Kýla v jizvě po laparoskopii komplikovaná perforovanou gangrenózní apendicitidou – kazuistika

Súhrn

Akutní apendicitida je nejčastější náhlou příhodou břišní a pro její léčbu má zásadní význam včasná indikace k operačnímu řešení – apendektomie. Kýla v jizvě představuje vysoké procento odoperovaných kýl vůbec, na jejímž vzniku se různou měrou spolupodílejí faktory technické, mechanické a samotný pacient.

Autoři ve své práci prezentují případ pacientky s neobvyklou náhlou příhodou břišní, která byla přijímána k hospitalizaci s diagnózou pokročilého abscesu břišní stěny, případně uskřinuté kýly v jizvě. Při operační revizi byla shledána jako příčina stavu perforovaná gangrenózní apendicitida v kýle v jizvě po laparoskopii.

Nález akutní apendicitidy je velice vzácnou komplikací kýly v jizvě, jejíž předoperační stanovení z klinického vyšetření je prakticky nemožné. V diagnostice mohou pomoci zobrazovací vyšetřovací metody, ale přesto definitivní diagnózu přináší až operační revize indikována pro rozvoj náhlé příhody břišní.

Klíčová slova:
akutní apendicitida – kýla v jizvě – Amyandova kýla – flegmóna břišní stěny– náhlá příhoda břišní

ÚVOD

Akutní apendicitida je nejčastější příčinou náhlé příhody břišní a pouze včasné rozpoznání a včasná indikace k operaci má zásadní význam pro další stonání nemocného a vznik případných časných i pozdních pooperačních komplikací.

Kýla v jizvě představuje obecně vysoké procento odoperovaných kýl vůbec. Je diskutabilní, do jaké míry se na jejím vzniku podílí sám pacient svým přístupem k rehabilitaci po primární operaci, jeho tělesná konstituce, individuální schopnost hojení a do jaké míry je vina na straně chirurgických technik a moderních šicích materiálů.

Autoři ve své práci prezentují případ pacientky s neobvyklou náhlou příhodou břišní, jejíž příčinou byla perforovaná gangrenózní apendicitida v kýle v jizvě po laparoskopii.

KAZUISTIKA

Nemocná, 79 let, která byla přijata na Chirurgickou kliniku Fakultní nemocnice v Plzni pro objemnou rezistenci pod pupkem v místě jizvy po laparoskopii a desetidenní rozvoj flegmóny břišní stěny s bolestmi, jímž předcházelo zvracení po dietní chybě. Zarudnutí bylo lokalizováno v rozsahu celého vyklenutí velikosti 15 x 20 cm, bylo palpačně bolestivé a ireponibilní. Pacientka byla přijímána k hospitalizaci s diagnózou pokročilého abscesu břišní stěny, případně uskřinuté kýly v jizvě s flegmónou kůže. V osobní anamnéze pacientky je před 10 lety laparoskopická cholecystektomie, z interních diagnóz dominuje obezita, hyperlipidemie, srdeční arytmie charakteru supraventrikulárních a komorových extrasystol, prodělala hlubokou žilní trombózu s plicní embolizací. V laboratorních výsledcích v den přijetí byly vysoké zánětlivé markery (leukocytóza 22,70 x 10⁹ /l, CRP 219 mg/l), ostatní laboratoř byla bez podstatných odchylek od fyziologických rozmezí. Od samého počátku hospitalizace byla zajištěna trojkombinací antibiotik (K-PNC 5 mil. j. i.v. po 4h, Gentamicin 240 mg i.v. po 24h, Metronidazol 500mg i.v. po 8h) a po nezbytné interní přípravě byla indikována s výše uvedeným nálezem k operaci.

Podélná incize byla vedena nad místem největšího vyklenutí. Příčinou flegmóny stěny břišní byl objemný vyzrálý podkožní absces (Obr. 1), jehož zdrojem byl gangrenózně změněný apendix lokalizovaný v kýle v jizvě pod pupkem po předchozí laparoskopii, adherující a perfororující přes kýlní vak do podkoží (Obr. 2). Po resekci kýlního vaku a lýzi adherovaných tenkých kliček jsme při revizi neshledali již žádnou patologii, vzhledem k ohraničenému zánětu pouze do podkoží nebyly v břišní dutině shledány žádné známky peritonitidy. U nemocné jsme zvyklým způsobem provedli apendektomii se zanořením pahýlu do zdravé báze céka a drenáž břišní dutiny. Vzhledem k rozsáhlým nekrózám v podkoží místy již s vytvořenou pyogenní membránou jsme byli nuceni provést řádnou nekrektomii podkoží a částečnou excizi kožního krytu. Vzhledem k rozsáhlé infekci jsme defekt v místě kýlní branky uzavřeli střechovitou plastikou bez použití cizího materiálu (síťky), ránu v úrovni podkoží a kůže jsme ponechali otevřenou (Obr. 4).

Histologický nález potvrdil apendix se známkami fibrolipomatózní atrofie submukózy svědčící pro opakované záněty v minulosti a v oblasti apexu gangrénu s perforací (Obr. 3).

V dalším pooperačním období byla ponechána zavedená trojkombinace antibiotik, která byla s ohledem na mikrobiologický nález vyhovující a pokrývající celé patogenní spektrum (Escherichia coli, Staphylococcus koaguláza negativní). Lokální péče o ránu představovala převazy 2x denně s antiseptikem (Betadine) a šestý pooperační den lokální nález připouštěl provedení sekundární adaptační sutury (Obr. 5). Nemocná byla v dobrém stavu propouštěna 13. pooperační den do domácí péče, kde jí byly zajištěny převazy a péče o ránu formou Home Care 2x denně. Konečné dohojení proběhlo bez větších komplikací ve spolupráci Home Care a ambulantní péče naší kliniky (Obr. 6, 7).

DISKUSE

Akutní apendicitida představuje nejčastěji se vyskytující formu náhlé příhody břišní. Její včasná diagnostika je založena především na klinickém vyšetření, laboratorní vyšetření krve a moči a zobrazovací metody jsou vyšetření doplňková, která mohou pomoci v rámci diferenciální diagnostiky. Všeobecně platí, že pokud klinicky nebo doplňkovými vyšetřovacími metodami nemůžeme vyloučit akutní apendicitidu, je pacient indikován k operaci – apendektomii. Pouze včasné rozpoznání a včasná indikace k operaci má zásadní význam pro další stonání nemocného a vznik případných časných i pozdních pooperačních komplikací.

Typický průběh apendicitidy, který je popisován jako bolest břicha nejprve ve středním epigastriu s přesunem do pravého podbřišku a nekonstantně vyjádřenou nauzeou, zvracením, průjmem či zácpou, může být modifikován řadou faktorů. Klinický obraz je ovlivněn na jedné straně polohou apendixu, jehož atypické polohy mohou mitigovat klinický obraz a vést k mylné pracovní diagnóze, na straně druhé existují celková chronická onemocnění, která ovlivňují vnímání bolesti a modifikují klinický nález. Z chirurgických faktorů se uplatňují změny anatomických poměrů po předešlých operacích v břišní dutině, zejména operace v podbřišcích a u žen gynekologické výkony. Samostatnou kapitolou tvoří situs viscerum inversus.

Kýla v jizvě představuje obecně vysoké procento odoperovaných kýl vůbec a dle literárních údajů ve 20–45 % recidivuje [6]. Její podstatou je rozestoupení břišní stěny, v některých případech se může jednat pouze o oslabení stěny v důsledku svalové atrofie z denervace po předchozí operaci. Etiologie vzniku kýly v jizvě je velmi často multifaktoriální. Podílí se na ní faktory mechanické, technické a samotný pacient. Zastoupení jednotlivých složek je u každého pacienta zcela individuální. Z mechanických faktorů se uplatňuje zejména chronický kašel, chronické poruchy pasáže a obezita, resp. váhový přírůstek po předchozí operaci. Do této skupiny lze zařadit taktéž komplikované hojení rány po primární operaci, kdy zejména rané infekce a hematony v ráně narušují přirozený proces hojení, vedou k oslabení vlastních tkání a k selhání primární sutury, čímž zvyšují riziko dehiscence a z toho plynoucích komplikací. Z technických chyb se uplatňuje uzávěr operační rány pod napětím, což snižuje prokrvení okrajů rány, kotvení sutury do nepevných okrajů a špatně zvolený šicí materiál. V případě nekvalitních tkání, které již při primární operaci nezajistí pevnou suturu, je doporučováno použití síťky jako prevence vzniku kýly v jizvě již při primární operaci. Podíl ze strany pacienta představují chronická onemocnění typu chronických plicních a kardiovaskulárních onemocnění, diabetes mellitus, malnutrice, imunodeficience [5, 6].

V oblasti břišní chirurgie se setkáváme s různými přístupy do břišní dutiny a s tím související pestrou škálou kožních jizev. S jednoznačnou převahou se kýla tvoří v jizvě po střední laparotomii, následují subkostální řezy, jizvy po zanoření stomií, po laparoskopiích, lumbotomie a střídavé řezy [9]. Při operační revizi nejčastějším obsahem kýlního vaku bývá omentum, v různé míře adherované tenké kličky, méně často tračník a zcela vzácně apendix.

Přítomnost apendixu v kýle představuje riziko vzniku akutního zánětu, v případě pokročilého nálezu možnost perforace apendixu a vytvoření abscesu či vzniku peritonitidy. V literatuře je nejčastěji popisována lokalizace apendixu v kýlách v oblasti pravého třísla (tříselná kýla, femorální kýla) [10, 13], ojedinělé jsou zmínky o Spiegelově kýle a kýlách v jizvě [8, 11, 12].

Akutní apendicitida v kýle byla vůbec poprvé popsána lékařem DeGarengrot v roce 1731 a byla řešena pouhou drenáží. Z roku 1735 je datována první úspěšná apendektomie v kýlním vaku. Jednalo se o 11letého chlapce s nálezem perforované apendicitidy ve vaku tříselné kýly a provedl ji ve Westminster Hospital v Londýně chirurg Claudius Amyand [1,3].

Podle svého autora je přítomnost apendixu v tříselné kýle označována jako Amyandova kýla [2] s incidencí 0,5–1 %, resp. 0,08 % v případě akutního zánětu červu [3]. Vznik akutního zánětu apendixu v kýle je v literatuře často diskutovanou problematikou a jako možné vysvětlení je přijímána opakovaná mikrotraumatizace červu v kýlním vaku vedoucí k fibrotizaci a postupné adherenci ke kýlnímu vaku. V důsledku svalových kontrakcí okolních svalů a změn nitrobřišního tlaku dochází k jeho kompresím, což má za následek snížení prokrvení červu a sekundárně vznik zánětu [1].

Předoperační stanovení diagnózy je velmi svízelné a z pouhého klinického vyšetření téměř nemožné. V diagnostice mohou pomoci zobrazovací metody jako sonografie, ale vůbec nejpřesnější počítačová tomografie. V naprosté většině případů je pacient indikován k operační revizi pro náhlou příhodu břišní s pracovní diagnózou uskřinuté kýly v jizvě nebo podkožního abscesu a definitivní diagnóza je stanovena peroperačně, resp. potvrzena pooperačně histologicky. Operační výkon spočívá v apendektomii a operaci kýly. S ohledem na pokročilost zánětlivého postižení apendixu volíme techniku uzávěru kýlní branky. Všeobecně není doporučováno užívání umělohmotných materiálů pro vysoké riziko infekčních komplikací, v případě perforované apendicitidy je užití síťky kontraindikováno. Pouze je-li přítomen apendix bez známek zánětu, je podle některých autorů možné užití síťky, pokud vlastní tkáně neumožňují vytvoření dostatečně pevné plastiky. Obecně je doporučováno pooperační zajištění širokospektrými antibiotiky a zajištění drenáže operační rány jako prevence infekční komplikace [3, 7].

V případě naší pacientky s pokročilým lokálním zánětem s flegmónou stěny břišní nad celým kýlním vakem jsme byli nuceni výkon rozšířit o nekrektomii podkoží a rozsáhlejší kožní excizi (Obr. 4). Nemocná byla zajištěna trojkombinací antibiotik a dvojitou pasivní drenáží podkoží, vlastní rána byla ponechána k obkladování a adaptační resutura byla provedena sekundárně (Obr. 6, 7).

ZÁVĚR

Amyandova kýla je termín užívaný pro přítomnost apendixu v tříselné kýle. Nejvážnější komplikaci představuje akutní zánět červu probíhající pod obrazem náhlé příhody břišní.

Akutní apendicitida je velice vzácnou komplikací kýly v jizvě. Stanovení předoperační diagnózy je klinicky prakticky nemožné, pomoci mohou zobrazovací metody typu sonografie a výpočetní tomografie, nicméně jejím jediným řešením je operace spočívající v apendektomii a operaci kýly s uzávěrem kýlní branky. Definitivní diagnóza je obvykle stanovena až peroperačně. S ohledem na zánětlivý terén není doporučováno k uzávěru branky užití cizích materiálů, naopak ke snížení rizika pooperačních komplikací je doporučováno antibiotické zajištění a dostatečná drenáž operační rány.

Touto prací chtějí autoři přispět k rozšíření diferenciální diagnostiky při nálezu flegmóny stěny břišní a klinické diagnózy uskřinuté kýly.

MUDr. M. Černá

Chirurgická klinika FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: cernamo@fnplzen.cz