Chirurgická léčba jaterních a plicních metastáz kolorektálního karcinomu

Súhrn

Cíl:
Cílem práce bylo zhodnotit soubor 10 nemocných, kteří byli v letech 2005–2009 operováni pro jaterní a plicní metastázy kolorektálního karcinomu na Chirurgické klinice LF UK a FN v Plzni. Vzhledem k omezeným zkušenostem s nemocnými, kteří podstoupili jak jaterní tak i plicní resekci, jsem se zaměřili na zhodnocení dlouhodobého přežití nemocných a jejich mortality a morbidity.

Soubor nemocných:
V letech 2005 až 12/2009 jsme operovali 10 nemocných, u kterých se v průběhu onemocnění vyskytly jaterní i plicní metastázy kolorektálního karcinomu, a byly řešeny chirurgicky. Jednalo se o 5 mužů a 5 žen, průměrného věku 62,4 roku (42–71 let). V 10 % se jednalo v první době po operaci primárního nádoru o plicní resekci, v 90 % byl první výkon na jaterním parenchymu.

Výsledky:
Morbidita souboru byla 20,1 % u jaterních resekcí a 5,6 % u plicních resekcí. 30denní pooperační mortalita byla 0%. Ve třech případech bylo plicní postižení bilaterální, ve 2 případech v levé plíci a 5 nemocných mělo postižení pravého plicního křídla.Ve 4 případech byl primární nádor na konečníku v 6 případech na tlustém střevě. Průměrná doba mezi jaterní a plicní resekcí byla 3 měsíce. Nejčastějším výkonem na jaterním parenchymu byla resekce a na plicním parenchymu to byla metastázektomie pomocí laseru. Nádor konečníku se v 50 % jako první šířil do plic. Průměrná doba pětiletého přežití u nemocných po resekci jaterních a plicních metastáz kolorektálního karcinomu byla 26 %.

Závěr:
Jaterní a plicní resekce u vybraných nemocných s generalizovaným kolorektálním karcinomem prodlužují dobu přežití a nezhoršují kvalitu života. Nemocní po resekci obou – jaterních a plicních metastáz mají horší dlouhodobé přežití, nežli nemocní pouze po jaterních resekcích.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – jaterní metastázy – plicní metastázy

_ÚVOD

Význam resekce jaterních metastáz kolorektálního karcinomu je v současnosti znám a je nezpochybnitelný. Nemocní s pokročilou formou kolorektálního karcinomu, tedy s jaterními metastázami, přežívají po úspěšných R0 resekcích 5 let mezi 35 a 55 %. Resekce jaterních metastáz dává nemocným naději na kompletní vyléčení zhoubného onemocnění. Pokud však u nemocných po jaterních resekcích dojde k relapsu onemocnění, vyskytuje se u nich především lokální recidiva v jaterním parenchymu a na dalším místě je to právě výskyt plicních metastáz. Po resekcích metachronních solitárních plicních metastáz je pravděpodobnost přežití 5 let také vyšší než 50 %. Přežití nemocných po obou, tedy po jaterní i plicní resekci není zatím přesně znám. Podle literatury je známo pouze 5 souborů s vyšším počtem než 30 nemocných po jaterní a plicní resekci a pouze jeden s vyšším počtem než 100 nemocných.

_{MATERIÁL A METODA}

V našem souboru jsme retrospektivně zhodnotili výsledky u souboru 10 nemocných, kteří byli od roku 2005 do konce roku 2009 operováni pro jaterní i plicní metastázy kolorektálního karcinomu. Jednalo se o 5 mužů a 5 žen, průměrného věku 62,4 roku (42–71 let). V 10 % se jednalo v první době po operaci primárního nádoru o plicní resekci, v 90 % byl první výkon na jaterním parenchymu.

Při diagnostice jaterních metastáz je nejčastěji použita kombinace ultrazvukového vyšetření s kontrastní látkou a vyšetření výpočetní tomografií ve více fázích, někdy doplněná o magnetickou rezonanci či PET CT. Pro potvrzení mimojaterního postižení je s výhodou používáno vyšetření PET CT, doplněné o další potřebná vyšetření vedoucí k vyloučení či potvrzení recidivy či metastatického procesu např. kolonoskopické vyšetření, bronchoskopické vyšetření aj.

_VÝSLEDKY

Popis primárního nádoru: Nádor se v 60 % případů vyskytl v oblasti kolon a v 40 % na rektu. V 60 % byl primární karcinom špatně diferencovaný a ve 30 % byl středně diferencovaný a v 10 % dobře diferencovaný. U 60 % byly pozitivní lymfatické uzliny u primárního nádoru – tedy T2N1M0. Synchronní jaterní metastázy se vyskytly u 30 % nemocných. Průměrná doba mezi operací primárního nádoru a resekcí jater byla 15,5 měsíce.

Popis jaterních metastáz: Jaterní metastázy byly synchronní ve 3 případech, tedy ve 30 % nemocných. Nejčastějším prvním operačním zákrokem byla jaterní resekce v 70 % a ve 3 případech tedy ve 30 % byla provedena RFA. Celkem bylo na jaterním parenchymu provedeno 19 výkonů, kdy v jednom případě byli provedeny 4 výkony na játrech. V jednom případě se jednalo o 3 a v ostatních případech opakovaných operací se jednalo u dva zákroky. Průměrná doba mezi operacemi jaterních metastáz a plicních metastáz byla 8,4 měsíce. V případě současného výskytu jaterních i plicních metastáz jsme jako první resekovali jaterní ložiska a s odstupem 4–6 týdnů po té ve druhé době byly řešeny metastázy do plic. Nejčastějším resekčním výkonem, mimo opakovaných výkonů, byla pravostranná hepatektomie a to ve 40 %. Ani jeden výkon nebyl proveden jako synchronní tedy resekce primárního nádoru v jedné době s operací na jaterním parenchymu.

Popis plicních metastáz: V 90 % se jednalo o druhý výkon a pouze v 10 % předcházela plicní resekce operaci pro jaterní metastázy. Ve třech případech bylo plicní postižení bilaterální, ve 2 případech v levé plíci a 5 nemocných mělo postižení pravého plicního křídla.

Vzhledem ke krátké době od poslední operace lze u souboru vyhodnotit zatím pouze tříleté přežití, které je 70%. (Míněno od posledního operačního zákroku.) Jeden nemocný zemřel do jednoho roku po poslední operaci a dva do dvou let od plicní operace na generalizaci onemocnění. U 80 % nemocných byla po jaterní i plicní resekci podána chemoterapie. Nejčastěji se ve schématech vyskytl FOLFOX a FOLFIRI. U 3 nemocných byla součástí léčby i biologická léčba Avastinem. Průměrná doba přežití od doby operace primárního nádoru je v souboru přes 4,6 Ī 0,9 roku a průměrný počet operačních zákroků na jednoho nemocného je 4,5. Morbidita souboru byla 20,1 % u jaterních resekcí a 5,6 % u plicních resekcí. Třicetidenní pooperační mortalita byla 0 %. Nejčastější komplikací jaterního výkonu byl pravostranný fluidotorax ve 30 % a  žlučová píštěl ve 20 %. Plicní resekci nejčastěji komplikovala pooperační bronchopneumonie a to v 10 %.

_DISKUSE

Přes značné pokroky v operační technice, která vede ke značnému snížení morbidity a mortality u jaterních a plicních resekcí či RFA je stále obtížné přesně definovat skupinu nemocných, která by jednoznačně profitovala z opakovaných chirurgických zákroků a zákroků při metastickém multiorgánovém postižení. Pokrok v onkologické léčbě znamená, že adjuvantní chemoterapie je dnes nezbytností a na významu začíná jednoznačně nabývat i neoadjuvantní léčba u jaterních i plicních metastáz. Jen jedna studie zabývající se nemocnými s jaterními a plicními metastázami má ve svém souboru přes 100 nemocných (Memorial Sloan Kettering Cancer Center), ostatní studie obsahují okolo 30 nemocných. Stejně tak i dlouhodobé přežití není přesně statisticky známé, jelikož tyto výkony se ve větším počtu indikují až v posledních 15 letech. Průměrná doba pětiletého přežití se pohybuje dle jednotlivých studií v širokém rozmezí 11–74 % po poslední metastázektomii. Je však patrné, že u těchto nemocných budou hrát roli v prognóze onemocnění stejné prognostické faktory jako u jaterních resekcí. U nemocných, u kterých se jako první objevily plicní metastázy je taktéž prokázána významně horší prognóza, než u nemocných, u kterých se generalizace projevila jaterním postižením. Vyšší výskyt plicních metastáz po operaci primárního nádoru u nádorů rekta je pravděpodobně dána jejich žilní drenáží do systémové krve. Prospěch resekcí jater u nemocných s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu je dnes zřejmý. Dosud však byl diskutován význam resekce metastatického postižení jiných orgánů – např. plic atd. S nástupem nových chemoterapeutik – oxaliplatina, irinotecan a cílené biologické léčby se projevuje jasný prospěch resekce i ostatních metastáz kolorektálního karcinomu, tzn. hlavně plicních metastáz, ale i ojedinělých uzlinových metastáz, metastáz do nadlevin, sleziny a v poslední době i metastáz po peritoneální dutině. Nutností je vždy možnost dosáhnout R0 resekce, tedy kompletního odstranění metastatického postižení. Významná je důkladná selekce nemocných, kteří mají z těchto někdy rozsáhlých výkonů profit. Jedním z důležitých hledisek je odpověď metastického postižení na podanou adjuvantní či neoadjuvantní chemoterapii. Nemocní, u kterých onemocnění progreduje i přes podání chemoterapeutika, nejsou vhodní k rozsáhlým orgánovým resekcím. Horší prognózu mají i nemocní, u kterých se nejdříve vyskytly plicní metastázy, dále se synchronními hepatopulmonárními metastázami, s vícečetným postižením a s krátkým bezpříznakovým obdobím mezi jednotlivými výkony – metastázektomiemi. Rozsáhlé výkony na plicním i jaterním parenchymu musí být umožněny i dobrým celkovým stavem nemocných, s dobrými jaterními funkcemi s dobrou funkční plicní kapacitou atd. Alternativou resekcí u těchto nemocných v celkově horším stavu, s omezenými jaterními funkcemi, s plicním postižením může do určité míry být radiofrekvenční ablace jaterních i plicních ložisek, která však poskytuje o něco horší výsledky z hlediska dlouhodobého přežití. Její výhodou je možnost transkutánní aplikace RFA pod CT či UZ navigací, která je minimálně invazivní. Nezbytností je zde multimodální mezioborový přístup, který při léčbě nemocných s pokročilým, ale resekabilním kolorektálním karcinomem dává nejlepší naději našim pacientům na dlouhé a kvalitní přežití. Optimální je individuální přístup k nemocným, s léčbou šitou na míru, která vzniká v komisi jejíž součástí je chirurg, hrudní chirurg, onkolog, radiolog, hepatolog, gastroenterolog, pulmolog a anesteziolog. Jedině dobrá a kvalitní souhra a rychle poskytnutá péče celého týmů v onkologických centrech je zárukou dobrých výsledků u těchto nemocných.

_ZÁVĚR

Vytvořením specializovaných center, s dobrou multioborovou spoluprací a vysokým počtem zákroků a tím i s vysokou erudicí lékařů, je možné dosáhnout zlepšené životní prognózy i pro vhodnou část nemocných s pokročilým generalizovaným kolorektálním karcinomem. Cílem center pak je, aby tato část postižených byla co nejširší, a zároveň nebyli zbytečně zatěžování operačními zákroky ti nemocní, kterým nepřinese operace prospěch.

Práce vznikla za podpory grantů IGA MZd NS9723-4, NS9727-4 a VZ MSM 002 162 0819

Doc. MUDr. Tomáš Skalický, Ph.D.
Švestková 32
326 00 Plzeň
e-mail: skalicky@fnplzen.cz