Ojedinělý případ dlouhodobé průchodnosti axillo-bipopliteálního bypassu – kazuistika

A Rare Case of a Long-Term Patent Axillobipopliteal Bypass – A Case Report

Introduction:
One of the options for the treatment of vascular graft infection in the aortoiliofemoral region is its explantation and extra-anatomical reconstruction. The authors present a rare case of a long-term patent axillobipopliteal bypass.

Case report:
A polymorbid patient with complete infection of the aortobifemoral prosthetic graft, with abscess in the groin and bilateral occlusion of the superficial femoral artery was treated by complete graft explantation and implantation of extra-anatomical axillobipopliteal bypass. The occlusion of the distal part of the left limb of the graft after 6 years was successfully solved by reoperation – replacement with a new vascular prosthesis.

Discussion:
The advantage of the extra-anatomical axillo(bi)femoral/popliteal reconstruction is its usability in urgent conditions. However, this reconstruction is associated with a high risk of graft thrombosis because of the length of the graft. Currently, we prefer an autogenous femoral vein for the treatment of the graft infection in the aortoiliofemoral region.

Conclusion:
Although the long-term results of the axillo(bi)femoral/popliteal reconstructions are generally not favourable, the secondary patency of the extra-anatomical bypass in presented patient is maintained for more than 6 years.

Key words:
extra-anatomical reconstruction – axillo(bi)femoral/popliteal bypass – vascular graft infection

Autori: H. Pluháčková; R. Staffa; R. Vlachovský; T. Novotný; M. Dvořák
Pôsobisko autorov: II. chirurgická klinika FN u sv. Anny v Brně a LF MU, přednosta: prof. MUDr. Robert Staffa, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 10, s. 575-578.
Kategória: Case Report

Súhrn

Úvod:
Jedním z terapeutických postupů při řešení infekce cévní protézy v aorto-iliako-femorální oblasti je její explantace a následná extraanatomická rekonstrukce. Autoři popisují raritní případ dlouhodobě funkčního axillo-(bi)popliteálního bypassu.

Kazuistika:
U polymorbidního pacienta s kompletní infekcí aorto-bifemorální cévní protézy, s abscesem v třísle a okluzí arteria femoralis superficialis oboustranně byl stav řešen totální explantací infikované cévní protézy a implantací extraanatomického axillo-bipopliteálního bypassu. Okluze distálního úseku levého ramene bypassu po šesti letech byla úspěšně řešena reoperací – náhradou pomocí nové cévní protézy.

Diskuse:
Výhodou extraanatomických axillo-(bi)femorálních/popliteálních rekonstrukcí je možnost použití v urgentních stavech. Vzhledem k délce cévní protézy je však metoda zatížena vyšším rizikem trombózy. Na našem pracovišti v současné době preferujeme při řešení infekce cévních náhrad v aorto-iliako-femorální oblasti využití autogenní femorální žíly.

Závěr:
Přestože dlouhodobé výsledky axillo-(bi)femorálních/popliteálních rekonstrukcí obecně nejsou příznivé, u prezentovaného pacienta je sekundární průchodnost extraanatomické rekonstrukce zachována více než šest let.

Klíčová slova:
extraanatomická rekonstrukce – axillo-(bi)femorální/popliteální bypass – infekce cévní protézy

ÚVOD

Infekce cévní protézy představuje jednu z nejzávažnějších komplikací v cévní chirurgii. Stav vyžaduje většinou úplnou explantaci infikované cévní protézy. Jednou z variant terapeutických postupů používaných k následné revaskularizaci dolních končetin jsou extraanatomické rekonstrukce. K takovým patří také axillo-(bi)femorální/popliteální bypass. Jeho hlavní indikací je infekce cévní protézy v aorto-iliako-femorální oblasti, zvláště jde-li o řešení urgentních stavů. Vzhledem k délce umělé cévní náhrady je metoda zatížena vyšším rizikem trombózy, takže především primární dlouhodobá průchodnost těchto bypassů nebývá vysoká.

KAZUISTIKA

Muž, 69 let, stopkuřák, v anamnéze ischemická choroba dolních končetin, arteriální hypertenze, nodózní struma, hyperurikemie. Ve sledování naší kliniky je od roku 2000. V červnu 2000 došlo k progresi ischemie levé dolní končetiny a rozvoji gangrény palce levé nohy. Angiografickým vyšetřením byla prokázána obliterace pánevního tepenného řečiště vlevo. Byl implantován unilaterální aorto-femorální bypass s výtokem na arteria profunda femoris (APF) vlevo s použitím pletené cévní protézy. Následně byl v říjnu 2000 pro uzávěr pravého ilického řečiště a ischemii pravé dolní končetiny původní bypass rozšířen na aorto-bifemorální rekonstrukci implantací zkříženého bypassu z původního aorto-femorálního bypassu vlevo na APF vpravo. Po operaci byl pacient převeden na dlouhodobou antikoagulační terapii. Během roku 2001 podstoupil na našem pracovišti endarterektomii nejprve levé a následně pravé vnitřní karotidy pro hemodynamicky významné asymptomatické stenózy. Oba výkony proběhly bez komplikací.

V září 2004 byl pacient vyšetřen pro bolesti břicha spojené s febríliemi a purulentní sekrecí v levém třísle (Obr. 1). Nemocný byl hospitalizován pro suspektní infekci cévní protézy. Provedená angiografie ukázala průchodné cévní rekonstrukce (Obr. 2) a současně oboustranně obliterovanou arteria femoralis superficialis (AFS). Fistulografie píštěle v levém třísle prokázala souvislost s cévní protézou. Ultrazvukové a CT vyšetření potvrdily infiltrát kolem cévní rekonstrukce (Obr. 3). Stav si vynutil totální explantaci infikovaných cévních protéz. V jedné době byla provedena nejprve kompletní exstirpace infikované náhrady, následně bylo prokrvení dolních končetin zajištěno implantací extraanatomického axillo-bipopliteálního bypassu (axillo-popliteální bypass vlevo zkřížený na arteria poplitea vpravo) vyztuženou cévní protézou PTFE (Obr. 4). Bypass byl raritně našit na arteria poplitea oboustranně vzhledem k uzávěru obou AFS. Po operaci byl pacient monitorován na anesteziologicko-resuscitační klinice, po stabilizaci vitálních funkcí přeložen zpět na naše pracoviště. Hojení ran probíhalo per primam. Dolní končetiny byly dobře prokrvené. Před dimisí jsme pacienta opět převedli na perorální antikoagulační terapii.

Píštěl s hnisavou sekrecí v levém třísle
Fig. 1. Fistula with purulent discharge in the left groin — **Obr. 1. Píštěl s hnisavou sekrecí v levém třísle Fig. 1. Fistula with purulent discharge in the left groin**

Angiografie potvrzující průchodnost aortofemorálního bypassu vlevo a levopravého zkříženého bypassu na femorální tepnu vpravo
Fig. 2. Angiography confirming patency of the left aortofemoral bypass and the left-to-right crossover bypass to the right femoral artery — Obr. 2. Angiografie potvrzující průchodnost aortofemorálního bypassu vlevo a levopravého zkříženého bypassu na femorální tepnu vpravo Fig. 2. Angiography confirming patency of the left aortofemoral bypass and the left-to-right crossover bypass to the right femoral artery

CT angiografie zobrazující infiltráty kolem cévních protéz v obou tříslech
Fig. 3. CT angiography showing bilateral periprosthetic infiltrates in the groin — **Obr. 3. CT angiografie zobrazující infiltráty kolem cévních protéz v obou tříslech Fig. 3. CT angiography showing bilateral periprosthetic infiltrates in the groin**

Schéma axillo-bipopliteálního bypassu
Fig. 4. Axillobipopliteal bypass — **Obr. 4. Schéma axillo-bipopliteálního bypassu Fig. 4. Axillobipopliteal bypass**

Při následných ambulantních kontrolách udával pacient klaudikační interval kolem 300 metrů. Byl bez klidových bolestí. Šest let po implantaci axillo-bipopliteálního bypassu byl stav stabilizován. Od listopadu roku 2010 došlo k postupné progresi ischemie levé dolní končetiny. CT angiografické vyšetření potvrdilo uzávěr distální části axillo-popliteálního bypassu vlevo (distálně od odstupu zkříženého bypassu) (Obr. 5). V březnu 2011 byl proveden pokus o trombektomii, který nebyl úspěšný. Proto v jedné době byla nahrazena celá uzavřená část novou cévní protézou. Operace měla dobrý revaskularizační efekt, pacient je nadále v naší ambulantní péči, neudává výraznější subjektivní obtíže.

CT angiografie zobrazující uzávěr distální části axillobipopliteálního bypassu vlevo
Fig. 5. CT angiography showing the occlusion of the left distal part of the axillobipopliteal bypass — Obr. 5. CT angiografie zobrazující uzávěr distální části axillobipopliteálního bypassu vlevo Fig. 5. CT angiography showing the occlusion of the left distal part of the axillobipopliteal bypass

DISKUSE

Axillo-(bi)femorální/popliteální bypass je jednou z variant řešení infekce cévní protézy v aorto-iliako-femorální oblasti. Nejvhodnější cévní náhradou k této rekonstrukci je nestlačitelná PTFE protéza [1], která musí být vedena mimo oblast infekce. Výhodou metody je možnost použití v urgentních stavech [2]. Operace je pro nemocného oproti jiným výkonům méně zatěžující, lze ji tedy použít i u pacientů vysoce rizikových, či v celkově těžkém stavu. Vzhledem k délce cévní protézy je však tato metoda zatížena vyšším rizikem trombózy, takže dlouhodobá průchodnost těchto rekonstrukcí je relativně nízká. Riziko amputace končetiny je tak až 29% a rovněž riziko reinfekce je vyšší (10–40%) [3].

Jinou možností řešení infekce aortální cévní náhrady je její explantace a in situ rekonstrukce pomocí cévní protézy impregnované Ag-acetátem nebo s využitím protézy napuštěné Rifampicinem. Některými autory je tato metoda doporučována pouze u tzv. nízkovirulentních infekcí, protože riziko reinfekce je poměrně vysoké [4]. K revaskularizaci dolních končetin lze dále úspěšně použít tepenné aloštěpy, čerstvé [5] nebo kryoprezervované. Riziko rekurentní infekce u této metody je podstatně nižší. Metoda je však limitována přítomností vhodného dárce, je nutné dodržet AB0 kompatibilitu. Dále je nutná imunosupresivní terapie, která je zahájena již před operací [5]. Mezi specifické komplikace, vyskytující se zejména u čerstvých tepenných alograftů, patří ruptura a dilatace štěpu [6].

Na našem pracovišti je v současné době při řešení infekce cévních náhrad v aorto-iliako-femorální oblasti preferováno využití autogenní femorální žíly [7, 8]. Vena femoralis superficalis se odebírá v celé délce, podle potřeby s částí vena poplitea. Autogenní žilní štěp vykazuje minimální riziko rekurentní infekce. Pacient není zatížen imunosupresivní léčbou s jejími nežádoucími účinky. Nevýhodou metody je delší operační čas, což omezuje možnost jejího použití v urgentních stavech. Obavy ze vzniku chronické venózní insuficience, edému nebo venózních ulcerací na odběrové končetině se v praxi nepotvrdily [7, 9].

ZÁVĚR

Kazuistické sdělení popisuje ojedinělý klinický případ pacienta s několikaletou průchodností axillo-bipopliteálního bypassu. Ačkoliv dlouhodobé výsledky u takových rekonstrukcí obecně nejsou příznivé, u prezentovaného pacienta je sekundární průchodnost extraanatomické rekonstrukce zachována více než 6 let.

MUDr. Hana Pluháčková

Kladivova 4

613 00, Brno

e-mail: hana.pluhackova@fnusa.cz

Zdroje

1. Mingoli, A., Sapienza, P., Feldhaus, R. J., et al. Femorofemoral bypass grafts: Factors influencing long-term patency rate and outcome. Surgery, 2001; 129(4): 451–458.

2. Wasiková, S., Staffa, R., Kříž, Z., Piskač, P. Léčba infekce cévní protézy a aorto-enterické píštěle jako pozdní komplikace rekonstrukčního výkonu na abdominální aortě – kazuistika. Rozhl. Chir., 2007; 86 (10): 522–524.

3. Oderich, G., Bower, T., Cherry, K., Panneton, J. Jr., Sullivan, T., Noel, A., Carmo, M., Cha, S., Kalra, M., Gloviczki, P. Evolution from axillofemoral to in situ prosthetic reconstruction for the treatment of aortic graft infections at a single center. J. Vasc. Surg., 2006; 43 (6): 1166–1174.

4. Batt, M., Magne, J. L., Alric, P., Muzj, A., Ruotolo, C., Ljungstrom, K. G., Garcia-Casas, R., Simms, M. In situ revascularization with silver-coated polyester grafts to treat aortic infection: early and midterm results. J. Vasc. Surg., 2003; 38 (5): 983–989.

5. Šebesta, P., Štádler, P., Šedivý, P., Zdráhal, P., El Samman, K., Jindrák, V., Syrůček, M. Radikální operace infekce cévní protézy v aortofemorální pozici s pomocí čerstvého tepenného allograftu: naše střednědobé zkušenosti. Rozhl. Chir., 2011; 90 (1): 4–13.

6. Kieffer, E., Gomes, D., Chiche, L., Fleron, M. H., Koskas, F., Bahnini, A. Allograft replacement for infrarenal aortic graft infection: early and late results in 179 patients. J. Vasc. Surg., 2004; 39: 1009–1017.

7. Clagett, G. P., Valentine, R. J., Hagino, R. T. Autogenous aortoiliac/femoral reconstruction from superficial femoral-popliteal veins: feasibility and durability. J. Vasc. Surg., 1997; 25 (2): 255–266; discussion 267–270.

8. D‘Addio, V. J., Clagett, G. P. Surgical treatment of the infected aortic graft. ACS Surgery Online, 2005.

9. Staffa, R., Kříž, Z., Vlachovský, R., Dvořák, M., Novotný, T., Buček, J., Šárník, S., Vojtíšek, B. Autogenní vena femoralis superficialis jako náhrada infikované aorto-iliako-femorální cévní protézy. Rozhl. Chir., 2010; 89 (1): 39–44.