutí pomoci s následkem poškození zdraví namísto neposkytnutí pomoci přímo odpovědný za některý z trestných činů proti životu a zdraví. K tomuto dojde v důsledku subsidiarity trestných činů ohrožovacích k trestným činům poruchovým (2, 21).

Zákon o zdravotních službách stanovuje v § 49 odst. 1 písm. b) výslovně v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb povinnost zdravotnického pracovníka „poskytovat neprodleně odbornou první pomoc každému, jestliže by bez této pomoci byl ohrožen jeho život nebo vážně ohroženo zdraví a není-li pomoc včas dosažitelná obvyklým způsobem, a zajistit mu podle potřeby poskytnutí zdravotních služeb“ (4). Nesplnění této povinnosti by tak přímo mohlo založit trestněprávní odpovědnost daného zdravotníka.

Odlišení povoleného od trestněprávně postižitelného jednání, v tomto ohledu například od provedení pasivní eutanazie, je spatřováno v indikovanosti tohoto postupu z medicínského hlediska. Zdravotník totiž může poskytovat pouze takovou péči, která je lege artis. Marná péče není odborně indikovanou, tedy ani lege artis. Znamená to tedy, že pokud smrt pacienta nelze odvrátit nebo pokud by zachování života nepřineslo pacientu benefit, jde pouze o neposkytnutí marné péče. Pokud tak zdravotník postupoval lege artis, neporušil svou právní povinnost a nemůže být právně odpovědný. Základem je řádné zadokumentování tohoto rozhodnutí, včetně okolností, které k němu vedly (14, 22).

ZÁVĚR

Ačkoliv nejsou obecně nezahajování a nepokračování v marné a neúčelné péči považovány za trestněprávně postižitelné, nelze z tohoto závěru vyvodit absolutní právo lékaře bez dalšího rozhodnout o nezahájení neodkladné resuscitace za jakýchkoliv okolností. Ústavní soud v již citovaném nálezu sice dovodil, že vydáním pokynu DNR nebylo porušeno právo dané pacientky na život, opakovaně ale v nálezu upozorňuje na možné porušení jiných práv jejím neinformováním a nezapojením do rozhodování (11).

Odborná medicínská úprava v této oblasti základní východiska poskytuje. Standardy, které tuto problematiku upravují, jsou však z podstatné části již zastaralé a nereflektují aktuální legislativu. Řešení této otázky v praxi tak často zůstává přímo na zdravotnických zařízeních a jejich zaměstnancích.

Lékař, respektive zdravotnický pracovník by si tedy měl dát pozor především na aktivní zapojení pacienta a jeho blízkých do rozhodovacího procesu. Slabou stránkou potencionálního konfliktu může být zdravotnická dokumentace, která nemusí obsahovat dostatečné informace o rozhodovacím procesu. Chybějícími daty může být, kdo dané rozhodnutí vydal, za jakých okolností, či zda byl do procesu zapojen i pacient a záznam o instanci využití institutu dříve vysloveného přání. Přitom právě institut dříve vysloveného přání je jednou z možností, která by mohla vyřešit morální i právní dilemata v rozhodování na konci života pacienta a zajistit, že poskytovaná péče bude nejen v souladu s medicínskými postupy a právem, ale též s přáním a hodnotami pacienta.

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Poděkování

Práce byla podpořena institucionární podporou ČVUT SGS24/071/OHK5/1T/17.

Seznam použitých zkratek

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Pavel Böhm, Ph.D., MSc.
Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva, FBMI ČVUT v Praze
Sportovců 2311, 271 01  Kladno
Tel.: 224 357 946
e-mail: pavel.bohm@fbmi.cvut.cz