Přidružená poranění u zlomenin lopatky

Súhrn

Cílem práce byla analýza přidružených poranění u souboru 23 pacientů (20 mužů, 3 ženy) operovaných pro dislokovanou zlomeninu lopatky. V 16 případech se jednalo o izolovanou zlomeninu těla, v 7 případech o zlomeninu těla kombinovanou se zlomeninou krčku lopatky nebo s intraartikulární zlomeninou glenoidu. Nejčastější příčinou úrazu byla dopravní nehoda nebo pád z kola. Příjmový stav pacientů se zlomeninou lopatky byl v rozmezí lehkého poranění až polytraumatu, tento stav byl ovlivněn především dalšími poraněními.

Přidružená poranění byla diagnostikována u 19 (83 %) pacientů, nejčastějšími z nich byly zlomeniny žeber 15 (65 %) případů. U 9 (39 %) případů byly doprovázeny pneumotoraxem, hemotoraxem nebo kontuzní plící. Poranění ramenního pletence a hlavy byly shodně diagnostikovány u 6 (26 %) pacientů.

Zlomeniny dlouhých kostí byly zjištěny v 7 případech na dolních končetinách a ve 3 případech na horní končetině. Dále byly jednotlivě diagnostikovány zlomeniny acetabula, 3. bederního obratle, kontuze ledviny a poranění brachiálního plexu.

Klíčová slova:
zlomeniny lopatky – přidružená poranění – polytrauma

ÚVOD

Lopatka je plochá kost obalená vrstvou svalů, pohyblivá po elastickém hrudním koši. Z těchto důvodu nejsou zlomeniny lopatky časté a vznikají až při větším násilí. Jejich podíl se ve velkých studiích pohybuje mezi 0,4 až 1 % všech zlomenin a okolo 5 % zlomenin v oblasti ramenního pletence. Incidence zlomenin lopatky v poslední době narůstá vzhledem ke zvyšujícímu se počtu dopravních nehod a sportovních úrazů [1, 2, 9, 10, 12, 13, 15, 18, 22].

Pacienty se zlomeninou lopatky můžeme podle celkového stavu rozdělit do dvou skupin. V první jsou pacienti, u kterých je zlomenina lopatky součástí polytraumatu nebo sdružených poranění. Pacienti bývají na centrální příjem přivezeni v bezvědomí nebo ve stavu, který neumožňuje odebrání anamnézy či klinické vyšetření cílené na lopatku. Často se proto stává, že zlomenina lopatky je při primárním vyšetření přehlédnuta a zjištěna až později [21]. V každém případě nepatří ošetření zlomeniny lopatky u těchto pacientů vzhledem k jejich celkovému stavu mezi priority akutní léčby.

Druhou skupinu tvoří pacienti v dobrém celkovém stavu, u kterých představuje zlomenina lopatky jediné nebo jedno z dominujících poranění. Tito pacienti si cíleně ztěžují na bolesti v ramena a přilehlé části hrudníku. Diagnostika v těchto případech nepředstavuje problém [1, 4].

Přidruženými poraněními u zlomenin lopatky se v zahraniční literatuře zabývalo několik autorů [2, 5, 8–10, 12, 13, 15, 20, 21], v domácí literatuře nebyla této problematice zatím věnována náležitá pozornost. Proto jsme analyzovali náš soubor 23 pacientů operovaných pro zlomeninu lopatky z hlediska přidružených poranění.

_{MATERIÁL A METODA}

V letech 2006–2009 jsme pro zlomeninu lopatky operovali 23 pacientů (20 mužů, 3 ženy) s průměrným věkem 36,5 roků (19 až 69 roků) (Tab. 1). V 16 případech se jednalo o izolovanou zlomeninu těla, v 7 případech o zlomeninu těla kombinovanou se zlomeninou krčku lopatky nebo s intraartikulární zlomeninou glenoidu. Indikací k operaci byla hrubá dislokace těla, tj. 100% translace fragmentů laterálního okraje, 25° úhlová dislokace glenoidu k laterálnímu okraji lopatky, medializace glenoidu vzhledem k laterálnímu okraji větší než 1 cm, fragment lopatky zaražený do hrudní stěny nebo nitrokloubní zlomenina glenoidu s dislokací více jak 3 mm.

Operace byly provedeny po kompletním vyšetření pacientů a stabilizaci jejich celkového stavu. Interval úraz – operace činil průměrně 12,1 dnů (3–21 dnů). Všechny operace byly provedeny druhým autorem článku z Judetova přístupu v semipronační poloze [3]. Popis operační techniky není součástí této práce. Pacienti byli pravidelně kontrolováni po dobu nejméně jednoho roku.

U souboru byly sledovány mechanismy úrazu a přidružená poranění, nebyla počítána drobná povrchová poranění, lehké kontuze a distorze, které nevyžadovaly další observaci či intervenci. V popředí bylo pátrání po poraněních ramenního pletence, hrudníku a skeletu končetin.

_VÝSLEDKY

Mechanismus úrazu: V souboru dominovaly dopravní nehody. V 8 případech se jednalo o motocyklisty, 2 pacienti byli sraženi automobilem jako chodci, 1 pacient sražen jako chodec tramvají a 2 pacienti tvořili posádku automobilů. Dalších 7 pacientů si poranění způsobilo při pádu na kole. Pád z koně, pád ze stromu a pád traverzy na osobu se vyskytovaly jednotlivě. Mechanismy úrazu, přidružená poranění a přehled našeho souboru jsou uvedeny v tabulce 2.

Přidružená poranění: Pouze u 4 pacientů (17 %) představovala zlomenina lopatky jediné poranění. Tito pacienti si zlomeninu těla lopatky způsobili při pádu z kola. U 19 z 23 pacientů bylo diagnostikováno jedno nebo více přidružených poranění. Z těchto 19 pacientů jich 6 bylo vzhledem k celkovému stavu primárně přijato na anesteziologicko-resuscitační oddělení. Dalších 5 bylo přijato na chirurgickou jednotku intenzivní péče, většinou pro trauma hrudníku.

Poranění hrudníku patřila v našem souboru pacientů k nejčastějším přidruženým poraněním. Zlomeniny žeber byly diagnostikovány u 15 pacientů (65 %). Přitom v 9 z těchto případů (39 %) byly zlomeniny žeber doprovázeny vážnějším nitrohrudním traumatem – pneumotoraxem, hemotoraxem či kontuzí plíce.

Poranění ramenního pletence tvořila druhou nejčastější skupinu přidružených poranění. Zjištěna byla u 6 pacientů (26 %). V 5 případech (22 %) se jednalo o zlomeninu klíčku. U 1 pacienta (4 %) byla diagnostikována AC-luxace (Tossy III) řešená operačně společně se zlomeninou lopatky v jedné době.

Poranění hlavy ve smyslu komoce nebo kontuze mozkové bylo diagnostikováno u 6 pacientů (26 %), z toho u 1 pacienta komplikované subarachnoideálním krvácením.

Zlomeniny dlouhých kostí byly zjištěny v 7 případech na dolních končetinách a ve 3 případech na horní končetině.

Další přidružená poranění byla v našem souboru diagnostikována jednotlivě; luxační zlomenina acetabula u pacienta sraženého tramvají, zlomenina páteře resp. 3. bederního obratle vzniklá při autonehodě, kontuze ledviny při pádu z motocyklu, parciální poranění ipsilaterálního brachiálního plexu s maximem poškození kořene C5 u chodce sraženého autem bylo zjištěno až po operaci (Tab. 2).

_DISKUSE

Zastoupení přidružených poranění i jejich závažnost jsou ovlivněny především mechanismem úrazu. S polytraumatizovanými pacienty narůstá počet přidružených poranění i mortalita. Celkový stav ovlivňuje i indikaci k operační léčbě zlomenin lopatky. Operovaní pacienti jsou obvykle v lepším celkovém stavu, tj. mají menší počet celkově závažných poranění. Tak tomu bylo i v našem souboru.

Počet pacientů ve studiích zabývajících se přidruženými poraněními se pohybuje mezi 11 až 107. Vybočuje pouze studie Baldwina et al. [2], která je spíše přehledovou statistikou – 9 453 pacientů.

Podle našich výsledků i literárních údajů [10, 13, 15, 18] je typickým pacientem se zlomeninou lopatky mladý muž, účastník dopravní nehody, který má přidružené poranění hrudníku nebo ramenního pletence. V dalších ukazatelích, jako je zastoupení polytraumatizovaných pacientů nebo mortalita v souboru, jsme při studiu literárních pramenů nalezli poměrně velký rozptyl [1, 2, 16, 17, 22] (Tab. 3).

Přehled přidružených poranění je ve většině prací téměř shodný (Tab. 4), najdou se však i raritní poranění. Mezi ně patří i zlomenina těla lopatky s penetrací do hrudníku [19].

Ve všech analyzovaných souborech byly nejčastějším přidruženým poraněním zlomeniny žeber [1, 2, 7, 10, 12, 13, 15, 20, 21]. Jejich incidence se pohybovala mezi 15 % [17] až 78 % [16]. Našich 65 % patří k horní hranici. Výskyt vážnějších nitrohrudních poranění kolísal v rozmezí 11–67 % [18, 20]. Rozdíl mezi uvedenými hodnotami je pravděpodobně dán složením souboru. Jedna ze studií analyzovala 13 pacientů s konzervativně léčenou zlomeninou krčku lopatky, další 46 pacientů s plovoucím ramenem. Významným faktorem ovlivňujícím počet zjištěných zlomenin žeber je způsob diagnostiky. CT vyšetření je senzitivnější než prostý RTG snímek. Imataniho studie [12], ve které došlo ke zlomenině žeber v 27 % případů, je z roku 1975. Všichni naši pacienti naproti tomu měli zhotoveno CT lopatky se zachycením okolních žeber a většina měla i CT hrudníku. Tadros et al. [21] v této souvislosti uvedli, že většina pacientů s pozdní diagnostikou zlomeniny lopatky měla vážná poranění hrudníku či břicha, které neumožňovalo provést primárně CT vyšetření. Zlomenina lopatky nebyla na přehledném RTG hrudníku viditelná pro stíny měkkých tkání. Také Armstrong a van Spuy [1] a Thompson et al. [22] prokázali vysokou korelaci mezi zlomeninou lopatky a poraněním hrudníku. Podle nich je zlomenina lopatky především důležitou známkou závažného poranění hrudníku.

Poranění ramenního pletence u polytraumatizovaných pacientů se zlomeninou lopatky se rovněž vyskytují častěji než v kontrolní skupině [2, 15]. Pokud vynecháme studie cílené na „plovoucí rameno“, je poranění pletence diagnostikováno u 7 až 47 % pacientů. Procento výskytu závisí i na tom, zda autoři uvádějí pouze zlomeniny klíčku nebo i AC luxace či zlomeniny proximálního humeru.

Poranění hlavy tvoří třetí největší skupinou přidružených poranění. Podle jednotlivých studií kolísá jejich výskyt mezi 7 a 57 % [14, 22]. Četnost výskytu kraniotraumat ve velkých souborech pacientů již není ovlivněna přítomností zlomeniny lopatky [2, 13, 15, 20].

Výskyt poranění pánve kolísá mezi 7 a 21 % pacientů [1, 12]. Ze všech přidružených poranění mají poranění pánve nejvyšší korelaci s počtem polytraumatizovaných pacientů. V souborech zahrnujících operované pacienty je jejich zastoupení vždy nižší [10, 14]. Toto platí i pro poranění páteře, ta jsou uváděna v rozmezí 4–30 % [13, 14].

Poranění břicha bylo diagnostikováno u 5–25 % pacientů [18, 22]. Při vážném poranění břicha je obvykle pacient rychle transportován na operační sál a pro diagnostiku zlomeniny lopatky není v rámci trauma protokolu žádný časový prostor. Zlomenina je tak zjištěna až při následných kontrolních vyšetřeních (RTG plic) nebo při pitvě.

Poranění velkých nervů je zmiňováno v jednotlivých studiích u 4–23 % pacientů [13, 16]. Někteří autoři do této skupiny řadí poranění všech nervů, jiní jen poranění nervů v oblasti ramenního pletence resp. plexus brachialis.

Poranění velkých cév v oblasti ramenního pletence se pohybuje v rozmezí 2–12 % pacientů. Jedná se o poranění a. brachialis, a. subclavia nebo a. axillaris. Thompson et al. [22] nalezli cévní poranění u 10 % pacientů a uvádějí, že takto vysoký podíl nenalezli u žádné jiné zlomeniny v oblasti ramenního pletence.

Výskyt poranění dlouhých kostí končetiny je rovněž ovlivněn mechanismem úrazu. Podíl v jednotlivých souborech se pohybuje mezi 22–64 % [18, 21]. Predilekční lokality zlomenin jsme při analýze těchto souborů nenalezli.

Monotraumata, tj. izolované zlomeniny lopatky, jsou ve všech souborech zastoupeny menšinově. V našem souboru tvořila 17 % případů. V literatuře se jejich četnost pohybuje v rozmezí 2–33 % [1, 2, 5, 10, 13–15, 21]. Ve van Noortově souboru byla každá ze 13 zlomenin lopatky vždy doprovázena přidruženým poraněním [17], v Thompsonově souboru 56 pacientů byla pouze 1 (1,8 %) izolovaná zlomenina lopatky [22].

Poslední sledovanou hodnotou u pacientů se zlomeninou lopatky je mortalita. V našem souboru nezemřel ani jeden pacient. I ten nejvážněji zraněný pacient, u kterého bylo provedeno celkem šest osteosyntéz, se vrátil do své původní práce po 5 měsících. V ostatních souborech se mortalita pohybovala v rozmezí 0 až 14 % [5, 8, 10, 12, 17, 18, 21]. Rozdíl je samozřejmě dán vstupními kritérii pacientů. V souborech operovaných zlomenin a dlouhodobě sledovaných pacientů byla vždy mortalita nízká. Nejvyšší mortalita je u neselektovaných souborů s velkých traumacenter.

_ZÁVĚR

Ke zlomeninám lopatky dochází velmi často v rámci sdružených poranění nebo polytraumat, kde mohou být snadnou přehlédnuta. Proto je třeba na ně v rámci diagnostiky pamatovat. Pokud zjistíme zlomeninu lopatky, je nutné pátrat po dalších poraněních ramenního pletence a hrudníku. Naopak poranění hrudníku nebo ramenního pletence může být doprovázeno i zlomeninou lopatky.

MUDr. Michal Tuček
OOTRCHÚVN
U Vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha 6
e-mail: michal.tucek@uvn.cz