Výtěžnost peroperační ultrasonografi v chirurgii příštítných tělísek

Súhrn

Úvod:
Ultrazvuk krku je suverénní pomocnou zobrazovací metodou vhodnou k určení morfologických změn v tyroidologii, která pro oblast krku využívá tzv. B mode- dvourozměrné zobrazení, které doplňujeme dopplerovským duplexním zobrazením. Diagnostické ověření provádějí sonografisté z řad radiologů a dispenzarizujících endokrinologů, chirurg využívá ultrazvuku pro navigaci operovaného ložiska peroperačně.

Sonografií dostaneme informaci o struktuře štítnice, paratyreoidei, o jejich vztahu k okolním orgánům (lokalizace, velikost, vztah k dýchacím a polykacím cestám). Zjišťujeme přítomnost případné patologické odchylky, jako je postižení dalších orgánů, invaze tumoru do okolí, je důležité zhodnocení velikosti a charakteru krčních uzlin pretracheálních, prelaryngeálních, paratracheálních, podél cévního svazku a supraklavikulárních, kam mohou metastázovat nádory štítné žlázy. USG zhodnocení regionálních lymfatických uzlin by v žádném případě nemělo být opomenuto před chirurgickým řešením tyreoidálního uzlu či paratyreoidey. Zavedením ultrazvuku jako další detekční metody v operativně příštítných tělísek jsme získali možnost přesnější lokalizace a úspěšnosti nalezení patologické příštítné léze prospěšné pro nemocné s hyperparatyreózou.

Materiál a metodika:
Pracovali jsme se souborem pacientů z let 2002 až 2010, kdy jsme vybrali 370 prospektivně sledovaných operantů pro endokrinní onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek. 77 mužů a 293 žen. Tuto skupinu jsme ještě dále selektovali podle nutných kritérií, která uvádíme v textu. Protože hovoříme o peroperačním využití ultrazvuku, o detekci a upřesnění pozice příštítných tělísek pro chirurga, soustředíme se hlavně na patologická tělíska. Ta se zobrazují jako ohraničená hypoechogenní léze s hyperechogenním lemem.

Ultrasonografii považujeme jak za suverénní standardní diagnostickou metodu, tak za velmi cennou navigační metodu při lokalizaci patologického tělíska. Používáme jak lineární, tak speciální „hokejkovou“ sondu, která má vyšší rozlišení.

Výsledky:
Pro srovnání uvádíme oba detekční způsoby – gamanavigaci i ultrazvuk. Jsme si plně vědomi malého počtu pacientů v selektovaných souborech. Z výsledků statistického zpracování vyplývá, že použití gama navigace a ultrazvuku celkově zkracuje délku operace. Zajímavější údaj však představuje variační rozpětí, které je dané rozdílem maximální a minimální délky operace. Při použití jedné nebo druhé detekční metody je variační rozpětí významně nižší a naznačuje, že s gama nebo ultrazvukovou navigací je nalezení tělíska, zejména při jeho neobvyklé lokalizaci, výrazně jednodušší, a tak i rychlejší. Tento názor podporuje i další parametr, rozptyl, který vyjadřuje variabilitu rozdělení hodnot délky operace kolem průměru.

Závěr:
Předoperační a peroperační detekce hyperaktivních příštítných tělísek je užitečná pro minimalizování operačního výkonu, zkrácení operační doby a snížení rizika perioperačních komplikací. Není nutné podávání radionuklidu, a tedy možno použít i tam, kde není pracoviště nukleární medicíny, dále je možno detekovat i tělíska, která neakumulují radionuklid, a tak nejsou zobrazitelná na scinti MIBI/SPECT CT. Ale stále platí tvrzení, že nic nenahradí zkušeného operatéra. Troufáme si dodat, že pokud má navíc k dispozici pomocné metody takové, jaké uvádíme, úspěšnost v této operativě se výrazně zvyšuje.

Klíčová slova:
ultrazvuk – navigace pooperačně – lokalizace – zkrácení operačního času

Úvod

Úspěch chirurgické léčby hyperparatyreózy závisí především na přesnosti předoperačního vyšetření a lokalizaci zvětšeného příštítného tělíska. V posledních pěti letech se na našem pracovišti podařilo zavedení standardního používání ultrazvuku k lokalizaci patologických příštítných tělísek, která mnohdy vykazují velkou variabilitu a bizarnost v uložení. Nemohli jsme si ověřit své úvahy a metody se zkušenostmi zapsanými ani v naší, ani v zahraniční literatuře, protože tato ultrasonografická detekce není nikde dosud používána, a tudíž ani publikována. Snad až na pár ojedinělých výjimek z roku 1993, kde se hovoří o peroperační sonografii, ale na štítnici, a z roku 2010 o ultrazvukem navigovaném značení tuší patologických lézí krku. V břišní chirurgii je sice taktéž novější metodou, ale v mnohem větším měřítku uplatňovaném vzhledem k onkologickým diagnózám v této lokalitě, a tudíž i ve vyšším počtu pro statistické hodnocení [1, 6, 7, 8]. Stanovený cíl použití ultrazvukové detekce příštítných adenomů jako součást chirurgické intervence bylo zavedeno a ověřeno jako výhodný zlatý standard. Zpočátku jsme byli odkázáni na spolupracující radiologické pracoviště a využívali jsme metody zavedení kovové harpuny do patologického tělíska, ale následně s možností stabilního používání ultrasonografu přímo na operačním sále jsme tuto časově a organizačně náročnější metodu opustili a využíváme peroperační USG navigace standardně. Zlepšení detekce, zvláště pak radionuklid nekumulujících lézí nebo atypicky uložených, a zkrácení časové náročnosti byly jednoznačné úkoly, které jsme chtěli splnit.

Materiál a metodika

Pro posouzení kvality dosaženého cíle jsme z období let 2002 až 2010 vybrali 370 prospektivně sledovaných pacientů operovaných pro endokrinní onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek. 77 mužů a 293 žen. Do skupiny klasického přístupu byli zařazení pacienti s objemem štítnice nebo paratyroidey větším než 30 ml, obézní a s large goiter a maligní FNAB/C. Miniinvazivní skupinu charakterizují pacienti spadající do algoritmu vytvořeného pro endoskopickou operativu. Pro vyhodnocení výtěžnosti lokalizačních metod pak byla ještě provedena přísná selekce z uvedeného souboru, což uvádíme níže při hodnocení výsledků a v diskuzi.

K vyšetření krku se většinou používají lineární sondy s frekvencí 7,5–10 MHz (s dosahem 4–6 cm). Při sonografii v krční oblasti a přilehlých lokalitách hodnotíme vždy štítnici, její objem, strukturu, echogenitu, perfúzi, pohyblivost, vztah k okolí a retrosternální umístění, tyreoidální uzly, přítomnost mikro a makrokalcifikací a případné patologické změny lymfatických uzlin na krku. A protože hovoříme o detekci a upřesnění pozice příštítných tělísek pro chirurga, soustředíme se hlavně na patologická tělíska [2, 3]. Adenomy příštítných tělísek jsou nejčastější příčinou primární hyperparatyreózy, obvykle jako solitární léze.

Ultrasonografii považujeme za suverénní standardní diagnostickou metodu, která nám pomáhá odhalit zdroj zvýšené produkce parathormonu. Při vyšetření postupujeme s použitím ultrazvukové lineární sondy podobně jako při diagnostice štítné žlázy. Pro peroperační použití volíme speciální „hokejkovou“ sondu, která má vyšší rozlišení.

USG vzhled: Adenomy příštítných tělísek jsou obvykle oválné. Jakmile se zvětší, získávají charakteristický podlouhlý tvar. Cefalický nebo kaudální konec může být více zaoblený, protažený do trojúhelníkovitého zúžení, nebo získává kapkovitý tvar. Většina z příštítných adenomů je velká 0,8 až 1,5 cm v průměru. Charakteristický je hypoechogenní obraz vzhledem k jednotné hypercelularitě žlázy.

Vnitřní architektura: Většina adenomů je pevná, celistvá, ohraničená. Ve 2 % mohou mít adenomy i vnitřní cystickou složku, pro jejich cystickou degeneraci a vzácně mohou obsahovat i kalcifikace (Obr. 1a).

Typickým místem zvětšeného příštítného tělíska/adenomu bývá obvykle místo přiléhající k pouzdru v dorzální části středu štítnice. Nejčastější patologické změny jsou charakteristické pro dolní příštítná tělíska; i když místem uložení mohou být variabilní, většinou je nacházíme v blízkosti kaudální špičky dolního pólu štítné žlázy.

Méně časté lokalizace: Čtyři nejběžnější atypické lokality jsou retrotracheálně, mediastinálně, intraparenchymové uložení ve štítnici a uložení v oblasti větvení arteria carotis communis.

Obtížnější je sonografické určení hyperplazie příštítných tělísek. Hyperplastická degenerace totiž vede ke zvětšení více tělísek, echogenita a struktura jsou podobné malým příštítným adenomům. Mohou být asymetricky rozšířené. S výhodou je možno provést ověření navigovanou aspirací k určení přítomnosti parathormonu v předoperační diagnostice.

Karcinom příštítných tělísek je méně častou příčinou hyperparatyreózy. Karcinomy nemají žádné specifické zobrazovací rozlišení oproti adenomům. Jejich obrys může být laločnatý s heterogenní vnitřní architekturou, mohou podobně jako adenomy obsahovat kalcifikace i cystickou složku. Pokud jde o lokální invazi do okolí, nabývá obraz setřelý charakter ohraničení. Vodítkem v podezření na malignitu však stále zůstávají vysoké velmi obtížně korigovatelné hladiny kalcia v séru. Pokud máme předoperačně těžkosti s určením adenomu, provádíme v rámci diagnostiky navigovanou aspiraci s odesláním k biochemickému určení parathormonu v suspektním ložisku [4, 5].

S výhodou užijeme ultrazvuk peroperačně k detekci změněného příštítného tělíska, kdy si můžeme přímo při operaci ověřit a ujasnit jeho umístění. V předoperační diagnostice bývá obtížnější lokalizovat tělísko, které je uloženo v retrotracheálním prostoru, kdy průdušnice „stíní“, nebo jsou uložena hlouběji v horním mediastinu, v dorzálním echu klíčních kostí a sterna. I proto je peroperační sonografie, kdy se s menší sondou dostaneme blíže k předpokládanému místu léze, výraznou pomocí v paratyroidální operativě [3, 4].

Během operace máme k dispozici ultrazvukový systém Philips HD11 XE a pro intraoperační použití využíváme hlavně sondu L 15-7io (Obr. 1).

Tato sonda je širokopásmová lineární s jedinečným rozlišením blízkého pole a jasností obrazu. Má vynikající rozlišení kontrastů a odlišení tkání pro povrchové zobrazování s vysokou frekvencí.

Ultrazvuková navigace s předoperační lokalizací

Tuto ultrazvukovou lokalizaci provádíme ve spolupráci s erudovaným sonografistou. Za sterilních kautel pod ultrazvukovou kontrolou zavádíme do hledaného ložiska speciální jehlu BreastLocalisationWire – Obr. 2, která se po aplikaci a rozvinutí zachytí jako harpuna a umožní nám pak peroperační orientaci problematicky detekovatelné léze. Protože máme možnost použití ultrazvukového přístroje i na sále, provádíme si sami peroperační ultrazvuk, který se osvědčil zvláště v operativě příštítných tělísek (která jsou variabilní svým počtem i uložením a je mnohdy obtížné je lokalizovat).

Zavedení a používání detekčních metod v operativě příštítných tělísek

Operace příštítných tělísek se na našem pracovišti provádějí od počátku vzniku kliniky díky přestěhování týmu z původního pracoviště, který měl zkušenosti s paratyroidální operativou. Hlavním problémem těchto lézí je jejich variabilita počtu, velikosti a umístění. Ke zlepšení detekce patologických příštítných tělísek jsme se snažili o zavedení nových lokalizačních metod. Díky dostupnosti pracoviště nukleární medicíny v areálu nemocnice se nabízela metoda značení adenomu paratyroidey radionuklidem technecia MIBI. Ultrazvuková diagnostika je základním diagnostickým vyšetřením u těchto onemocnění a díky vlastním zkušenostem s prováděním ultrazvukové diagnostiky jsme mohli ověřit výsledky i s detekcí při operaci, a to jak ultrazvukovou, tak i gama navigační metodu uvést do praxe.

Výsledky

Abychom si mohli udělat obrázek o účinnosti obou metod, v konečných zpracovaných výsledcích uvádíme jejich porovnání, protože jejich použití je závislé na některých faktorech, jako je „prozvučnost“ krku, stínění okolních struktur v případě ultrazvuku nebo schopnost akumulace radionuklidu příštítnou tkání v případě radionavigace.

Výsledky ke gama navigaci

Pro ověření spolehlivosti detekce s použitím značeného radionuklidu technecia jsme porovnávali soubor pacientů operovaných pro onemocnění příštítného tělíska s potvrzenou kumulací radionuklidu ⁹⁹TcMIBI ve vztahu k délce operace s nalezením patologického tělíska. Pro určení přínosu gama navigace při operacích příštítných tělísek je nutné vybrat ze souboru pacienty se stejnými výkony a lišícími se pouze v použití gama navigace a bez ní. Aby sledované parametry nebyly zatížené dalšími ovlivňujícími faktory, je žádoucí, aby počet výkonů provedených při operaci byl minimální, nejlépe pouze odstranění tumoru GPT a gama navigace při jejím použití. Každý další výkon, jako je např. provedení lobektomie štítnice současně s odstraněním příštítného adenomu, prodlužuje délku operace a toto prodloužení už nijak nesouvisí s velikostí nebo lokalizací příštítného tělíska, ale s velikostí a dalšími parametry štítnice. Do konečného výsledku by tak byla zanesena systematická chyba.

Gama navigace jsme použili celkem u 19 pacientů. Z toho 3 byli operováni endoskopicky. Protože v souboru není pacient operovaný miniinvazivně bez gama navigace, nemůžeme tyto tři případy do porovnávaného souboru zahrnout. U dalších 7 pacientů je kromě paratyroidektomie vykázána hemityroidektomie a případné i další výkony. Ve snaze dosáhnout co nejobjektivnějšího výsledku vynecháme i tyto pacienty. Na straně operantů s použitou radionavigovanou explorací příštítných tělísek máme tedy 19 – 3 – 7 = 9 operací, při kterých bylo vykázáno pouze odstranění tělíska a gama navigace. Pro porovnání hledáme operace, při kterých bylo odstraněno tělísko bez gama navigace a USG lokalizace. Takových výkonů bylo provedeno 35, ale z toho u 18 jsou vykázané další výkony, např. sternotomie, lobektomie atd. Tyto případy musíme z porovnání taktéž vyloučit. Dále nepočítáme s pacientkou, u níž příštítné tělísko nebylo biopticky potvrzeno. Tedy u 35 – 18 – 1 = 16 pacientů bylo provedeno pouze odstranění příštítného tělíska.

Porovnání a přínos gama navigace přináší následující tabulka.

Graficky je názorně zpracováno statistické zhodnocení radionavigované explorace příštítných tělísek vzhledem k nalezení a ke zkrácení operačního času.

Výsledky UZ

Při zkoumání významu ultrazvukově navigované paratyroidektomie byl postup zpracování dat podobný jako u gama navigace. Pro porovnání jsme použili na jedné straně soubor pacientů, kterým byl proveden pouze výkon odstranění příštítného tělíska, a na straně druhé skupina nemocných, kterým bylo odebrané tělísko lokalizováno pomocí ultrazvuku. Žádné další výkony nepřipouštíme, aby nedošlo ke zkreslení sledované délky operace. Těchto explorací bylo provedeno 14, z toho v jednom případě nebylo tělísko potvrzeno, tedy 14–1 = 13 operací.

I zde je v Grafu 2 názorně zpracováno statistické zhodnocení USG navigované explorace příštítných tělísek vzhledem k nalezení a ke zkrácení operačního času.

Diskuze

Jsme si plně vědomi malého počtu pacientů v selektovaných souborech. Z výsledků statistického zpracování vyplývá, že použití gama navigace celkově zkracuje délku operace. Zajímavější údaj však představuje variační rozpětí, které je dané rozdílem maximální a minimální délky operace. Při použití gama navigace je variační rozpětí významně nižší a naznačuje, že s gama navigací je nalezení tělíska, zejména při jeho neobvyklé lokalizaci, výrazně jednodušší, a tak i rychlejší. Tento názor podporuje i další parametr, rozptyl, který vyjadřuje variabilitu rozdělení hodnot délky operace kolem průměru. Rozptyl je určený vzorcem

kde n je počet operací, x_i jsou jednotlivé hodnoty délky operace, a E(x) je střední hodnota. Grafické znázornění ukazuje přiložený Graf 1.

Použití ultrazvukové lokalizace při exploraci příštítných patologických lézí vede k velmi podobným výsledkům jako gama navigace. Ukazuje se mírné zkrácení průměrné délky operace a významné zkrácení variačního rozpětí, kdy použití ultrazvuku vede k rychlejšímu nalezení tělíska. Větší koncentrace rozložení délky operace kolem průměru napovídá, že na celkové délce výkonu se podílejí nutné, opakující se rutinní úkony, jako je například polohování, příprava operačního pole, ale vlastní lokalizace tělíska proběhne rychle a významně neovlivňuje operační čas ve srovnání s operací, kdy není žádná detekční metoda použita. Grafické znázornění ukazuje Graf 2.

Závěr

Po stanovení diagnózy hyperparatyreózy je operační výkon prvořadým léčebným postupem. Kritéria WHO pro operaci HPT jsou hodnota hyperkalcemie větší než 2,75 mmol/l, recidivující kalciumoxalátová nefrolitiáza, kostní změny typu subperiostální resorpce falang, distálních části klavikuly nebo jiných kostí, těžká osteoporóza v souvislosti s HPT, recidivující infekce močových cest s nefrolitiázou a konečně nehojící se nebo recidivující vředová choroba gastroduodena či recidivující pankreatitida [9]. Význam chirurgického léčení je především v tom, že nabízí definitivní řešení, je bezpečné a vysoce účinné. Úspěch chirurgické léčby závisí především na přesnosti předoperačního vyšetření a lokalizaci zvětšeného příštítného tělíska.

U revize krajiny paratyroidálních žláz je nutná přítomnost zkušeného chirurga se zkušeností s operací příštítných tělísek. Jen operatér, který je zkušený v dané oblasti a má možnost často toto onemocnění operovat, je schopen najít i malé a atypicky lokalizované příštítné adenomy. Příčiny neúspěšné operace jsou: 1) nedostatečná explorace, 2) záměna adenomu příštítného tělíska za adenom štítné žlázy, 3) abnormální lokalizace adenomu, 4) mnohočetný výskyt adenomů.

Prognóza onemocnění je dána rozsahem ireverzibilního poškození ledvinných funkcí. Operativní řešení hyperparatyreózy v rukou zkušeného chirurga se pro další život nemocných jeví stále jako nejlepší řešení [10]. Neléčená PHPT je spojována s hypertenzí, hypertrofií levé komory, poškozením cévní reaktivity, poškozením nitrosrdečního vedení, hyperurikemií, inzulinovou rezistencí a spolu s hyperkalcemií zkracuje lidský život [11]. Práce ukazují zvýšenou mortalitu, jejíchž příčinou jsou kardiovaskulární choroby. Nemocní s kalcemií 2,60 mmol/l měli dvojnásobné mortalitní riziko oproti těm s kalcemií pod 2,60 mmol/l.

Lokalizační metody se pak opírají o sonografii, s citlivostí 69 %, a u adenomů větších než 1 gram s citlivostí až 96 %. Ultrasonografické vyšetření má při diagnóze PHPT své nezastupitelné místo. Mezi její výhody patří dostupnost, rychlost, snadná proveditelnost, nízká cena, minimální zátěž a téměř žádné riziko pro pacienta. Nicméně je velice důležitá zkušenost s uložením příštítných tělísek v terénu štítné žlázy, často změněné nodózními uzly, atypické lokality v retrotracheálním prostoru, předním horním mediastinu či naopak submandibulárně. Díky dlouhodobým zkušenostem s používáním ultrazvuku a jeho využitím při exploraci paratyroid mohu potvrdit významný přínos v jeho pooperačním zavedení, protože usnadňuje mnohdy obtížné hledání příštítných lézí. Neměli jsme možnost porovnat svoje zkušenosti s touto pomocnou metodou se zkušenostmi jiných operatérů, protože jsme nenašli pracoviště ani zde, ani v zahraničí, kde by se tato metoda prováděla.

Výjimečná není situace, kdy nemocný přichází s negativním nálezem a přitom jde o lokalizaci adenomu na sonografii. Teprve po selhání tohoto vyšetření se používají další lokalizační metody.

Druhou používanou metodou je stanovení ^99mTc -MIBI nebo ^99mTc-tetrofosmin. MIBI je chemicky metoxyizobutyl-izonitril, na němž je navázáno technecium ^99mTc. Citlivost metody je v literatuře udávána 70–80 %. Metoda je méně úspěšná v případě hyperplazie příštítných tělísek.

Scintigraficky jsou zobrazitelná pouze zvětšená příštítná tělíska, jejichž hmotnost je okolo 600 mg a více. Normální, nezvětšená příštítná tělíska není možné scintigraficky zobrazit. Je rovněž možné použít subtrakční scintigrafii, kde dochází k počítačovému odečtení scintigramů získaných s radiofarmakem, které se váže do štítné žlázy, a příštítných tělísek (^99mTc-MIBI, ^99mTc-tetrofosmin) od scintigramů, které zobrazují pouze funkční parenchym štítné žlázy, čímž dojde k zobrazení zvětšeného příštítného tělíska. Mezi radiofarmaka zobrazující pouze tkáň štítné žlázy patří ^99mTc-pertechnetát nebo ¹²³I-jodid.

V naší nemocnici využíváme možnost předoperačního provedení a upřesnění prostorové lokalizace adenomu příštítného tělíska pomocí jednofotonové emisní tomografie krku a hrudníku (SPECT).

Předoperační a peroperační detekce hyperaktivních příštítných tělísek je užitečná pro minimalizování operačního výkonu, zkrácení operační doby a snížení rizika perioperačních komplikací. V dnešních podmínkách panujících ve zdravotnictví se jeví použití ultrazvukové navigace jako výhodnější, protože vyžaduje pouze vstupní pořizovací náklady na přístroj a pasportizaci pojišťovacích kódů. Tam, kde příštítné léze neakumulují pertechnát, stejně tak u hyperplastických lézí, které absorbují velmi nízkou hladinu radionuklidu, je peroperační ultrazvuková navigace řešením pro leckdy obtížné vyhledávání a tím zkrácení operačního času. Ale stále platí tvrzení, že nic nenahradí zkušeného operatéra. Troufáme si dodat, že pokud má navíc k dispozici pomocné metody takové, jaké uvádíme, úspěšnost v této operativě se výrazně zvyšuje.

Poděkování

Poděkování patří bývalému i stávajícímu vedení pracoviště Chirurgické kliniky FN Brno, jmenovitě profesorům MUDr. Jindřichu Vomelovi, CSc. a MUDr. Zdenku Kalovi, Ph.D., kteří se snaží prosazovat nové myšlenky a metody v našem oboru a podporují jejich zavádění a využívání pro pacienty i za stávajících podmínek ve zdravotnictví.

MUDr. Marcela Linhartová, Ph.D.

Milénova 12

638 00 Brno 38

e-mail: linhamar@seznam.cz