Pozdně diagnostikovaná ruptura bránice – kazuistika

Súhrn

Autoři ve svém sdělení popisují případ pacienta s pozdně diagnostikovanou rupturou bránice. V rámci vyšetřování byl diagnostikován ileus tračníku. Po endotracheální intubaci došlo rozvoji tenzního pneumotoraxu. Provedenou laparotomií byla zjištěna ruptura bránice.

Klíčová slova:
ruptura bránice – diagnostika – léčba

ÚVOD

Ruptura bránice vzniká jako následek penetrujícího nebo tupého torakoabdominálního traumatu. U tupého mechanismu poranění dochází k ruptuře části bránice nejčastěji při decelerujícím traumatu u dopravních úrazů nebo po pádu z velké výšky. Při úrazu vznikne tlaková vlna v pleurální nebo peritoneální dutině. Tlakový gradient mezi oběma dutinami je příčinou ruptury bránice. Přestože je ruptura bránice u tupého poranění relativně méně častá (0,8–5 % zraněných), je její závažnost dána především současným výskytem poranění orgánů dutiny břišní a hrudní, závažných kraniocerebrálních poranění, zlomenin pánve a dlouhých kostí a dále i diagnostickými rozpaky pokud jde o její časné rozpoznání [1]. V případě penetrujících poranění hrudníku je četnost ruptury bránice uváděna 10–15 %. Perforace je lokalizována v centrální části bránice a dorzálně (95 %). Převážně dochází k ruptuře levé poloviny bránice (90–98 %), vpravo mají ochranný vliv játra. Celkově traumatické ruptury tvoří jen 5 % všech bráničních hernií, ale jsou častou příčinou inkarcerací při herniaci bráničních orgánů do hrudníku (90 %). Nejčastěji do pleurální dutiny prolabují žaludek ve 32 % a tračník ve 27 %, méně pak další orgány (slezina, levá ledvina) [2, 3]. Je však nutné zdůraznit nebezpečí poranění prolabovaných orgánů při prováděné pleurální punkci nebo drenáži a současném podezření na rupturu bránice. K inkarceraci dochází častěji u menších defektů bránice, naopak defekty větší s výhřezem orgánů do hrudníku způsobují kompresivní atelaktázu nebo kolaps plíce s následnou deviací mediastina, omezením vitální kapacity plic a kardiorespiračním selháním. Mortalita těchto poranění je v rozmezí 7–40 % [4]. Diagnostika ruptury bránice zejména v rámci polytraumatu je velmi obtížná a v 50 % případů není včasně odhalena. Literární údaje uvádí, že 10 % ruptur bránice je diagnostikováno déle než 1 měsíc po úrazu, jsou však popsány i případy ruptur prokázaných až po padesáti letech [5, 6, 7].

KAZUISTIKA

Muž, 36letý cizinec, byl pro dva dny trvající bolesti břicha v epigastriu vyšetřen spádovým gastroenterologem. V průběhu vyšetření bylo provedeno USG břicha a gastroskopie se závěrem akutní gastritida. Při kontrole obtíže přetrvávaly a bylo doporučeno vyšetření chirurgem. Při chirurgickém vyšetření byla zjištěna bolestivost břicha v epigastriu s obstrukčními fenomény nad příčným tračníkem, bez známek peritoneálního dráždění. Byl proveden RTG plic s normálním nálezem a RTG nativní snímek břicha se známkami ileu tračníku a tenký kliček s překážkou v oblasti lienální flexury. Akutně provedená kolonoskopie prokázala překážku v oblasti lienální flexury s edematózní stěnou až charakteru nekrózy. Po přípravě byl pacient indikován k laparotomii. Při intubaci se objevily známky tenzního pneumotoraxu vlevo. Urgentně byla založena hrudní drenáž vlevo, drén odváděl zkalený sekret. Při laparotomii byl nalezen 10cm defekt bránice vlevo, ve kterém byl inkarcerován příčný tračník s perforací a četnými adhezemi k bránici a perikardu. Byla provedena rozšířená pravostranná hemikolektomie, splenektomie, sutura bránice a drenáž břišní dutiny. Sedmý pooperační den došlo k dehiscenci laparotomie s poraněním jejuna, proto byla provedena revize břišní dutiny, sutura jejuna a resutura laparotomie prolénovou síťkou. Desátý den se objevila střevní sekrece v drénu při insuficienci ileotransverzoanastomózy, pokus o konzervativní léčbu byl neúspěšný, a proto byla 20. den provedena resekce anastomózy se založením nové ileotransverzoanastomózy a protektivní axiální ileostomie. Pacient byl propuštěn 62. den v celkově dobrém stavu do domácího ošetřování.

DISKUSE

Časná diagnóza poranění bránice nebývá stanovena až u 50 % případů. Samozřejmě, že základním diagnostickým krokem je anamnéza s popisem úrazového děje a klinické vyšetření. Získané údaje však mohou být zejména při ošetření polytraumatizovaných pacientů neúplné nebo zkreslené. Základním grafickým vyšetřením je RTG hrudníku případně skiaskopie. Hodnotíme konturu bránice, dislokaci nazogastrické sondy nebo tenkých kliček do hrudníku. Jeho výtěžnost je nízká (34–69 %). Stejně tak nejsou zcela výtěžné pasáž GIT vodnou kontrastní látkou a USG břicha a pleury. Ke zlepšení diagnostiky přispěla CT, avšak ani zde nejsou výsledky jednoznačné a někteří autoři nenalézají statistický rozdíl ve výtěžnosti mezi nativním rentgenovým snímkem a CT [8]. Jiní autoři však popisují vysokou přesnost CT vyšetření [1, 9]. Dobré posouzení poranění bránice poskytuje MRI, ale dostupnost a zejména indikace provedení při ošetření polytraumatu jsou limitující. Proto je MRI uváděna v rámci vyšetřovacího algoritmu spíše v časovém odstupu po stabilizaci pacienta anebo při diagnostických rozpacích. Jako suverénní diagnostická metoda je uváděna videotorakoskopie se 100% úspěšností. Současně v některých případech je možno defekt bránice i torakoskopicky ošetřit.

Léčba ruptury bránice je chirurgická – sutura nebo uzávěr defektu s použitím implantátu. Operační přístup je závislý na urgentnosti výkonu, přítomnosti dalších poranění a zkušenostmi pracoviště. Otevřený přístup – torakotomie, laparotomie nebo miniinvazivní torakoskopie nebo laparoskopie [10, 11].

ZÁVĚR

Ruptura bránice je opomíjené poranění vzhledem k nízké četnosti, přesto mohou její komplikace mít pro pacienta fatální následky. Na její přítomnost je nutno myslet zejména při vysokoenergetických torakoabdominálních poraněních. V případě polytraumatu je nutné cíleně pátrat po poranění bránice při CT vyšetření. V případě diagnostických rozpaků pak podle možností a zkušeností pracoviště může být provedena videotorakoskopie nebo MRI. V naší kazuistice nebyl pacientem udáván žádný úrazový mechanismus a pacient byl primárně vyšetřen až ve stadiu komplikací poranění bránice, přičemž příznaky komplikace kompletně překryly základní onemocnění. Vstupní RTG plic pak bohužel patřil do skupiny falešně negativních výsledků.

as. MUDr. V. Šimánek, Ph.D.

Na Nivě 354

332 04 Nezvěstice

e-mail: simanek@fnplzen.cz