Spontánní pneumomediastinum – kazuistika

Spontaneous Pneumomediastinum – A Case Review

The authors present in the following case review a patient with spontaneous pneumomediastinum which can be on of the causes of acute chest pain and it is necessary to think about it in the differential diagnosis of this condition.

Key words:
pneumomediastinum – subcutaneous emphysema – pneumothorax

Autori: M. Veselý; V. Jedlička; A. Peštál; J. Doležel; Z. Chovanec; I. Čapov
Pôsobisko autorov: I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně, přednosta: prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 11, s. 634-636.
Kategória: Monothematic special - Original

Súhrn

Autoři prezentují v následující kazuistice případ spontánního pneumomediastina, které může být jedou z příčin akutní bolesti na hrudí a tudíž je vždy nutné na něj pamatovat v rámci diferenciální diagnostiky těchto stavů.

Klíčová slova:
pneumomediastinum – podkožní emfyzém – pneumotorax

ÚVOD

Pneumomediastinum můžeme definovat jako přítomnost vzduchu v intersticiu mediastina. Poprvé je popsal René Laennec v roce 1819 jako následek traumatu [1]. Příčiny mohou být různé – potraumatické, perforace dutého orgánu, iatrogenní poranění, infekce, chirurgické a spontánní. Jako maligní pneumomediastinum byl popsáno roku 1944 případ u pacientů, kdy přítomnost vzduchu v mediastinu způsobila tak vysoký tlak, jehož důsledkem byl rozvoj oběhového a respiračního selhání. Všichni pacienti v této práci trpěli závažnými komorbiditami. V poslední době ve světové literatuře nebyly popsány fatální následky spontánního pneumomediastina. Mortalita dosahuje až 70 % u pacientů s pneumomediastinem při Boerhaavenově syndromu i při chirurgické intervenci [2].

KAZUISTIKA

Naše kazuistika se týká 58letého muže, který byl odeslán praktickým lékařem pro otok krku na interní kliniku, snad po bodnutí hmyzem, které ale později neguje. Subjektivně udává pouze bolesti krku a hrudníku. Objektivní nález při přijetí poukazuje podkožní emfysém krku a hrudníku (Obr. 1 a 2), dýchání bilaterálně alveolární, slyšitelný krepitus. V laboratorních hodnotách jsou nápadné pouze hladiny CRP 54,9, bilirubinu 24,6, jinak negativní. Na rentgenovém snímku plic (Obr. 3) je podkožní emfyzém v rozsahu celého hrudníku, přes který nelze hodnotit plicní kresbu i případný pneumotorax. Zcela zřetelné jsou pouze oba hily. Na doplněném snímku horní hrudní apertury (Obr. 4) je podkožní emfyzém patrný i na krku a obličeji. Dále byla provedena pasáž jícnem Telebrixem k vyloučení perforace GIT s negativním nálezem (Obr. 5), pouze opět patrný podkožní emfyzém na krku a hrudníku. Při doplnění CT vyšetření je popisován vlevo v hrotu mediodorsálně drobný pneumotorax do šíře 5 mm, vpravo ve středním plicním poli dorzolaterálně rovněž drobný pneumotorax do šíře 5 mm (Obr. 6 a 7). Plicní parenchym bez patologických infiltrací, bez bulózního postižení, bazálně vlevo minimální pleurální výpotek. Masivní mediastinální emfyzém postupuje i do podkoží v oblasti krku. Při bronchoskopickém vyšetření je nález zcela fyziologický. Terapie v daném případě spočívala primárně v observaci za hospitalizace – monitorace TK, pulzů, sledování saturace 02 pomocí pulzní oxymetrie, klidu na lůžku, podávání analgetik a expektorancií, oxygenoterapii. Pneumotorax drénován nebyl, celková doba hospitalizace činila jeden týden, na rentgenovém snímku plic regrese nálezu (Obr. 8) Během hospitalizace se normalizovaly laboratorní hodnoty. Další došetření a sledování bylo plánováno na plicní klinice FN Brno. Zde první kontrola proběhla ihned po ukončení hospitalizace na naší klinice. Po třech týdnech bylo doplněno HRCT plic, kde ještě patrný drobný podkožní emfyzém, dále na jednom scanu suspektní defekt ve stěně bronchu, který při opakovaném čtení vyloučen. Na kontrolním HRCT za měsíc již zcela fyziologický nález. Na další kontroly se již pacient nedostavil.

Pacient s podkožním emfyzémem hrudníku a krku
Fig. 1. The patient with subcutaneous emphysema of the neck a thorax — **Obr. 1. Pacient s podkožním emfyzémem hrudníku a krku Fig. 1. The patient with subcutaneous emphysema of the neck a thorax**

Pacient s podkožním emfysémem hrudníku a krku
Fig. 2. The patient with subcutaneous emphysema of the neck a thorax — **Obr. 2. Pacient s podkožním emfysémem hrudníku a krku Fig. 2. The patient with subcutaneous emphysema of the neck a thorax**

Rentgenový snímek plic
Fig. 3. Chest X-ray — **Obr. 3. Rentgenový snímek plic Fig. 3. Chest X-ray**

Rentgenový snímek HHA
Fig. 4. X-ray of the upper chest-aperture — **Obr. 4. Rentgenový snímek HHA Fig. 4. X-ray of the upper chest-aperture**

Pasáž GIT
Fig. 5. Swallowing act X-ray — **Obr. 5. Pasáž GIT Fig. 5. Swallowing act X-ray**

CT plic s podkožním emfyzémem
Fig. 6. Thorax CT with subcutaneous emphysema — **Obr. 6. CT plic s podkožním emfyzémem Fig. 6. Thorax CT with subcutaneous emphysema**

CT plic s pneumomediastinem
Fig. 7. Thorax CT with pneumomediastinum — **Obr. 7. CT plic s pneumomediastinem Fig. 7. Thorax CT with pneumomediastinum**

RTG plic po týdnu
Fig. 8. Chest X-ray after a week — **Obr. 8. RTG plic po týdnu Fig. 8. Chest X-ray after a week**

DISKUSE

Příčina spontánního mediastina je neznámá. Poprvé bylo popsáno Louisem Hammanem v roce 1939 [3]. Incidence je nízká (1 na 30–45 tisíc pacientů). Nejčastěji se vyskytuje u jinak zdravých jedinců ve věku mezi 20 a 40 lety. Spontánní pneumomediastinum lze definovat jako přítomnost volného vzduchu v mediastinálních strukturách bez zjevné příčiny jejího vzniku. Patofyziologickým podkladem spontánního pneumomediastina může být existence tlakového gradientu mezi alveoly a plicním intersticiem, který může vést k ruptuře alveolu a následnému úniku vzduchu do intersticia směrem k plicním hilům a mediastinu díky rozdílu intersticiálního tlaku mezi plicní periferií a mediastinem. Jako Mecklinův efekt [4], popsaný v roce 1939, se označuje sekvence událostí, které vedou ke vzniku pneumomediastina. Jsou to ruptura alveolu, proniknutí vzduchu podél bronchovaskulárního kmene a proniknutí volného vzduchu do mediastina. Vzduch se z mediastina může také dostávat do retroperitonea. Pokud mediastinální tlak vzrůstá příliš rychle nebo pokud dekomprese není dostatečná, může dojít k ruptuře mediastinální plezury, což může způsobit pneumotorax (u 10–18 % případů). Klinicky se může projevovat bolestmi na hrudi, dyspnoem, přítomností podkožního emfyzému, Hammanovým znamením (vrzavý zvuk synchronní s akcí srdeční slyšitelný v prekordiu, někdy i na dálku). Léčba je zpravidla hospitalizace s oxygenoterapií rychlejší absorpci vzduchu. V případě významnějšího pneumotoraxu je samozřejmě nutno provést hrudní drenáž.

ZÁVĚR

Závěrem lze konstatovat, že navzdory nízké incidenci tohoto onemocnění by se na spontánní pneumomediastinum mělo vždy pamatovat v rámci diferenciální diagnostiky akutní bolesti na hrudi. Základem terapie je klid na lůžku, oxygenoterapie, sledování saturace O₂ pomocí pulzního oxymetru, dostatečná analgezie, případné časné rozpoznání komplikací a jejich řešení (např. rozvoj pneumotoraxu). Vždy je nutné doplnění došetření na specializovaném pracovišti.

MUDr. Martin Veselý

Přístavní 25

635 00 Brno

e-mail: martin.vesely@fnusa.cz

Zdroje

1. Laennec, R. T. H. De l’auscultation médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumon et du Coeur. 1st ed. Paris: Brosson & Chaudé; 1819.

2. Weg, J. G., Anzueto, A., Balk, R. A., et al. The relation of pneumothorax and other air leaks to mortality in the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med., Feb 5 1998; 338 (6): 341–346.

3. Hamman, L. V. Spontaneous mediastinal emphysema. Bulletin of the Johns Hopkins Hospital, Baltimore, 1939, 64: 1–21.

4. Mecklin, C. C. Transport of air along sheaths of pulmonic blood vessels from alveoli to mediastinum. Arch. Int. Med., 1979; 64: 913–926.