Komplikace augmentace – kazuistika

Súhrn

Augmentace prsů má, jako každý chirurgický výkon, svoje rizika a komplikace.

Cílem sdělení je upozornit na raritní komplikaci augmentace – axilární silikonovou lymfadenopatii, definovanou jako přítomnost silikonu v lymfatických uzlinách.

Autoři popisují případ silikonové lymfadenopatie u mladé ženy po ruptuře prsního implantátu.

Žen s prsními implantáty přibývá. Je proto důležité na tuto vzácnou komplikaci augmentace myslet při diferenciální diagnostice axilární lymfadenopatie.

Klíčová slova:
augmentace prsů – silikonové implantáty – axilární lymfadenopatie

Úvod 

Augmentace prsů spočívá v chirurgickém vložení implantátu do pozadí prsu za účelem zvětšení jeho objemu a zlepšení tvaru. Nejčastější indikací je hypoplazie prsů nebo stav po mastektomii profylaktické či kurativní. Nejčastěji používané implantáty jsou silikonové pro jejich výborné biologické a fyzikální vlastnosti. Navzdory dobré pověsti silikonových prsních implantátů jsou známé vedlejší účinky spojené s jejich užitím.

Mezi známé komplikace augmentace patří především:

1. ruptura implantátu – mechanicky, únava materiálu, výrobní vada
2. kalcifikace – usazování vápníku v okolí implantátu, bolestivost, dif. dg. karcinom
3. kapsulární kontraktura – nadměrné zesílení vazivého pouzdra implantátu, deformity
4. svrašťování implantátu – fixace k okolnímu vazivu
5. změny citlivosti bradavky
6. posunutí implantátu
7. narušení schopnosti kojit – útlak mléčné žlázy implantátem, porušení mlékovodů
8. prosakování silikonu – mikroskopické kapénky gelu prosakují skrz pouzdro.

Raritní komplikací augmentace je silikonová axilární lymfadenopatie, definovaná jako přítomnost silikonu v lymfatických uzlinách [1, 2]. K úniku silikonu z implantátu může dojít po ruptuře implantátu nebo při prosakování silikonu do okolí intaktního implantátu. Riziko ruptury či prosakování vzrůstá s věkem implantátu, průměrná životnost implantátu je 10–13 let [3]. V diagnostice ruptury se uplatňuje především sonografie, nejlepší metodou je magnetická rezonance. Ruptura je obvykle neškodná komplikace, jen zřídka se stává symptomatickou. Pokud dojde k úniku silikonu, může způsobit fibrózu pouzdra implantátu, klinicky se projevující bolestí a kontrakturou [4]. Jakmile silikonové částice vycestují z pouzdra implantátu, jsou vychytávány makrogáfy retikuloendoteliárního systému a hromadí se ve spádových lymfatických uzlinách v axile. Tato granulomatózní reakce se projeví bolestivou lymfadenopatií [5]. 

Kazuistika 

32letá pacientka, která v roce 2004 podstoupila periareolární submuskulární augmentaci prsů.

Z anamnézy: hypofunkce štítné žlázy, astma bronchiale, dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce.

V květnu 2008 byla diagnostikována ruptura implantátu v levém prsu. Na sonografii byl popsán výpotek kolem nařaseného implantátu a tři zvětšené uzliny v levé axile. V září 2008 byla provedena výměna implantátu. Subjektivně si pacientka stěžovala na bolestivou rezistenci v levé axile. V červnu 2009 byla provedena exstirpace resistence. Bioptické vyšetření prokázalo lymfatickou uzlinu infiltrovanou silikonem. Pro přítomnost dalších bolestivých hmatných uzlin v levé axile byla indikována k jejich exstirpaci.

Fyzikální vyšetření v únoru 2010 v mamologické poradně Chirurgické kliniky FN Plzeň prokázalo zvlněný implantát v levém prsu, objemnou rezistenci 3x2 cm v levé axile.

Sonografické vyšetření v březnu 2010 popsalo zmnožené a zvětšené lymfatické uzliny v levé axile, některé s vymizelou diferenciací centra a kůry, s výraznou vaskularizací.

V březnu 2010 byla provedena exenterace levé axily. Bioptické vyšetření popsalo četné lymfatické uzliny s reaktivními změnami – sinusová histiocytóza, epiteloidní granulomy s četnými mnohojadernými buňkami typu z cizích těles a četné opticky prázdné prostory. Nález byl v souladu s klinickou diagnózou silikonové lymfadenopatie.

Pacientka je nyní pravidelně kontrolována v mamologické poradně naší kliniky, subjektivně je zcela bez potíží. Poslední sonografie v dubnu 2011 nepopisuje patologické uzliny v axilách, poslední klinické vyšetření v březnu 2012 prokázalo dvě zvětšené uzliny v pravé axile, v levé axile je klidná jizva.

Diskuze 

Žen s prsními implantáty přibývá a lze je rozdělit do tří skupin:

1. Zdravé ženy, které však mohou onemocnět rakovinou prsu.
2. Ženy po profylaktické mastektomii pro BRCA +.
3. Ženy po mastektomii pro karcinom prsu.

Pokud má žena rezistenci v prsu či v axile, prioritou je vždy vyloučení malignity. Diferenciální diagnostika axilární lymfadenopatie je pestrá. Nejčastější příčinou je infekce – stafylokoková a streptokoková infekce ruky, tularémie. Na druhém místě je metastatické postižení uzlin – karcinom prsu, maligní melanom, lymfom. U žen s prsními implantáty je další možností silikonová lymfadenopatie [6].

Při každé rezistenci v axile u žen po augmentaci je důležité vedle klinického vyšetření provést vždy sonografii prsů a axil, event. magnetickou rezonanci k vyloučení poškození implantátu. Při patologickém či podezřelém nálezu je nutné dále histologické ověření pomocí punkční biopsie. Pokud punkční biopsie není možná, lze provést diagnostickou exstirpaci uzliny [1, 4]. Potvrdí-li se diagnóza silikonové infiltrace axilárních uzlin, dále se řídíme subjektivními pocity pacientky. V našem případě byly infiltrované uzliny objemné, působily tlak a bolesti v axile, proto jsme se rozhodli k exenteraci axily. Každý únik silikonu z implantátu způsobený buď rupturou implantátu, nebo prosakováním silikonu je indikací k výměně poškozeného implantátu, což bylo u naší pacientky provedeno okamžitě po zjištění ruptury implantátu v levém prsu.   

Závěr

Silikonová lymfadenopatie je raritní komplikace augmentace. Přesto je třeba na ni myslet při diferenciální diagnostice axilární lymfadenopatie. U žen se zvětšenými uzlinami v axile a silikonovými implantáty je vždy především nutné vyloučit malignitu. V diagnostice se uplatňuje sonografické vyšetření, magnetická rezonance a biopsie. Cílem tohoto sdělení je upozornit na pestrou diferenciální diagnostiku axilární lymfadenopatie.   

MUDr. Ilona Zedníková

Chirurgická klinika FN Plzeň

181 00 Plzeň

e-mail: Ilona.Zednikova@seznam.cz