Penetrující poranění hrudníku a břicha: diagnostický a léčebný postup

Penetrating Thoracic and Abdominal Injuries: Diagnostic and Therapeutic Approach

Introduction:
Penetrating thoracic or abdominal or combined injuries are associated with high risk of life-threatening intraabdominal or intrathoracic organ injury. Most patients require acute surgery. When miniinvasive technique is available, thoracoscopic or laparoscopic intervention is indicated in hemodynamically stable patients to evaluate severity of the injury, as well as to treat the condition.

Aim of the Study:
Retrospective analysis of incidence, diagnostics and treatment of penetrating thoracic and abdominal injuries and combined thoracoabdominal injuries in a Trauma centre.

Patients, Methods and Results:
A total of 195 patients with penetrating thoracic, abdominal or combined injuries, who were hospitalized in the FNKV (Královské Vinohrady Faculty Hospital) Trauma centre in Prague from 1999 to 2010, were included in the study. The study group included 177 (91%) males. Out of the total, 102 patients (53%) suffered from penetrating abdominal injuries, 71 (36%) from thoracic injuries and 22 (11%) from combined, thoracoabdominal injuries. The majority of injuries were stab injuries (173, i.e. 89% of the patients). 22 subjects, the penetrating injury was caused by shot injuries. In stable patients, MDCT has been lately used to establish the diagnosis. In 171 subjects, acute thoracotomy or thoracotomy was indicated. Patients with combined injuries of the both cavities were indicated either for thoracotomy and laparotomy or thoracophrenolaparotomy. Videothoracoscopy or laparoskopy was conducted in 21 (11%) of the subjects. During the surgical revision, two subjects exited due to ireversible hemorrhagic shock, further 2 subjects died because of septic complications following shot abdominal injuries.

Conclusion:
Incidence of penetrating thoracic, abdominal or combined thoracoabdominal injuries is fairly rare in our country. Subjects with unstable hemodynamic conditions are indicated for acute thoracotomy or laparotomy. Miniinvasive procedures have diagnostic and therapeutic benefit in stable patients. Diagnostic thoracoscopy and laparocopy provides evidence of some injuries (diaphragm, alimentary tract). Therapeutically, miniinvasive methods may be used to manage the source of bleeding and for targeted drainage. Non-surgical procedure is the method of choice in a selected group of hemodynamically stable patients with stab injuries, with monitoring of the patient’s condition, including the use of x-ray imaging.

Key words:
penetrating thoracic and abdominal injuries – diagnostics and treatment

Autori: F. Vyhnánek; L. Novák; D. Jirava; M. Očadlík
Pôsobisko autorov: Traumatologické centrum FNKV, Chirurgická klinika FNKV a 3. LF UK, Praha
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 11, s. 642-646.
Kategória: Monothematic special - Original

Súhrn

Úvod:
Penetrující poranění hrudníku, břicha a nebo obou dutin současně jsou spojena s vysokým rizikem výskytu život-ohrožujícího poranění nitrodutinových orgánů. Většina nemocných vyžaduje akutní operaci. Při dostupnosti miniinvazivní techniky je u hemodynamicky stabilizovaných nemocných indikována ke stanovení rozsahu poranění tak i k terapii torakoskopická nebo laparoskopická intervence.

Cíl studie:
Retrospektivní analýza incidence, diagnostiky a léčení penetrujících poranění hrudníku, břicha a sdružených torakoabdominálních poranění ošetřených v traumatologickém centru.

Nemocní, metoda a výsledky:
Bylo vyhodnoceno celkem 195 zraněných s penetrujícím poraněním hrudníku, břicha nebo obou dutin současně, hospitalizovaných v TC FNKV v Praze od roku 1999 do roku 2010. Z nich bylo 177 (91 %) mužů. Z celkového počtu bylo 102 (53 %) zraněných s penetrujících poranění břicha, 71 (36 %) s poraněním hrudníku a 22 (11 %) se sdruženým poranění hrudníku a břicha. Převažovalo bodné poranění (173, tj. 89 % zraněných). Střelné poranění bylo příčinou pronikajícího inzultu u 22 pacientů. V diagnostice bylo v poslední době u stabilizovaných zraněných použito MDCT. U 171 zraněných byla indikována akutní torakotomie, nebo torakotomie. U sdružených poranění obou dutin byla provedena buď torakotomie a laparotomie, nebo torakofrenolaparotomie. Videotorakoskopie nebo laparoskopie byla provedena u 21 (11 %) nemocných. Při operační revizi zemřeli 2 zranění na ireverzibilní hemoragický šok, další 2 zranění zemřeli na septické komplikace při střelném poranění břicha.

Závěr:
Incidence penetrujících poranění hrudníku, břicha nebo obou dutin současně je u nás relativně nízká. K akutní torakotomii a nebo laparotomii jsou indikováni zranění s nestabilní hemodynamikou. Miniinvazivní postup má diagnostický a léčebný přínos u stabilního zraněného. Diagnostická torakoskopie a laparoskopie vede k průkazu některých poranění (bránice, trávicí trubice). Léčebně lze miniivazivní metodu využít k ošetření zdroje krvácení a k cílené drenáži. Neoperační postup je metodou volby u vybrané skupiny hemodynamicky stabilních zraněných s bodným poraněním, se zajištěním monitorace stavu zraněného včetně radiodiagnostiky.

Klíčová slova:
penetrující poranění hrudníku a břicha – diagnostika – léčení

ÚVOD

Penetrující poranění hrudníku a břicha je méně častým typem traumatu v našich zemích. Podle mechanismu úrazu je častějším poraněním bodné [1, 2, 3]. Většina těchto poranění je spojena s rizikem ohrožení života spojené s nitrodutinovým krvácením a mimo to v břišní dutině i s rozvojem peritonitidy. Postup u penetrujícího poranění obou dutin se řídí vedle klinického stavu i výsledky zobrazovacích vyšetření u zraněného se stabilizovanou hemodynamikou [1, 2, 3, 4]. Zásadní přístup u nestabilního zraněného je neodkladná operace. Uvedení a zdokonalení diagnostických postupů a zobrazovacích metod u zraněného se stabilní hemodynamikou jako je miniivazivní technika (torakoskopie, laparoskopie), multidetektorové CT a cílená ultrasonografie přispělo signifikantně k rozšíření spektra v léčení penetrujících poranění [5, 6, 7, 8, 9].

NEMOCNÍ, METODA A VÝSLEDKY

V retrospektivní studii byla provedena analýza incidence, diagnostiky a léčby penetrujících poranění hrudníku, břicha a sdruženého torakoabdominálního poranění, které byly ošetřeny v Traumatologickém centru od roku 1999 do roku 2010. Celkem bylo přijato 195 zraněných (Tab. 1). Z celkového počtu bylo 177 (91 %) mužů a 18 (9 %) žen. S penetrujícím poraněním břicha bylo ošetřeno 102 (53 %) zraněných, 71 (36 %) s poraněním hrudníku a 22 (11 %) se sdruženým poraněním hrudníku a břicha. Převažovalo bodné poranění u 173 (89 %) pacientů (Graf 1). Střelné poranění bylo ošetřeno u 22 zraněných. Nejčastější příčinou byl kriminální úraz u 172 zraněných, pracovní úraz u 10 a u 13 pacientů šlo o suicidium. Nejčastěji poraněným orgánem byla u penetrujícího poranění hrudníku plíce (59 %) a dále srdce a perikardu (11 %) (Graf 2). U penetrujícího poranění břicha byly nejčastěji poraněny tenké střevo (25 %)a játra (22 %), dále tlusté střevo (12 %) (Graf 3). Ve skupině zraněných se sdruženým penetrujícím poranění obou dutin bylo prokázáno nejčastější poranění bránice (77 %), plíce (73 %), jater (64 %), střeva (27 %), a dále srdce a perikardu, velkých nitrohrudních cév a žaludku (14 %) (Graf 4). Postup v ošetření zraněných s penetrujícím poranění je indikován především na základě zhodnocení klinického vyšetření zraněného (Obr. 1, 2), jeho hemodynamiky (Schéma 1, 2, 3). Neodkladná torakotomie a laparotomie byla provedena u všech poranění střelných a dále i bodných s příznaky oběhové nestability. V posledním období je prováděno vedle nativního RTG snímku i multidetektorová výpočetní tomografie (MDCT) u zraněných i s přechodnou stabilitou hemodymiky. U střelných poranění a nebo bodných poranění s ponechaným cizím tělesem v dutině je provedení nativního RTG snímku hrudníku (Obr. 3) a břicha součástí algoritmu k volbě operačního přístupu a u střelného poranění posouzení typu poranění včetně lokalizace projektilu. V postupu u penetrujících poranění byla indikována laparotomie u 101 zraněných, z toho u 20 byla pouze diagnostickým výkonem (Tab. 2). Torakotomie byla provedena u 63 zraněných, u jednoho jako diagnostický výkon. Torakofrenolaparotomie nebo torakotomie a frenotomie byla indikována u sdružených poranění hrudníku a břicha. Sternotomie byla přístupem k ošetření bodného poranění mezihrudí. Miniinvazivní přístup (videotorakoskopie a laparoskopie) byla provedena u 21 zraněných, z nich jako diagnostický výkon u 7 pacientů. Ošetření poraněných orgánů v hrudní a břišní dutině (Tab. 3) byla nejčastěji suturou. Resekční výkony se týkaly poranění plíce, jater a střeva. Splenektomie a nefrektomie byla indikována u 2 nemocných. Zemřeli 4 zranění. U dvou byl příčinou úmrtí ireverzibilní hemoragický šok u poranění srdce a jater. Další 2 zranění zemřeli na septické komplikace u střelného poranění tlustého střeva a pankreatu.

Penetrující poranění hrudníku a břicha (TC FNKV, 1999–2010)
Tab. 1. Penetrating thoracic and abdominal injuries (TC FNKV, 1999–2010) — **Tab. 1. Penetrující poranění hrudníku a břicha (TC FNKV, 1999–2010) Tab. 1. Penetrating thoracic and abdominal injuries (TC FNKV, 1999–2010)**

Operační přístup u penetrujícího poranění hrudníku a břicha (n = 195)
Tab. 2. Surgical approach in penetrating thoracic and abdominal injuries (n = 195) — **Tab. 2. Operační přístup u penetrujícího poranění hrudníku a břicha (n = 195) Tab. 2. Surgical approach in penetrating thoracic and abdominal injuries (n = 195)**

Ošetření penetrujících poranění orgánů dutiny hrudní a břišní (n = 195)
Tab. 3. Management of penetrating thoracic and abdominal injuries (n = 195) — **Tab. 3. Ošetření penetrujících poranění orgánů dutiny hrudní a břišní (n = 195) Tab. 3. Management of penetrating thoracic and abdominal injuries (n = 195)**

Obr. 1 a 2. Penetrující poranění hrudníku vzniklé při pádu na hromosvod (poranění horního laloku plíce)
Fig. 1 a 2. Penetrating thoracic trauma caused by a fall on a lightning conductor (upper thoracic lobe trauma) — Obr. 1 a 2. Penetrující poranění hrudníku vzniklé při pádu na hromosvod (poranění horního laloku plíce) Fig. 1 a 2. Penetrating thoracic trauma caused by a fall on a lightning conductor (upper thoracic lobe trauma)

RTG hrudníku u zraněného s penetrujícím poraněním vzniklé pádem na hromosvod
Fig. 3. Thoracic x-ray in a patient with penetrating trauma caused by a fall on a lightning conductor — **Obr. 1. RTG hrudníku u zraněného s penetrujícím poraněním vzniklé pádem na hromosvod Fig. 3. Thoracic x-ray in a patient with penetrating trauma caused by a fall on a lightning conductor**

Penetrující poranění hrudníku a břicha (TC FNKV, n = 195, v%)
Graph 1. Penetrating thoracic and abdominal injuries (TC FNKV, n = 195, in %) — **Graf 1. Penetrující poranění hrudníku a břicha (TC FNKV, n = 195, v%) Graph 1. Penetrating thoracic and abdominal injuries (TC FNKV, n = 195, in %)**

Poranění orgánů u penetrujícího poranění hrudníku (n= 71 , v%)
Graph 2. Organ injuries in penetrating thoracic injuries (n= 71 , in %) — **Graf 2. Poranění orgánů u penetrujícího poranění hrudníku (n= 71 , v%) Graph 2. Organ injuries in penetrating thoracic injuries (n= 71 , in %)**

Poranění orgánů u penetrujícího poranění břicha (n = 102, v%)
Graph 3. Organ injuries in penetrating abdominal injuries (n = 102, in %) — **Graf 3. Poranění orgánů u penetrujícího poranění břicha (n = 102, v%) Graph 3. Organ injuries in penetrating abdominal injuries (n = 102, in %)**

Poranění orgánů u sdruženého penetrujícího poranění hrudníku a břicha (n = 22, v %)
Graph 4. Organ injury in combined penetrating thoracic and abdominal injuries (n = 22, in %) — **Graf 4. Poranění orgánů u sdruženého penetrujícího poranění hrudníku a břicha (n = 22, v %) Graph 4. Organ injury in combined penetrating thoracic and abdominal injuries (n = 22, in %)**

Schéma 1. Algoritmus u bodného penetrujícího poranění hrudníku (TC FNKV)
Scheme 1. Algorithm in stab penetrating thoracic traumas (TC FNKV) — **Schéma 1. Algoritmus u bodného penetrujícího poranění hrudníku (TC FNKV) Scheme 1. Algorithm in stab penetrating thoracic traumas (TC FNKV)**

Schéma 2. Algoritmus u bodného penetrujícího poranění břicha (TC FNKV)
Scheme 2. Algorithm in stab penetrating abdominal traumas (TC FNKV) — **Schéma 2. Algoritmus u bodného penetrujícího poranění břicha (TC FNKV) Scheme 2. Algorithm in stab penetrating abdominal traumas (TC FNKV)**

Schéma 3. Algoritmus u střelného penetrujícího poranění hrudníku a břicha
Scheme 3. Algorithm in gun shot penetrating thoracic and abdominal traumas — **Schéma 3. Algoritmus u střelného penetrujícího poranění hrudníku a břicha Scheme 3. Algorithm in gun shot penetrating thoracic and abdominal traumas**

DISKUSE

Penetrující poranění hrudníku, břicha a nebo obou dutin současně jsou spojeny s vysokým rizikem výskytu životohrožujících poranění [1, 3]. Proto většina nemocných vyžaduje akutní operaci. K dosažení přijatelných výsledků je zásadní rychlá, cílená chirurgická intervence [3]. Indikace chirurgické revize je proto stanovena na základě klinického vyšetření a doplnění vyšetření zobrazovací metodou, jejíž provedení je závislé na stavu hemodynamiky. Nativní RTG snímek hrudníku a břicha je vždy důležitou informací. Korelace s výsledkem novějších zobrazovacích metod (multidetektorového CT) u stabilizovaného zraněného dovolují posun směrem k neoperačnímu postupu u vybrané skupiny zraněných s bodným pronikajícím poraněním [5, 9, 10]. Torakotomie je vždy indikována u podezření na poranění srdce. U bodného poranění hrudníku bez postižení srdce s limitovaným krvácením lze provést videotorakoskopiii nebo jen drenáž hrudníku [1]. U bodných poranění solidních orgánů v dutině břišní jsou uváděny úspěchy s neoperační léčbou u více než jedné čtvrtiny poranění solidních orgánů [9, 10]. Do algoritmu ošetření těchto poranění je vedle výsledku klinického vyšetření (hemodynamická stabilita, bez známek zánětu pobřišnice, bez známek eviscerace) zařazena výpočetní tomografie zaměřená na diagnostiku možného poranění GIT a i diagnostická laparoskopie [3]. Zařazení diagnostického miniinvazivního postupu snížilo počet diagnostických torakotomií i laparotomií [8, 9, 10]. Laparoskopie a torakoskopie je přínosem u stabilizovaného zraněného k diagnostice penetrujícího poranění současně obou dutin, penetrujícího poranění bránice, a dalších poranění, jejichž průkaz je limitován falešně negativním výsledkem zobrazovacích vyšetření (především poranění trávicí trubice) [8, 11]. Léčebně lze miniinvazivní techniku využít k ošetření zdroje krvácení a cílené drenáži. Časná torakoskopie u penetrujícího poranění hrudníku zraněných se stabilní hemodynamikou může zlepšit výsledek léčby (zkrácení doby hospitalizace a signifikatní pokles diagnostických torakotomií) [8]. U střelných poranění obou dutin je nadále léčebnou metodou časná chirurgická revize. U penetrujících sdružených torakoabdominálních poranění je důležitá adekvátní volby přístupu (většinou kombinace torakotomie a laparotomie) s cílem co nejčasnější kontroly zdroje krvácení. Perzistující hypotenze při pozdním ošetření zdroje krvácení je nejčastější příčinou mortality [11, 12]. Technika ošetření penetrujících poranění vede k co nejrychlejšímu ošetření zdroje krvácení nejčastěji suturou. Resekční výkony většinou neanatomické jsou indikovány u střelných poraněním parenchymových orgánů s devastací části parenchymu (plíce, játra) nebo odstranění celého orgánu (slezina, ledvina). U poranění trávicí trubice je indikace resekce většinou u střelných poranění nebo devastujícím poraněním při penetraci většího cizího tělesa. Provedení primární anastomózy při resekci v oblasti rektosigmoidea při vyloučení rizikových faktorů vzniku pooperačních komplikací (velká kontaminace dutiny břišní střevním obsahem, antibiotická profylaxe jen jednou dávkou) je možnou metodou volby [3].

ZÁVĚR

Výskyt penetrujících poranění hrudníku, břicha nebo obou dutin současně je u nás relativně nízký. K akutní torakotomii a laparotomii jsou indikována zranění s nestabilní hemodynamikou. Miniinvazivní postup má diagnostický i léčebný přínos u stabilního zraněného. Diagnostická torakoskopie a laparoskopie je přínosem k průkazu některých poranění (bránice, trávicí trubice) nebo i k posouzení úplnosti penetrace dutiny. Léčebně lze miniivazivní techniku využít k ošetření zdroje krvácení a k cílené drenáži. Neoperační postup je metodou volby u vybrané skupiny hemodynamicky stabilních zraněných s bodným poraněním, se zajištěním monitorace stavu zraněného včetně radiodiagnostiky.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

Traumatologické centrum FNKV

Šrobárova 50

100 38 Praha 10

e-mail : vyhnanek@fnkv.cz

Zdroje

1. Mandal, A. K., Sanusi, M. Penetrating Chest Wounds: 24 years experience. World J. Surg., 2001; 25: 1145–1149.

2. Asensio, J. A., Arroyo, H., Veloz, W., et al. Penetrating thoracoabdominal injuries: ongoing dilema- which cavity and when? World J. Surg., 2002; 26: 539–543.

3. Biffl, W. L., Moore, E. E. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr. Opin. Crit. Care, 2010; 16: 609–617.

4. Butt, M. U., Zacharias, N., Velmahos, G. C. Penetrating abdominal injuries: management contraversies. Scand. Trauma Resusc. Emerg. Med., 2009; 17: 19–29.

5. Velmahos, G., Constantinos,C., Tillou, A., et al. Abdominal computer tomographic scan for patients with gunshot wounds to the abdomen selected for non-operative management. J. Trauma, 2005; 59: 1155–1160.

6. Sproviero, J. The role of ultrasound in penetrating trauma. Eur. J. Trauma Emerg. Surg., 2010; 36: 138–144.

7. Demeš, R., Čermák,S., Výborný, J., et al. Videotorakoskopie a videoasistované chirurgické výkony u penetrujících poranění hrudníku. Rozhl. Chir., 2001; 80: 304–307.

8. Ahmed, N., Chung, R. Role of early thoracoscopy for management of penentrating wounds of the chest. Am. Surg., 2010; 76: 1236–1239.

9. Inaba, K., Demetriades, D. The nonoperative management of penetrating abdominal trauma. Adv. Surg., 2007; 41: 51–62.

10. Demetriades, D., Hadjizacharia, P., Constantinou, C., et al. Selective nonoperative management of abdominal solid organ injuries. Ann. Surg., 2006; 244: 620–628.

11. Murray, J. A., Demetriades, D., Asensio, J. A., et al. Occult injuries to the diaphragm: prospective evaluation of laparoskopy in penetrating injuries to the left lower chest. JACS, 1998; 187: 626–630.

12. Bergeon, E., Lavoie, A., Razek, T., et al. Penetrating thoracoabdominal injuries in Quebec: implications for surgical training and maintenance of competence. Can. J. Surg., 2005; 48: 284–288.