Zvýšení bezpečnosti léčby v emergentní hrudní chirurgii

Súhrn

Autoři ukazují na možnost jak zlepšit operační výsledky v hrudní chirurgii u akutních stavů. Dokazují to na dvou skupinách nemocných, u kterých se předpokládají peroperační komplikace. První skupinu tvoří nemocní s úrazovým postižením hrudníku a druhou pacienti s recidivujícím pneumotoraxem. U tupých poranění hrudníku se chirurgická léčba provádí často na prokrvácené plicní tkáni nebo na parenchymu postiženém ARDS. Nutná staplerová sutura u atypické resekce je doprovázena krvácením nebo vzduchovým leakem z resekované plochy. Ke zpevnění sutury se používají různé materiály na staplery k využití podložkového efektu. Někdy je nutné použít i tkáňových lepidel k zamezení vzduchového úniku. Traumacel Stapler Seam Protection splňuje požadované vlastnosti posílení staplerové sutury a navíc se podílí svým baktericidním a hemostatickým efektem na příznivém hojení tkání.

Klíčová slova:
Traumacel Stapler Seam Protection – hrudní chirurgie – pneumotorax – CHOPN

_ÚVOD

Přibývá nemocných s patologickým postižením plicního parenchymu, kdy dochází k úniku vzduchu nebo krvácení do pleurální dutiny. Velkou skupinu tvoří nemocní s tupými úrazy hrudníku, u kterých jsme někdy i odloženě nuceni přistoupit k hrudně chirurgické intervenci. V minulosti byla tato většinou druhotná intervence u tupého poranění hrudníku vzácná a byla indikována v 10–15 % úrazů [1]. Jednalo se převážně o izolovaná poranění hrudní stěny s frakturami žeber, někdy s okrskovými kontuzemi plicní tkáně. Komplikace úrazu jako nejčastěji pneumotorax či hemotorax bylo většinou možné vyřešit dobře vedenou hrudní drenáží. Chirurgickou intervenci vyžadovaly například jen blokové zlomeniny s rozvojem dechové nedostatečnosti [2]. Nyní se stále častěji setkáváme se závažnými stavy zhmožděných či lacerovaných plicních křídel jako následek vysokoenergetických dopravních či pracovních úrazů. Nárůst počtu chirurgických intervencí je dán také koncentrací úrazových dějů do vzniklých nadregionálních Traumacenter. V minulém pětiletém období byla chirurgická intervence na našem pracovišti indikována u 30 %. Přibývají výkony v delším časovém odstupu od úrazu, nejčastěji v intervalu 48 až 72 hodin. Důvodem je plíživé pokračující krvácení z poraněných plic, či prolongovaný vzduchový únik při dobře vedené hrudní drenáži. V intervalu dnů až týdne od poranění bývá nutná intervence pro přetrvávající hemotorax s tvorbou organizujících se koagul nebo pro přetrvávající vzduchový únik z trhlin v plicní tkáni. Z mnoha různých příčin se nevyhneme intervenci ještě později, řádově týdny po úrazu při špatně vedené předchozí léčbě. Organizující se koagula vytvořila fibrotorax s omezením dechových funkcí.

Druhou skupinu tvoří pacienti s projevy chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), u kterých dochází důsledkem progrese nemoci k recidivujícím pneumotoraxům. Vznikne-li kolaps plicní tkáně na podkladě patologicky změněné plicní tkáně v plicní bule, je vždy nutná chirurgická intervence. Pokud se jedná o izolovanou bulu, je resekce snadná cestou torakoskopie [3]. Je-li recidivující pneumotorax sekundárního typu na podkladě bulózního emfyzému, je často nutná torakotomie a výkonem bývá buď bulektomie nebo i volumredukční operace [4]. Je snaha provádět limitované resekční výkony s ideou záchrany co nejvíce relativně nepoškozené zdravé plicní tkáně. Často dochází při staplerové resekci k trhání křehké plicní tkáně, úniku vzduchu a krvácení. K vytvoření podložek pod suturu se používá řada materiálů, například části nástěnné pleury nebo různé umělé materiály. Ani pojištění sutury tkáňovým lepidlem nepřináší vždy očekávaný výsledek. V posledním období u atypických resekčních výkonů užíváme k posílení staplerové sutury návleky Traumacel Stapler Seam Protection a zdá se, že sutura je vždy jistá bez vzduchového leaku a výraznějšího krvácení.

_{MATERIÁL A METODA}

Soubor nemocných

Na Kardiochirurgické klinice LF UK a FN v Hradci Králové jsme v období leden 2005 až prosinec 2009 hospitalizovali 151 nemocného s poraněním hrudníku (Tab. 1). udává přehled nemocných s nutností chirurgické intervence. U některých výkonů byla nutná atypická resekce poškozené plicní tkáně. Jednalo se o nemocné s kontuzně postiženou a prokrvácenou okolní plicní tkání nebo s projevy ARDS. Operace nebyly provedeny z mnoha důvodů v selektivní plicní ventilaci. Staplerová resekce se prováděla na částečně ventilovaném plicním parenchymu, což je k naložení bezpečné staplerové sutury vždy obtížnější.

Druhou skupinu, s nutností chirurgické intervence ve stejném časovém období, tvořilo 26 nemocných s recidivujícím sekundárním typem pneumotoraxu. Příčinou byl různý stupeň chronické obstrukční plicní nemoci podle GOLD klasifikace ve stadiu III. a výše. Jednalo se o polymorbidně nemocné s věkovým průměrem 72 let s druhou a další atakou pneumotoraxu, která se nedařila zvládnout dobře vedenou hrudní drenáží. Aer leak byl vždy delší jak týden (Tab. 2). Jedinou alternativou léčby byla chirurgická resekce perforovaných plicních bul. Výjimečně bylo možné zvolit šetrnější torakoskopický přístup. Důvodů pro volbu limitované torakotomie bylo více. Jednak nemožnost selektivní plicní ventilace pro obavu z oxygenačních komplikací během operace, mnohočetný bulózní emfyzém nebo pleurální srůsty po předchozí léčbě. I v těchto indikacích chirurgické intervence je snaha zachovat co nejvíce relativně zdravé okolní plicní tkáně.

_{VÝSLEDKY, DISKUSE}

Akutní výkony v hrudní chirurgii se posouvají směrem k stále závažněji postiženým pacientům. První skupinu nemocných s tupými úrazy hrudníku tvoří většinou nemocní mladšího věku, u kterých došlo vlivem vysokoenergetického úrazového děje k akutnímu postižení více orgánů. Záludnost může být v tom, že se mnohdy vyčkává s konzervativními a vyšetřujícími postupy a k chirurgické intervenci se přistoupí až ve stavu, kdy se následkem úrazu přidají další komplikace. Bývá to například pokračující krvácení z mnohočetných trhlin v plicním parenchymu. Krvácení může ustat konzervativní léčbou a kompresí zvětšujícím se hematomem. Odložená revize bývá nutná k jeho evakuaci či při hrozícím přechodu v empyém. Jiným typem je prolongovaný kolaps plicní tkáně s trvalým únikem vzduchu z mnohočetných ruptur povrchu plic. Snahou chirurga je výkonem co nejméně nemocného zatížit. Vývojem tupého úrazu mohou být nemocní v závažném stavu dechové nedostatečnosti, s projevy ARDS a oběhovými komplikacemi. Atypické resekce jsou komplikovány netěsnostmi staplerové sutury, která je prováděna v křehké, prokrvácené tkáni. Využitím podložkových návleků lze problému předejít a provést jen resekci závažně postiženého plicního parenchymu.

Složitější bývá léčba nemocných druhé skupiny. Patofyziologie choroby spočívá v tom, že se v plicním parenchymu tvoří mrtvý prostor – buly, ve kterých nedochází k výměně vzduchu. Buly jsou buď izolované, nebo tvoří bulózní emfyzém. Ty navíc ještě stlačují zdravý okolní parenchym a redukují dosud ještě relativně zdravou plicní plochu.

CHOPN je soubor 3 diagnóz: – chronická bronchitida, obstrukční bronchiolitida a plicní obstrukční emfyzém. Důsledkem onemocnění dojde k omezení průtoku v dýchacích cestách, který je ireverzibilní a špatně ovlivnitelný léčbou. Častěji jsou postiženi muži nad 40 let, až v 80 % se jedná o dlouholeté kuřáky. Jistou úlohu hraje i genetická predispozice deficitu α1 antitrypsinu – asi v 0,3 % [5]. Onemocnění postihuje 6–10 % populace, celosvětově kolem 600 mil. lidí. V ČR je postiženo asi 800 tis. nemocných. V ČR umírá 1500–1800 nemocných ročně.

Mimo vcelku omezené možnosti farmakologického ovlivnění nemoci byla již v minulosti snaha ovlivnit průběh nemoci i chirurgicky. První operace plicních bul a volumreduktivní operaci provedl v roce 1957 O. Brantigan. Počátky léčby byly spojeny s mortalitou kolem 20 % právě pro obtížně zvládnutelný vzduchový únik z resekovaných ploch plicního parenchymu v pooperačním období. O renezanci metody se zasloužili v roce 1993 Cooper v St. Luis a J. I. Miller z Atlanty [6].

Principem léčby je resekce bul a postiženého plicního parenchymu do 20 % celkového objemu plicního křídla. Zmenší se mrtvý prostor plíce a uvolní se plicními bulami utlačená okolní zdravá plicní tkáň.

Elektivně k chirurgické léčbě přistupujeme, když se farmakologicky nedaří dobře zvládnout narůstající dechovou nedostatečnost. K operaci jsou většinou indikováni nemocní st. II. a III. podle GOLD klasifikace.

Někdy jsme nuceni operovat urgentně v terminálním stavu choroby při jinak nezvládnutelných komplikacích, nejčastěji recidivě pneumotoraxu. Při chirurgické léčbě jsou kladeny nároky na provedení dokonalé vzduchotěsnosti sutury postiženého plicního parenchymu, protože redukovaný objem plicní tkáně má tendenci se při reexpanzi trhat. K posílení sutury velmi křehké plicní tkáně jsme užívali různé podložkové materiály od autologního perikardu, části nástěnné pleury, podložky z expandovaného polytetrafluoroetylenu i materiál z bovinního kolagenu.

V roce 2009 jsme u všech atypických resekčních výkonů použili Traumacel Stapler Seam Protection s velmi dobrým výsledkem. Stačilo provést klínovitou resekci s použitím dvou nábojů a styčnou plochu v místě klínu přes přebývající podložkový materiál pojistným atraumatickým stehem prošít (Obr. 1). Materiál návleků je biokompatibilní a vstřebatelný ze 100% oxidované celulózy. Přínosem je významný antibakteriální účinek vůči širokému spektru grampozitivních a gramnegativních baktérií, protože u většiny nemocných lze v dolních dýchacích cestách prokázat patologické mikrobiální osídlení. Podle Zieglera je patologický záchyt mikroflóry v dolních dýchacích cestách až u 48 % nemocných již po 3 dnech umělé plicní ventilace [7]. Díky schopnosti akcelerovat biochemické procesy, materiál významně podporuje proces hojení. Zajišťuje také rychlou a efektivní lokální hemostázu, a tak významně minimalizuje peroperační i časné pooperační krvácení. Vstřebává se do 3 dnů v závislosti na množství sekrece okolních tkání. Z organismu se vylučuje bez vedlejších účinků v průběhu 21 dní a nevyvolává žádné nežádoucí alergické reakce. Návleky jsou použitelné na všechny typy u nás dostupných lineárních staplerů (Obr. 2). Přebytečnou část síťky lze po úpravě užít například k další hemostáze (Obr. 3).

Použití je snadné, sutura i hemostáza emfyzematózně změněného plicního parenchymu je vždy stoprocentní, což ověřujeme vodní těsnící zkouškou (Obr. 4). Praxe ukázala, že není nutné, tak jako v minulosti opakovaně, používat k pojištění sutury tkáňového lepidla, čímž lze snížit ekonomickou náročnost operace.

_ZÁVĚR

I v budoucnu bude hrudní chirurg stále častěji konfrontován se závažnými stavy úrazovými nebo s terminálními stavy CHOPN. Chirurg, často jako poslední stupínek v pyramidě léčby, nemůže i s vědomím peroperačních komplikací tyto závažné stavy odmítnout. Včasnost léčby úrazových stavů je ovlivnitelná tím, že nadregionálním působením sítě Traumacenter se nemocní dostávají brzy do specializovaných pracovišť. U druhé skupiny je apel směřován k odborné společnosti spolupracujích lékařů interních oborů a pneumologů a požádat je, aby nemocné s projevy komplikací CHOPN, především recidiv sekundárních pneumotoraxů, včas konzultovali s chirurgickými pracovišti. Řada nemocných, zvláště pak s heterogenním typem emfyzému a plicními bulami, by jistě na včasné chirurgické léčbě profitovala. Při operacích závažných stavů nám nový produkt Traumacel Stapler Seam Protection velmi pomohl. Svými antibakteriálními a hemostatickými vlastnostmi převyšuje v minulosti používané nevstřebatelné materiály při ekonomicky nesrovnatelných hladinách.

MUDr. Petr Habal
Mokrá 203/15
500 03 Hradec Králové 3
e-mail: phabal@seznam.cz