Výsledky léčby pacientů s nediferencovaným karcinomem štítné žlázy

Súhrn

Anaplastický karcinom štítné žlázy (ATC) je raritní nediferencovaný maligní tumor vyskytující se především u pacientů ve vyšším věku. Autoři prezentují soubor 16 pacientů (poměr ženy:muži - 15:1) léčených pro tuto diagnózu během 13letého období (1994-2006). Věkové rozmezí bylo 27-90 let. Maximum výskytu ATC spadalo do 7. (5 pacientů) a 8. decenia (5 pacientů). Operováno bylo 12 pacientů. Podle pTNM klasifikace šlo v 1 případě o T4N0M0, v 7 případech T4N1M0, ve 3 případech o T4N1M1 a u 5 pacientů pTNM klasifikace nebyla provedena. Délka přežití se pohybovala od 5 dní do 14 měsíců ode dne stanovení histologické, případně cytologické diagnózy. Většina pacientů (10 ze 16) zemřela za dobu kratší než 2 měsíce. Průměrné přežití zemřelých pacientů bylo 3,53 měsíce. Z celého souboru žije pouze jediná pacientka, nyní 6 let. Průměrná délka přežití všech pacientů ze souboru je v současné době 7,81 měsíců.

Klíčová slova:
anaplastický karcinom štítné žlázy, totální thyreoidektomie, radioterapie, chemoterapie.

ÚVOD

V současné době se podílejí karcinomy štítné žlázy na celkovém počtu zhoubných nádorů přibližně 1-2 %. Jejich incidence má však vzrůstající tendenci. Vznikají nejčastěji mezi 4.-5. deceniem, ale diagnostikujeme je u pacientů každého věku, včetně dětského.

Anaplastický karcinom (ATC) je zřídka se vyskytující nediferencovaný karcinom štítné žlázy, tvoří 2-5 % tyreoidálních malignit a vyskytuje se především u starších pacientů, věkový průměr je 62-73 let (2, 3, 4, 5, 7). U nemocných starších 70 let tvoří tento typ nádoru 30 % malignit štítné žlázy (1). Ženy bývají postiženy 1,5-3,5krát častěji než muži (3, 4). Jako rizikové faktory vzniku tohoto typu nádoru jsou uváděna dřívější benigní nebo maligní onemocnění štítné žlázy a expozice ionizujícímu záření v anamnéze. Ve srovnání s diferencovanými karcinomy je ATC jedním z nejagresivnějších a rychle progredujících malignit s velmi špatnou prognózou, vykazuje zpravidla extratyreoidální propagaci, což ve většině případů vylučuje radikální chirurgický zákrok. Často je charakterizován rychlým růstem a časným metastazováním hematogenní cestou (plíce, játra, CNS). Histologicky jsou nalézány početné mitózy, nekrózy, mnohočetné invaze přes pouzdro, angioinvaze a perineurální šíření (1).

ATC se zpravidla manifestuje náhle jako rychle rostoucí objemná, palpačně kamenně tuhá nádorová masa. Bývá přítomen chrapot, dušnost, dysfagie, často již v době diagnózy (3, 7). Z hlediska diagnostiky je typická velmi krátká anamnéza rychle progredujících obtíží. Následuje laryngoskopické vyšetření k posouzení hybnosti hlasivek. Zobrazovací metodou volby je ultrasonografie (USG) s možností sonograficky asistované punkční biopsie (Ultrasound Guided Fine Needle Aspiration Biopsy - G-FNAB). CT a MRI jsou indikovány u velkých strum či strum s retrosternální propagací ke stanovení operability krčních uzlinových metastáz či primárního nádoru infiltrujícího tkáně v okolí štítné žlázy. Přestože klinické projevy ATC bývají pro tento typ nádoru poměrně typické, histologická a zejména cytologická diagnostika je složitější. Proto k histologické diagnostice tohoto typu nádoru často vede až vyšetření materiálu získaného otevřenou biopsií (zpravidla při zajišťování dýchacích cest tracheostomií). V diferenciální diagnostice přichází v úvahu medulární karcinom štítné žlázy, maligní lymfom, angiosarkom a metastáza špatně diferencovaného karcinomu.

V současnosti se používá TNM klasifikace z roku 2002. Z pohledu léčby je důležité stanovení stadia onemocnění – staging. Všechny anaplastické a nediferencované karcinomy štítné žlázy jsou klasifikovány jako T4, přičemž T4a označuje nádor omezený na štítnou žlázu, T4b nádor šířící se mimo štítnou žlázu.

Přes radikalitu terapie, zahrnující zpravidla několik léčebných modalit zároveň, zůstává ATC prakticky nevyléčitelným onemocněním. Pouze zlomek počtu pacientů přežívá déle než 12 měsíců od stanovení diagnózy (8). Léčba pacientů s anaplastickým karcinomem štítné žlázy spočívá v zevní aktinoterapii, případně s konkomitantní chemoterapií (adriablastin, cisplatina, doxorubicin) (1, 6). Chirurgická léčba je omezena na lokalizované formy onemocnění, ve většině případů je však vzhledem k rozsáhlému extrathyreoidálnímu šíření a přítomnosti vzdálených metastáz pouze paliativní, k zajištění průchodnosti dýchacích a polykacích cest (7). V případech, kdy bylo možné provést TTE, následuje substitučně supresní hormonální terapie.

Anaplastický karcinom štítné žlázy (ATC):

1. Chirurgická terapie - nádory rozsahu T4a jsou považovány za operabilní.
2. Zevní ozáření - standardní léčebná metoda u pacientů s ATC.
3. Chemoterapie - ATC neakumuluje ¹³¹I. U některých pacientů lze dosáhnout regrese nádoru podáváním cytostatik, např. doxorubicinu, cisplatiny, adriablastinu.

CÍL PRÁCE

Cílem této práce je podat přehled o diagnostice, léčbě a jejích výsledcích, včetně délky přežití u pacientů s ATC operovaných na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK v Praze-Motole.

METODIKA A VÝSLEDKY - ANALÝZA VLASTNÍHO SOUBORU

Na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK v Praze-Motole bylo v průběhu 13letého období (v letech 1994-2006) léčeno 27 pacientů s nediferencovaným, příp. anaplastickým karcinomem štítné žlázy. Do souboru bylo zařazeno 16 pacientů, u kterých byla k dispozici kompletní dokumentace.

Z pacientů léčených pro ATC se jednalo o 1 muže a 15 žen. Maximum výskytu ATC bylo v 7. (5 pacientů) a 8. decenniu (5 pacientů). Nejmladší pacientce bylo 27 let, nejstarší 90 let (graf 1).

U 11 pacientů nebylo anamnesticky přítomno předchozí onemocnění štítné žlázy, u 4 pacientů byla v minulosti diagnostikována struma, u 1 pacienta byla dříve provedena totální tyreoidektomie s blokovou krční disekcí, histologicky šlo o papilární karcinom štítné žlázy.

Předoperačně byla FNAB provedena u 13 pacientů, u všech byla vyslovena suspekce na maligní onemocnění. Dle FNAB šlo o ATC v 6 případech, o nediferencovaný karcinom ve 2 případech a o MTC ve 2 případech.

Pro anaplastický karcinom štítné žlázy bylo operováno 12 pacientů. Typy chirurgického výkonu uvádí graf 2.

Podle definitivního histologického vyšetření šlo v 9 případech o ATC, ve 4 případech o nediferencovaný karcinom a ve 4 případech byla diagnóza stanovena pouze na podkladě FNAB.

Podle pTNM klasifikace šlo v 1 případě o T4N0M0, v 7 případech T4N1M0, ve 3 případech o T4N1M1 a u 5 pacientů pTNM klasifikace nebyla provedena.

Z pooperačních komplikací se u pacientů operovaných pro anaplastický karcinom štítné žlázy nejčastěji vyskytla paréza zvratného nervu (v 7 případech, z toho u 4 pacientů byla paréza zvratného nervu přítomna již před operací) a hypokalcémie (u 2 pacientů).

Délka přežití pacientů s anaplastickým karcinomem štítné žlázy se pohybovala od 5 dní do 14 měsíců ode dne stanovení histologické, případně cytologické diagnózy (graf 3). Většina pacientů (10 ze 16) zemřela za dobu kratší než 2 měsíce. Průměrné přežití zemřelých pacientů bylo 3,53 měsíce. Z celého souboru žije pouze jediná pacientka, nyní 6 let (není uvedena v grafu). Průměrná délka přežití všech pacientů ze souboru je v současné době 7,81 měsíců.

DISKUSE

Výsledky léčby pacientů s anaplastickým, příp. nediferencovaným karcinomem štítné žlázy, kteří byli operováni na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK, jsou srovnatelné s údaji uváděnými v literatuře.

Poměr mezi ženami a muži s ATC byl ve vlastním souboru 15:1, což se literárním údajům vymyká. V literatuře se tento poměr pohybuje v rozmezí 1,5-3,5:1 (3, 4). To by bylo možné vysvětlit malým počtem pacientů ve vlastním souboru, který je dán raritou této závažné diagnózy.

Věková distribuce pacientů s ATC byla ve vlastním souboru 27-90 let, nejvíce pacientů (10 ze 16) se ale pohybovalo ve věkovém rozmezí 62-79 let, což se s literárními údaji shoduje. Věk pacientů se v době diagnózy pohybuje podle většiny autorů v rozmezí 62-73 let (2, 3, 4, 5, 7).

V porovnání s diferencovanými karcinomy štítné žlázy je ATC jedním z nejagresivnějších a rychle progredujících malignit s velmi špatnou prognózou. ATC se charakteristicky manifestuje jako objemná rychle rostoucí nádorová masa na krku, v době diagnózy bývá často přítomna dysfonie, dyspnoe a dysfagie, tedy příznaky upozorňující na extratyreoidální propagaci. Výjimkou nebývá ani přítomnost mnohočetných vzdálených metastáz, a to již v době diagnózy.

Přes radikalitu terapie, zahrnující zpravidla několik léčebných modalit zároveň, zůstává ATC prakticky nevyléčitelným onemocněním. Pouze zlomek počtu pacientů přežívá déle než 12 měsíců od stanovení diagnózy (8). Tomuto literárnímu údaji rovněž odpovídá délka přežití pacientů ve vlastním souboru, která se pohybovala od 5 dní do 14 měsíců ode dne stanovení histologické, případně cytologické diagnózy. Většina pacientů (10 ze 16) zemřela za dobu kratší než 2 měsíce. Z celého souboru žije pouze jediná pacientka, nyní po 6 letech od stanovení diagnózy je bez známek původního onemocnění.

Léčba pacientů s anaplastickým karcinomem štítné žlázy spočívá v zevní aktinoterapii, případně s konkomitantní chemoterapií (adriablastin, cisplatina, doxorubicin) (1, 6). Chirurgická léčba je omezena na lokalizované formy onemocnění, ve většině případů je však vzhledem k rozsáhlému extratyreoidálnímu šíření a přítomnosti vzdálených metastáz pouze paliativní, k zajištění průchodnosti dýchacích a polykacích cest (7).

ZÁVĚR

Za rizikové faktory vzniku ATC se považují předchozí benigní nebo maligní onemocnění štítné žlázy (anaplastizace původního diferencovaného karcinomu štítné žlázy) a expozice ionizujícímu záření v anamnéze. Vzhledem k těmto poznatkům je ospravedlnitelný radikální přístup k ložiskovým lézím štítné žlázy, tedy pečlivé sledování pacientů s benigní uzlovou strumou a v případě růstové progrese, která neodpovídá na medikamentózní léčbu, včasná indikace k chirurgickému výkonu. Vzhledem k velmi nepříznivé prognóze pacientů s ATC je včasná diagnostika a léčba onemocnění štítné žlázy prakticky jedinou možností, jak omezit tuto, téměř jednotně fatální chorobu.

Došlo 26. 11. 2007 MUDr. Petra Benešová, Ph.D.

Oddělení otorinolaryngologie

Oblastní nemocnice Příbram

U Nemocnice 84

261 26 Příbram I

e-mail: petrabenesova@hotmail.com