Resekce subrenální aorty u disekcí hrudní aorty technikou aortální fenestrace

Súhrn

Na chirurgické klinice v Plzni jsme v letech 2004–2005 řešili 3 případy disekce hrudní aorty šířící se až na pánevní řečiště náhradou subrenální aorty technikou aortální fenestrace. V jednom případě se jednalo o výkon urgentní pro akutní končetinovou ischemii, ve zbylých dvou případech o plánovaný výkon. Ve všech třech případech bylo chirurgické řešení úspěšné a léčba nebyla komplikována.

Klíčová slova:
aortální fenestrace – subrenální aorta – disekce hrudní aorty

_ÚVOD

Iniciální příčinou aortální disekce je vznik trhliny ve vnitřní vrstvě aortální stěny (entry), kterou zatéká krev do médie a postupně štěpí aortální stěnu. Lumen aorty je tak rozděleno na pravé a nepravé. Proces štěpení aortální stěny se většinou šíří směrem distálním, nicméně se může šířit i retrográdně. Podle lokalizace entry rozlišujeme proximální disekci (disekce typu A) začínající na ascendentní aortě a distální disekci (disekci typu B), u které je entry lokalizované pod odstupem levé podklíčkové tepny. Zatímco disekce typu A vede ve většině případů k rychlému kardiálnímu selhání na podkladě dilatace aortálního prstence či ruptury ascendentní aorty s tamponádou srdeční a je indikována k urgentní náhradě ascendentní aorty, u disekce typu B dochází ve většině případů ke stabilizaci celého procesu při antihypertenzní léčbě a nepravé lumen se může i spontánně uzavřít (trombozovat). V případě vytvoření další intimální trhliny, která propojí pravé a nepravé lumen aorty (reentry) vznikne tzv. „double barreled aorta“, která zůstává při dobře vedené antihypertenzní léčbě většinou stacionární.

Nebezpečí u disekce typu B v akutní fázi vyplývá především z rychlé dilatace nepravého lumen a následné ruptury hrudní aorty. Stoupající tlak v nepravém lumen může také přetlačit pravé lumen aorty a tímto mechanismem se mohou významně zužovat až uzavírat odstupy viscerálních větví, subrenální aorta či pánevní řečiště s klinickými projevy ischemie v příslušném řečišti. Až u 10 % nemocných s disekcí typu B jsou vůbec prvními projevy končetinové ischemie. Pouze u malého procenta nemocných se špatně korigovanou arteriální hypertenzí dochází v chronické fázi k dilataci nepravého lumen a vzniku aneuryzmatické dilatace hrudní aorty.

_KAZUISTIKY

I. 

Muž, 56 let, v minulosti po I-F rekonstrukci vlevo byl přijat ve večerních hodinách na interní lůžko pro bolesti v epigastriu. Na vstupním CTA byla diagnostikována disekce typu B komplikovaná uzávěrem pravé renální tepny a pánevního řečiště oboustranně. (Obr. 1, 2, 3) Podle zažitého schématu u disekcí typu B byla zahájena antihypertenzní léčba kontinuálním nitrožilním podáním Niprussu. Druhý den ráno byl nemocný v šokovém stavu s ischemií obou dolních končetin transportován na Emergency v Plzni. Pro klinicky jasné známky šokového stavu při uzávěru subrenální aorty byl nemocný indikován k urgentní laparotomii. Jako život zachraňující operace byla provedena resekce subrenální aorty technikou aortální fenestrace a založena ABF rekonstrukce. Uzávěr pravé renální tepny nebyl vzhledem k 12hodinovému intervalu ischemie pravé ledviny již řešen. Pooperační reperfuzní syndrom byl zvládnut bez nutnosti hemodialýzy a prokrvení dolních končetin se normalizovalo bez rozvoje compartment syndromu. Pouze na PDK přetrvávala ischemická paréza peroneálního nervu, kterou nemocný plně zrehabilitoval. Nemocný byl po 2 týdnech propuštěn v dobrém celkovém stavu domů. Na kontrolních CTA vyšetřeních je po roce i 2 letech od operace stacionární nález na aortě, zachován dolní pól pravé ledviny zásobený dolní pólovou tepnou, která je plněná retrográdně přes ABF rekonstrukci (Obr. 4).

II.

Žena, 53 let, s neléčenou arteriální hypertenzí byla přijata na koronární jednotku intenzivní péče pro bolesti za sternem. Na CTA byla prokázána disekce typu B bez komplikací, ohraničená pouze na descendentní aortu s reentry 3 cm nad hiátem (Obr. 5). Přes dobře vedenou antihepertenzní léčbu byla v průběhu týdne od začátku obtíží nemocné zjištěna na jícnové echokardiografii významná dilatace nepravého lumen a potvrzena na kontrolní CTA. Proto bylo indikováno zavedení hrudního stengraftu, které proběhlo bez komplikací s dobrým výsledkem (Obr. 6, 7). Na kontrolním CTA po půl roce a roce od endovaskulárního řešení byla pozice stentgraftu správná a na hrudní aortě ani břišní aortě nebyla prokázána další disekce (Obr. 8). Kontrolní CTA byla naplánována za rok. Pro náhle vzniklé bolesti v zádech a dolní polovině břicha bylo nemocné provedeno CTA vyšetření urgentně za půl roku (tzn. 1,5 roku od zavedení stentgraftu) s nálezem disekce hrudní aorty začínající pod stentgraftem a šířící se přes břišní aortu až na pravou pánevní tepnu (Obr. 9). Na DSA bylo prokázáno chabé plnění pravé zevní pánevní tepny v důsledku disekce a vzhledem ke známkám končetinové ischemie bylo rozhodnuto o chirurgickém řešení (Obr. 10). Resekce subrenální aorty s aortální fenestrací a aortobiilickou rekonstrukcí proběhla bez komplikací a nemocná byla v dobrém celkovém stavu propuštěna domů za 2 týdny po operaci. Na kontrolním CTA rok od operace je nález na aortě stacionární a nemocná je zcela bez potíží (Obr. 11).

III.

Muž, 50let, byl přijat akutně na koronární JIP pro náhle vzniklé kruté bolesti vystřelující z hrudníku do zubů a šířící se až do pravé dolní končetiny. Na CTA byla prokázána akutní disekce typu A šířící se přes hrudní a břišní aortu až na levou pánevní tepnu s útlakem pravé pánevní tepny. Nemocný byl indikován k urgentnímu kardiochirurgickému výkonu a následně sledován v kardiologické poradně. Po 10 letech od náhrady ascendentní aorty byl nemocný přijat na naší kliniku pro náhle vzniklé bolesti vlevo od pupku s propagací do zad. Na provedené CTA byla zjištěna přetrvávající disekce hrudní aorty bez dilatace, v oblasti břišní aorty však nepravé lumen významně dilatovalo, bez známek prosakování (Obr. 12, 13, 14, 15). Vzhledem k rychlému ústupu potíží nemocného bylo postupováno konzervativně. Při další kontrole během 3 měsíců byla prokázána progrese dilatace nepravého lumen v oblasti břišní aorty a nemocný byl proto indikován k elektivnímu chirurgickému výkonu (Obr. 16). Resekce subrenální aorty technikou aortální fenestrace s ABI náhradou proběhla bez komplikací a nemocný byl propuštěn domů týden po výkonu. Při opakovaných kontrolách je nemocný bez potíží a na kontrolním CTA rok od operace zůstává na aortě stacionární nález (Obr. 17, 18).

_DISKUSE

U nekomplikovaných disekcí typu B je doporučována v akutní fázi intravenózní antihypertenzní léčba při monitoraci nemocného na kardiologické jednotce intenzivní péče. Pro rychlou a přesnou diagnostiku onemocnění je nevhodnější angiografie computerovou tomografií (CTA). Určí nejen typ disekce, ale i její rozsah, event. i možné komplikace a při kontrolním vyšetření lze porovnáním CTA obrazů snadno sledovat i následující vývoj této disekce. Při přetrvávání bolestí přes dobře vedenou antihypertenzní léčbu, známkách krvácení či jasné dilataci hrudní aorty (šíře nad 5 cm) je indikováno zavedení hrudního stentgraftu. Chirurgické řešení disekce descendentní hrudní aorty je zatíženo větším počtem komplikací a v dnešní době již není metodou volby. Po odeznění akutní fáze, tzn. stabilizaci nemocného s korigovanou arteriální hypertenzí je na některých pracovištích také doporučováno zavedení hrudního stentgraftu k překrytí entry, přestože není tato disekce komplikována. Výsledky se zaváděním hrudních stentgraftů u nekomplikovaných disekcí typu B zatím nejsou jednoznačné a je očekáváno vyhodnocení výsledků evropské multicentrické prospektivní studie (INSTEAD). Z klinických zkušeností je známo, že v některých případech i po zavedení hrudního stentgraftu zůstává nepravé lumen v nepřekryté části průtočné a naopak u dispenzarizovaných nemocných s chronickou dvojitou aortou na antihypertenzní léčbě zůstává nález zcela stacionární. Z tohoto pohledu je otázkou, zda není vhodnější ponechat stabilizovanou nekomplikovanou disekci pouze na konzervativní léčbě a nemocné pravidelně kontrolovat. Kontrolní CTA aorty by měla být prováděna zpočátku v půlročních intervalech. Při nálezu dilatace oslabené stěny hrudní aorty nad 5 cm je potom jednoznačná indikace k zavedení hrudního stentgraftu.

U komplikované disekce typu B (rychlá dilatace oslabené hrudní aorty nebo utlačení důležitých viscerálních tepen) je indikována časná endovaskulární léčba. Dilatace hrudní aorty je dnes velice úspěšně řešena zavedením hrudního stentgraftu, při útlaku odstupů viscerálních tepen je možné se pokusit o dekompresi nepravého lumen vytvořením reentry endovaskulární fenestrací a případně zavedením stentů do odstupů viscerálních tepen zajistit průchodnost jejich lumen.

V případech šíření disekce distálně až na subrenální aortu a pánevní řečiště je podle klinického nálezu většinou nutné chirurgické řešení. Jednoznačnou indikací k chirurgickému výkonu je končetinová ischemie nebo progredující dilatace subrenální aorty. Nemocným s jednostrannou končetinovou ischemií lze založit femoro-femorální rekonstrukci, u nemocných s vysokým operačním rizikem při oboustranné končetinové ischemii lze zajistit revaskularizaci končetin extraanatomickou axilobifemorální rekonstrukcí. Nejvhodnějším řešením je však resekce subrenální aorty s aortální fenestrací. Podstatou výkonu je přerušení subrenální aorty s excizí proximálního septa mezi pravým a nepravým lumen, aby byl zajištěn dostatečný průtok oběma kanály. Následná rekonstrukce aorto-aortální či aortobifemorální je zakládána v závislosti na postižení pánevního řečiště. Důležité je však zabírat do proximální anastomózy po obvodě aorty postižené disekcí pouze zevní vrstvu aortální stěny, zatímco do distální anastomózy zabírat po celém obvodě tepny obě její vrstvy. Obavy z fragility disekované aortální stěny jsou na místě, rozhodně však nekontraindikují výkon na aortě. Technicky správně a především šetrně provedená anastomóza na aortě je suficentní a v dalším průběhu se nekomplikuje.

_ZÁVĚR

Výhodou resekce subrenální aorty s aortální fenestrací u disekcí hrudní aorty šířící se na břišní aortu je dekomprese nepravého lumen a tím zajištění volného průtoku krve oběma kanály. Výkon na břišní aortě tak významně přispívá k dlouhodobému stacionárnímu stavu u „double barreled aorty“.

Doc. MUDr. B. Čertík, Ph.D.

Valcha E1713

321 00 Plzeň

e-mail: certik@fnplzen.cz