Amyandova hernie – vzácná náhlá příhoda břišní

Súhrn

Obecně:
Amyandova hernie je vzácnou jednotkou, u které je apendix obsahem tříselné kýly. Výskyt akutní apendicitidy v rámci tohoto stavu je extrémně vzácný a v literatuře se objevují vzhledem k vzácnosti výskytu převážně kazuistická sdělení.

Metodika:
Kazuistika

Závěr:
Autoři prezentují kazuistiku akutní gangrenózní apendicitidy s perforací špičky apendixu, který byl obsahem inkarcerované pravostranné tříselné kýly. Uvádíme přehled literatury, možné příčiny tohoto onemocnění, možnosti terapie.

Klíčová slova:
amyandova hernie – gangrenózní apendicitida – tříselná kýla

ÚVOD

Akutní apendicitidy je nejčastější příčinou náhlé příhody břišní (NPB), postihuje kolem 7 % populace, s vysokou četností se vyskytuje u mužské populace [1, 2]. Ve Spojených státech amerických se ročně provede více než 250 000 apendektomií za rok [2]. Symptomy akutní apendicitidy jsou většinou typické a proto její diagnostika nečiní větších potíží. Problémem v diagnostice může nastat, když je apendix lokalizován atypicky, například pokud je obsahem kýly.

Celoživotní riziko vzniku tříselné kýly je kolem 10 %. V USA je ze všech kýl v oblasti třísla 96 % tříselních a 4 % femorálních. Celkově tvoří 700 000 případů za rok [4, 5]. V naších krajích se incidence tříselních kýl pohybuje kolem 4 000–5 000/100 000 obyvatel [24]. Nejzávažnější komplikací tříselné kýly je uskřinutí (inkarcerace), která vyžaduje okamžitou chirurgickou terapii – operační řešení.

Claudius Amyand v roce 1735 provedl a dokumentoval jako první apendektomii u jedenáctiletého chlapce, u kterého nalezl perforovaný apendix, jenž byl obsahem tříselné kýly. Incidence nálezu normálního (nezaníceného) apendixu jako obsahu tříselné kýly je kolem 1 %, zatímco nález akutní apendicitidy, je extrémně vzácný (0,1 % všech akutních apendicitid) [13].

Případy Amyandovy hernie se pro svou vzácnost uvádí v literatuře převážně jako kazuistická sdělení.

KAZUISTIKA

Pacient, 78 let, hypertonik, jinak bez sledovaných nemocí, se dostavil dne 6. 7. 2009 do příjmové ambulance urologie, kde byl vyšetřen pro náhle zvětšení pravého varlete. Vyklenutí v pravém třísle pozoroval již 4 roky, protože ale neměl žádné potíže, nevěnoval tomu pozornost. Dva dny před návštěvou urologické ambulance pociťuje náhle zhoršení bolestí a tlaku v pravém třísle, pocit řezání a pálení pravého třísla, má zácpu. Neudává dysurické potíže, močí spontánně, zimnice ani třesavku neměl, nezvrací, nauzeu nemá, jídlo toleruje. Je TK a KP komp., afebrilní. V laboratoři je zaznamenána elevace Leu na 16,3x10⁹ / l, Neu 76,70 %, CRP 187,4 mg/l.

Při klinickém vyšetření bylo zjištěno měkké, volně prohmatné břicho, které v niveau, bez peritoneálního dráždění, peristaltika je fyziologická, tapottement oboustranně negativní, břicho bez hmatné rezistence kromě pravého třísla, kde zarudnutí, palpační bolestivost, hmatná kýla, kterou nelze reponovat, zvětšené pravé skrotum s otokem. Per rektum bez patologického nálezu, prostata hladká nezvětšena.

Na urologické ambulanci proveden UZ ledvin a močového měchýře, kde nález zcela negativní. Na UZ skrota provedeném radiology je popisována kýla v průběhu pravého tříselního kanálu až do pravého hemiskrota, v kýlním vaku je patrná tubulární struktura, která má charakter kličky střevní, lumen kolabované. V doppler modu bez patrné vaskularizace. Tekutina v pravém hemiskrotu. Obě varlata nezvětšena, homogenní struktury. Hodnoceno jako obraz skrotální kýly, obsahem zřejmě klička střevní. Proto byl pacient odeslán k vyšetření na chirurgickou ambulanci. Tam po vyšetření a zhodnocení chirurgem indikována akutní operace pro nález uskřinuté skrotální kýly. Pacient přijatý na standardní oddělení chirurgické kliniky a připraven k operaci.

Před operací s úvodem do celkové anestezie podána antibiotická profylaxe kombinací Cefazolin 2 g a Metronidazol 0,5 g i.v. Poté v CA po desinfekci a zarouškování operačního pole parapoupartský řez vpravo. Po otevření tříselního kanálu se objevuje nepřímá inkarcerovaná hernie. Po resekci m. cremaster a izolaci funiculus spermaticus izolován kýlní vak. Po jeho otevření vytéká zkalená sekrece, obsahem je ztluštělý, gangrenózně změněný apendix s perforací v oblasti apexu [Obr. 1, 2]. Proto nutné provedení apendektomie klasickým způsobem. Resekce a podvaz kýlního vaku u báze, zanoření do břišní dutiny. Poté přistoupeno k reparaci tříselné kýly – provedena dvouvrstevná retrofunikulární operace. Drenáž pravého skrota.

Po operaci byl pacient uložen zpátky na standardní oddělení. V pooperačním období pro nález gangrenózní apendicitidy pokračováno v ATB terapii Augmentinem 1,2 g i.v. a následně v tabletové formě. V laboratoři pokles CRP i leukocytů. Pacientovi se daří dobře, je intermitentně subfebrilní, od druhého pooperačního dne afebrilní, třetí pooperační den odstraněna drenáž skrota. To je lehce oteklé, postupně se však otok resorbuje. Rána je klidná, hojí se per primam intentionem. Pátý pooperační den, je pacient propuštěn domů, afebrilní, plně zatížen stravou, bez komplikací.

Ambulantní kontrola byla naplánována za týden po dimisi, jsou extrahovány stehy a zhodnocen klinický stav pacienta, kdy je rána zhojena per primam, pacient subjektivně bez potíží, daří se mu dobře, bez dysurických potíží, bolesti nemá. Histologicky potvrzen nález gangrenózní apendicitidy, v oblasti apexu malá perforace. Pacient poučen o domácím režimu s nutností eliminace zvedání těžkých předmětů. Další kontrola na chirurgické ambulanci podle potřeby, dispenzarizace na chirurgické ambulanci FN Brno.

DISKUSE

Amyandova hernie je definovaná jako přítomnost nezaníceného apendixu, který je součástí tříselné kýly. Tato vzácná patologie je pojmenovaná po britském chirurgovi 18. století Claudiu Amyandovi, který jako první provedl apendektomii u pacienta s inkarcerovanou tříselnou kýlou. Claudius Amyand (1680–1740) byl chirurgem ve službách krále George II a pracoval v Saint George‘s hospital a Westminister Hospital v Londýně. V roce 1735 provedl apendektomii u jedenáctiletého Hanvil Andersona. Během operace nalezl perforovaný apendix, který byl obsahem tříselní kýly [8]. První provedena apendektomie v USA vůbec, o více než století později, byla opět případem Amyandovy hernie, kdy byl nalezen absces a gangrenózní apendix uvnitř kýlního vaku [9].

Incidence Amyandovy hernie se pohybuje kolem 1 % případů operací tříselních kýl u dospělých pacientů [7]. Výskyt akutní apendicitis v rámci tohoto stavu se vyskytuje mnohem méně a nález perforovaného apendixu, nebo periapendikulárního infiltrátu, případně s abscesem je extrémně vzácná, publikovaná pouze v kasuistikách [10]. Ryan prezentuje 11 případů akutní apendicitidy z 8 692 operací pro zevní kýly obecně [11]. Thomas a spol. referuje 7 případů akutní apendicitidy v sérii pacientů operovaných po dobu 8 let pro zevní, nejčastěji tříselné kýly [7]. Detailní historický přehled ohledně managementu Amyandovy hernie prezentoval R. Hutchinson v roce 1993 [12]. Ostatní autoři publikovali nepravidelně pouze kazuistiky, nebo přehledy v literatuře [13, 14].

Incidence nálezu akutní apendicitidy v průběhu operací pro tříslenou kýlu se pohybuje od 0,13 % referované Ryanem a spol. v roce 1937 [11] po 1 %, které uvádí Carey v roce 1967 [15]. Posledně prezentoval C. D‘Alia se svými kolegy v roce 2003 jedinečnou sestavu pacientů s nálezem akutní apendicitidy v rámci Amyandovy hernie u 1341 pacientů operovaných pro tříselnou kýlu v Messina University Hospital za období 13 let [16]. Nejvíce případů výskytu Amyandovy hernie se nachází v pravém třísle, výjimečně v třísle levém [14, 17]. Na našem pracovišti jsme za období 01/2006 – 01/2011 operovali kolem 750 pacientů pro tříselnou kýlu a nalezli jsme pouze 3 případy Amyandovy hernie, uváděná kazuistika je jednou z nich. Zbylé dva případy byly s nálezem nezaníceného apendixu.

Patofyziologie Amyandovy není známa. Vztah mezi inkarcerací a zánětem apendixu není dodnes objasněn. Weber a spol. [14] se snažili odpovědět na otázku proč se apendix v Amyandově hernii zanítí. Otok způsobený zánětem může vést k inkarceraci, snížení krevního zásobení. Abu–Dalu a Urca uvažují, že apendix se stává více náchylným k traumatu když je součástí Amynadovy hernie a je ve srůstech. Cévní zásobení může být narušeno, což má na následek vznik zánětu. Kontrakce břišní stěny, nebo jiné náhle zvýšení nitrobřišního tlaku může způsobit kompresi apendixu a vznik další infekce [13].

Vrozené anomálie jako např. porucha rotace céka, mobilní cékum a kolon ascendens jsou považovány za predisponující faktory vzniku Amyandovy hernie.

Klinický obraz je velmi podobný inkarcerované tříselné kýle s příznaky lokálního peritoneálního dráždění. Klinické vyšetření pacienta prokáže uskřinutou kýlu nejčastěji v pravém třísle se všemi příznaky z toho plynoucími. Teploty a leukocytóza nejsou pravidlem. V našem případě byl pacient afebrilní, měl ale leukocytózu a elevaci CRP. Neměl žádné známky poruchy pasáže.

Předoperační diagnostika Amyandovy hernie není jednoduchá, vzhledem k tomu, že již přítomnost inkarcerované tříselné hernie je indikací k akutní operaci a není cílem přesně pátrat, zda-li je obsahem zanícený apendix [23]. I v našem případě jsme využili jako první a jedinou zobrazovací metodu ultrazvuk a dále jsme pacienta již nedošetřovali. V literatuře uváděné CT s MPR (multi-planar reconstruction), které s vysokou pravděpodobností určí přesně diagnózu [22] považujeme v akutní fázi onemocnění za zbytečnou.

V diferenciální diagnostice je potřebné odlišit akutní hydrokélu, Richterovu kýlu nebo tříselnou lymfadenopatii. U mužů je potřeba vyloučit epidydymitidu nebo tumor.

Terapeutické postupy této vzácné nemoci byly opakovaně diskutovány v posledních kasuistikách, hlavní rozkoly jsou v použité technice, tzn. plastika pomocí síťky, klasická herniorafie nebo laparoskopická operace. Další diskutovanou otázku bylo provedení apendektomie při nálezu nezaníceného apendixu [12]. Sharma a spol. prezentoval postup u 18 pacientů za období 15 let, u kterých prováděl apendektomii, kterou následoval Bassiniho reparací hernie v případě akutní apendicitis a hernioplastiku pomocí síťky v případě že apendix nebyl postižen zánětem [18].

Apendektomie by měla být provedena ze stejného řezu jako následná reparace tříselné hernie. Použití síťky k reparaci tříselné kýly není indikované v případě kontaminace operační rány buď zaníceným apendixem, nebo přítomností např. abscesu, nebo jiného infikovaného výpotku v rámci inkarcerace [19]. Laparoskopický přístup v těchto případech prezentoval Vermilion [20].

ZÁVĚR

Amyandova hernie je vzácné onemocnění, které patří k náhlým příhodám břišním. Vzhledem k její vzácnosti je dobré o ni vědět a umět pacientovi nabídnout správný terapeutický postup. V našem případě jsme zvolili transingvinální přístup s apendektomií a klasickou reparaci tříselné kýly. V případě kontaminace operační rány nedoporučujeme implantaci umělého materiálu, vzhledem k zřejmým pooperačním komplikacím. Opatrnosti je třeba dávat při pokusech o repozici inkarcerovaných kýl, vzhledem k možným komplikacím z nerozpoznaného zánětu červa, případně ischemie tenké kličky. Repozici inkarcerovaných tříselních kýl nedoporučujeme.

MUDr. Radoslav Hrivnák

Kroftova 23

616 00 Brno

e-mail: radoslav.hrivnak@seznam.cz