Je oprávněné provedení pneumonektomie v léčbě plicních metastáz?

Súhrn

Autoři rozebírají otázku provedení pneumonektomie v léčbě plicních metastáz. Podrobně rozebírají indikace, vlastní zákrok, přežívání a faktory pro přežívání. Uvádějí kazuistiku jediného nemocného ve svém souboru. Cílem práce je upozornit i na možnost pneumonektomie v rámci chirurgické léčby plicních metastáz.

Klíčová slova:
plicní metastázy – pneumonektomie

ÚVOD

Plicní metastasektomie se stala široce akceptovanou léčebnou modalitou, která může signifikantně zvýšit dlouhodobé přežívání [1]. Prognóza pacientů s neléčenými plicními metastázami (PM) je pochmurná. Do 6 měsíců jich zmírá 44 % a v průběhu dvou let jich zmírá 91 % [2]. Retrospektivní studie ukázaly, že jen 6 % nemocných s metastatickým onemocněním plíce přežívá 5 let bez resekce těchto metastáz [3]. Základním principem chirurgie plicních metastáz je šetřící výkon na funkčním plicním parenchymu. Nejčastějším typem zákroku je klínová resekce. Pneumonektomie v léčbě PM se provádí jen zcela výjimečně a je celosvětově předmětem diskusí PM [4].

MATERIÁL A METODY

V období let 1/1999 – XII/2007 bylo provedeno na našem pracovišti 103 operačních zákroků u 96 nemocných pro plicní metastázy různého původu. Solitární metastázy byly nalezeny v 68 případech (70,4 %). Favorizovanými operačními přístupy byly vertikální svaly šetřící torakotomie v 48 případech (46,6 %) a VATS ve 23 případech (22,3 %) u jednostranné solitární léze. Nejčastějším typem operačního zákroku byla klínová resekce a to v 79 případech (76,7 %), pneumonektomie byla provedena jediná (0,97 %). Nejčastější příčinou plicních metastáz byly sarkomy v 41 případech, kolorektální karcinom ve 24 případech, urogenitální trakt 21x a melanom v 9 případech. Resekce byla kompletní u 94 nemocných (97,9 %). Pooperační komplikace byly pozorovány u 8 nemocných (7,7 %), úmrtí jsme v našem souboru nezaznamenali. Téměř v 70 % případů byla nalezena shoda mezi operačním nálezem a CT nálezy. Kumulativní přežívání podle Kaplana-Mayera bylo ve 3 letech 43% a v 5 letech 20%.

V návaznosti uvádíme kazuistiku jediného našeho nemocného, u kterého jsme provedli pneumonektomii. Jedná se o padesátiletého muže, vysoké atletické postavy, který v červnu 2005 měl provedenu pravostrannou nefrektomii pro Grawitzův tumor. Po operaci absolvoval onkologickou léčbu. Následně při kontrole v dubnu 2007 byla na CT plic prokázána metastáza v horním laloku levé plíce. Lokoregionálně byl pacient bez známek recidivy nádorového procesu. Disease Free Interval (DFI) byl 22 měsíců. Operace solitární centrálně uložené plicní metastázy byla provedena počátkem května 2007 cestou posterolaterální torakotomie v pátém mezižebří. Metastáza byla uložena centrálně zasahující do štěrbiny mezi horním a dolním lalokem. Snaha o limitovanou resekci byla neúspěšná. Vzhledem k věku, lokálnímu nálezu, kardiopulmonální rezervě, sociálnímu zázemí a dalším faktorům a ve snaze provést kompletní resekci bylo rozhodnuto o provedení pneumonektomie. Tato byla provedena zvyklým způsobem. Hrudní drén na vodním zámku byl extrahován druhý pooperační den. Do domácího léčení byl propuštěn devátý pooperační den přes ambulanci plicního oddělení podle místa bydliště. V únoru 2009, tedy po 21 měsících od operace, bylo vysloveno podezření při PET-CT vyšetření na suspektní metastatické postižení perihilózně vpravo a prokázána suspektní aktivita u pahýlu levé hlavní průdušky. Pacient byl podroben další onkologické léčbě a v únoru 2011 zmírá na diseminaci základního onemocnění. Doba přežití od operace činila 45 měsíců.

DISKUSE

K pneumonektomii u plicních metastáz jsou indikovaní především mladí nemocní, jež jsou velmi dobře motivováni, mají solitární centrálně uloženou PM, dlouhý DFI a kteří nemají již po předchozí plicní resekci pro metastázu [4, 5]. V případě kolorektálního karcinomu mají normální hodnoty CEA. Nejdůležitějšími faktory pro selekci nemocných s PM k operaci jsou: 1. kontrola primárního tumoru; 2. nepřítomnost metastáz jiné lokalizace; 3. možnost kompletního odstranění PM (resekabilita); 4. dostatečná kardiopulmonální rezerva; 5. nepřítomnost jiné, lepší léčebné modality a 6. nízké operační riziko [1, 6, 7]. Chirurgická resekce plicních metastáz v indikovaných případech představuje zcela bezpečnou a potenciálně kurativní léčbu na rozdíl od chemoterapie či radioterapie [2, 3]. Existují i kontraindikace operační léčby. Jsou to: 1. nedostatečná funkční rezerva plic; 2. nemožnost kompletní resekce; 3. „déšť“ metastáz – přítomnost mnohočetných droboučkých metastáz rozesetých po celé plíci. Oprávněnost pneumonektomie je třeba vždy posuzovat z individuálního hlediska, je rovněž třeba otevřený a detailní rozhovor s nemocným a příbuznými. Pneumonektomie představuje navzdory pokrokům v operační technice a pooperační péči rizikový zákrok, zejména na pravé straně (přibližně dvojnásobek per- a pooperačních komplikací než levostranná PE) a u starších jedinců. Pooperačně je zatížena vyšším výskytem kardiovaskulárních příhod (arytmie, IM apod.). Tyto komplikace jsou častější u nemocných s postižením koronárních tepen. Při studiu literatury byly nalezeny pouze dva odkazy na soubory nemocných s primární pneumonektomií (Spaggiari a Koong), jinak se jednalo ponejvíce o kazuistiky [8].

Bylo opakovaně potvrzeno, že radikálnější zákroky typu lobektomie či pneumonektomie nezvyšují šanci na přežití po metastasektomii. Pneumonektomie provedena ve vyšším věku (nad 70 let) je možnou volbou léčby, ale se zvyšujícím se rizikem kardiovaskulárních a respiračních komplikací ve srovnání se skupinou mladších nemocných [9]. Přehled četnosti pneumonektomie ve vztahu k celkovému počtu operovaných u jednotlivých autorů přibližuje tabulka l. Z tabulky vyplývá, že počet pneumonektomií v souborech operačních výkonů pro PM se pohybuje v rozmezí 0,6–4,6 %. Jen v souboru Tanaky se nevyskytovala. Jungraithmayr a spol. uvádí počet všech pneumonektomií versus pneumonektomie pro PM. Pfannschmidt a spol. uvádějí metaanalýzu, ze které jsou použity některé literární údaje pro srovnání. Assounaud a spol. uvádí, že jedna ze tří pneumonektomií byla kompletující. Koong rozděluje pneumonektomie na dvě skupiny a to na primární a doplňující či dokončovací (completion pneumonectomy) [10]. Doplňující pneumonektomie je považována za vysoce rizikový a stále kontroverzní zákrok, jež se provádí velmi zřídka (do 10 % všech PE) pro rekurentní onemocnění. Indikacemi pro doplňující pneumonektomii je přítomnost centrální solitární PM nebo nedostatek zdravé plicní tkáně po předchozích resekcích k zajištění zdravých nepostižených resekčních okrajů [4, 8, 10, 11, 12]. Grünenwald a spol. uvádějí, že tento výkon má své oprávnění především u nemocných se sarkomem. Spaggiari a spol. hodnotili skupinu 42 nemocných po pneumonektomii, jež tvořila 5,2 % ze všech operačních zákroků (26x vlevo a 16x vpravo). U jedné třetiny nemocných souboru se jednalo o doplňující pneumonektomii. Až v 10 % případů byly v pooperačním průběhu pozorovány závažné komplikace a letalita byla 4,8 %. Velmi kriticky se k většímu rozsahu resekce vždy stavěl Pairolero. Podle některých autorů jsou nesarkomatózní solidní tumory vhodnější pro pneumonektomii než ostatní nádory. Ve skupině nemocných po pneumonektomii byl hlavním histologickým nálezem adenokarcinom kolon, prsu, melanom a renální karcinom [13]. Putnám a spol. referovali o 38 nemocných s rozšířenými resekcemi za období 23 let. Mezi rozšířené resekce zahrnují jednak pneumonektomie a dále jakoukoliv plicní resekci s „en bloc“ resekci hrudní stěny, bránice, perikardu či horní duté žíly. Rozšířené resekce pro PM jsou indikovány extrémně řídce [4, 13]. Pro ilustraci uvádíme poměr jednotlivých typů operačních zákroků získaný z vybraných literárních zdrojů [3, 14, 15, 20]: klínová resekce 38–72 %, segmentektomie 5–29 %, lobektomie 18–36 %, pneumonektomie 0–5 %, rozšířené operační zákroky 4 %. Role mediastinální lymfadenektomie (MLA) nebyla doposud v chirurgii plicních metastáz jasně definována a proto se mu věnuje i náš multiklinický grantový projekt. Přítomnost metastáz v hilových a mediastinálních lymfatických uzlinách znamená vždy horší prognózu.

Mansour a spol. (2009) retrospektivně za období 7 let vyhodnotili soubor 323 nemocných u kterých provedena pneumonektomie [16]. Z tohoto počtu bylo pouze 9 (2,8 %) pro PM. Rutinně pojišťují resekční pahýl hlavní průdušky, jako prevenci bronchopleurální píštěle (BPF). Výskyt BPF v literatuře na straně pravé je uváděn 7,6 % versus 1,7 % na straně levé. Letalita během 30 dnů byla pozorována v průměru 5,6 % na obě strany (pravá 8,3 % vs. 3,4 % levá strana), během 90 dnů v 10,5 %.

Letalita po pneumonektomii byla pozorována ve 4,8 % [5], po rozšířených resekcích 5,3 % [13]. Erhunmwunsee s D‘Amicem popisují přežívání po kompletní metastasektomii: 5 let 36 % s mediánem přežití 35 měsíců, 10 let 26 %, 15 let 22 % [22]. Po inkompletní resekci je pětileté přežívání výrazně horší. Horší prognóza (relative risk of death > 1) je spojena s krátkým DFI a větším počtem PM [3]. Fourquier pozoroval pětileté přežívání po resekci plicních metastáz u renálního karcinomu v 44 % po kompletní resekci a v 20 % po inkompletní resekci. Spaggiari a spol. pozorovali ve skupině pneumonektomovaných medián přežití 6,5 měsíce (rozsah 1–144) s pětiletou pravděpodobností přežívání 16,8 %. Maniwa a spol. poukazují na fakt, že prognóza je zvláště nepříznivá vyskytne-li se rekurence metastatické nemoci do 6 měsíců. Horší prognózu měli pacienti se zvýšenou hodnotu CEA v séru již předoperačně [25].

ZÁVĚR

PE by neměla být považována za absolutní kontraindikaci u pacientů s PM, ale špatná prognóza těchto nemocných musí mít přísná exaktní kritéria pro selekci nemocných vhodných k operaci a pro které operace bude přínosem. Pneumonektomie je v současné době indikována jen zcela výjimečně především u mladých, jinak zdravých jedinců, jež jsou velmi dobře motivováni, mají solitární velkou či centrálně uloženou PM, dlouhý DFI. Tvorba EBM pro rozšířenou léčbu PM je nesmírně obtížná a současně výzvou z řady důvodů. Tyto případy jsou velmi řídké a tvoří jen minimální počet ve sledovaných studiích. Metaanalýza není možná z důvodů nedostatečně vhodné literatury.

Prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.

Vránova 89

621 00 Brno-Řečkovice

e-mail: ivan.capov@fnusa.cz