Pozdní selhání endovaskulárního řešení aneuryzmatu subrenální aorty – diagnostika a léčba

Súhrn

Úvod:
V dnešní době existují dvě možnosti řešení výdutí břišní aorty. Otevřená resekce, která patří bezesporu mezi velké operační výkony, a endovaskulární řešení, které představuje menší operační zátěž pro nemocného. Při dlouhodobém sledování nemocných po endovaskulárním řešení bylo prokázáno pozdní selhání v 7–17 % případů. Pozdní výskyt endoleaků a migrace stentgraftů jsou vysvětlovány změnou anatomie aneuryzmatu a z toho vyplývající změnou mechanického tlaku na stentgraft. Pokud nelze tyto stavy řešit endovaskulárním postupem, představují pro cévního chirurga technickou výzvu.

Materiál a metodika:
V našem sdělení na základě 5 kazuistik upozorňujeme na možné pozdní komplikace EVAR a řešení jednotlivých stavů.

Závěr:
Do budoucna je nutno počítat s tím, že pokud není prokázaný endoleak, neznamená to, že se nemůže v průběhu let objevit a masivně plnit vyřazené aneuryzma s nebezpečím jeho ruptury. Reoperace otevřenou cestou je nepochybně náročným výkonem, nicméně je možná i u nemocných, kterým primárně byl z hlediska polymorbidit indikován EVAR.

Klíčová slova:
aneuryzma břišní aorty – stentgraft – endoleak

Úvod

V dnešní době existují dvě možnosti řešení výdutí břišní aorty (AAA). Otevřená resekce (OpenResection – OR), která patří bezesporu mezi velké operační výkony, a endovaskulární řešení (EndoVascular Aneurysm Repair – EVAR), které představuje menší operační zátěž pro nemocného.

Přestože byl první stentgraft do AAA zaveden již v roce 1991 a v uplynulých 20 letech lze celosvětově pozorovat obrovský zájem o EVAR, nelze EVAR využít k řešení všech AAA. Omezení EVAR je dáno jednak přístupovou cestou k zavedení stentgraftu, tzn. nálezem na pánevním řečišti a morfologií výdutě, především nálezem v oblasti proximálního krčku AAA. Navíc více než 20leté zkušenosti s EVAR prokázaly, že se nejedná o metodu postrádající komplikace. Vlastní zákrok EVAR je provázen nižší perioperační morbiditou a mortalitou ve srovnání s OR, na druhou stranu je však EVAR zatížen vyšším počtem možných komplikací. Kromě malého procenta výskytu komplikací, které jsou společné pro obě metody řešení AAA, se u EVAR bohužel ve vysokém procentu vyskytují specifické komplikace označované jako endoleaky (únik krve do vyřazené výdutě) [1,2].

Endoleak I. typu (proximální či distální) a endoleak III. typu při rozpojení komponent stentgraftu znamenají ve své podstatě selhání EVAR a trvá nadále hrozba ruptury výdutě. Metodou první volby řešení endoleaku I. typu je remodelace stentgraftu v místě aktivní fixace pomocí angioplastického balonku. Při perzistenci endoleaku je druhou možností prodloužení stentgraftu korekční extenzí. Pokud by hrozilo překrytí odstupů renálních tepen, lze použít ke korekci nekrytý Palmazův stent. Endoleak III. typu také vyžaduje bezprostřední korekci, nejčastěji endovaskulárně překrytím komponent pomocí extenze. V případě selhání endovaskulárního řešení a při perzistenci proximálního nebo distálního endoleaku I. typu a endoleaku III. typu je nutná konverze na OR [3,4].

Endoleaky II., IV. a V. typu jsou méně nebezpečné, často se spontánně uzavřou, ale při dlouhodobém přetrvávání endoleaků a především při symptomatologii z AAA či nárůstu průměru výdutě vyžadují další řešení, případně až konverzi na OR. U endoleaků II. typu je také popisována možnost otevřené nebo laparoskopické ligace vyživujících cév nebo jejich endovaskulární embolizace [5,6].

V nízkém procentu případů se vyskytuje selhání celého procesu EVAR (technické obtíže s průchodem pánevním řečištěm, perforace pánevního řečiště, špatné zakotvení stentgraftu apod.), kdy je nutné ihned konvertovat na OR.

Mezi častější komplikace po EVAR ve srovnání s OR patří dále končetinová ischemie, která se vyskytuje především po technicky obtížném zavádění stentgraftů přes výrazně vinuté pánevní řečiště. Časný i pozdní výskyt končetinové ischemie v důsledku periferní embolizace nebo trombózy pánevního řečiště byl prokázán po EVAR v 2 % případů [7,8].

Indikace k EVAR je proto doporučována při příhodné morfologii pánevního řečiště a vlastní výdutě především pro nemocné nevhodné k OR a nemocné vysokého věku. Z celkového počtu elektivně řešených AAA získává EVAR celosvětově převahu nad OR, u nemocných vysokého věku nad 85 let dosahuje 70% zastoupení [9,10].

Na našem pracovišti používáme EVAR od roku 2001. Pro EVAR se rozhodujeme u nemocných převážně vysokého věku anebo se závažnějším interním onemocněním. Indikaci k EVAR navrhuje cévní chirurg, intervenční radiolog na základě grafického vyšetření (CTA – angiografie computerovou metodou) potvrdí nebo vyloučí technickou schůdnost EVAR. Po definitivní indikaci k EVAR intervenční radiolog zodpovídá za zhotovení stentgraftu a jeho zavedení, cévní chirurg zajišťuje přístup k zavedení stentgraftu. V případě komplikací (časných i pozdních), které nelze řešit endovaskulárně, rozhoduje o dalším postupu cévní chirurg. Na našem pracovišti prozatím dáváme přednost otevřené resekci a náhradě AAA (přibližně v poměru 4:1). Důvodem našeho postupu jsou kvalitní krátkodobé (mortalita < 4 %) a dlouhodobé výsledky po resekci AAA.

V našem sdělení chceme na základě 5 kazuistik upozornit na možné pozdní komplikace EVAR a řešení jednotlivých stavů.

Kazuistika 1

75letá nemocná přijata pro asymptomatické AAA o průměru 5 cm. Vzhledem ke kardiální anamnéze – námahová angina pectoris po kardiologické intervenci na koronárních tepnách – byla indikována k EVAR.

Dne 5. 10. 2005 byl nemocné zaveden bifurkační stentgraft (Talent, Medtronic AVE inc., Holandsko).

Již během výkonu bylo zjištěno zalomení pravé nožičky stentgraftu a vyřešeno zavedením samoexpandibilního stentu. Při kontrolní angiografii computerovou tomografií (CTA) jsme diagnostikovali endoleak I. typu a restenózu na pravé nožičce (Obr. 1).

Dne 12. 10. 2005 byla provedena remodelace proximálního ukotvení stentgraftu a zaveden do pravé nožičky Expres LDstent (Boston Scientific, USA). Při další kontrole jsme již proximální endoleak nezaznamenali, přetrvával pouze endoleak II. typu z dolní mezenterické tepny a jedné lumbální tepny vlevo. Až do kontroly v roce 2008 byl stav stacionární, vak bez progrese, endoleak II. typu se při grafických kontrolách zmenšil, až vymizel (Obr. 2).

V roce 2009 jsme však prokázali při CTA kontrole významnou progresi šíře vaku (za rok o více než 1 cm) a opět se objevil endoleak pravděpodobně II. typu.

Nemocnou jsme prozatím neindikovali k otevřenému chirurgickému řešení a rozhodli o dalším sledování vývoje vaku. S odstupem 6 měsíců došlo k další progresi velikosti vaku o 1 cm a tentokrát se na CTA zobrazil i endoleak I. typu (Obr. 3).

U nemocné byly vyčerpány všechny možnosti endovaskulárního řešení a vzhledem k vysokému riziku ruptury rostoucí výdutě jsme rozhodli o otevřeném řešení z vitální indikace. Velkou výduť jsme resekovali, nahradili tubulární protézou, kterou jsme anastomozovali end to end s distální částí stentgraftu (Obr. 4).

Pooperační průběh byl komplikován krvácením z retroperitonea z oblasti pankreatu. Při reoperaci jsme nález řešili distální pankreatektomií a tamponádou retroperitonea, kterou jsme odstranili po 48 hodinách. Nemocná zůstala na umělé plicní ventilaci 5 dnů, v dalším průběhu již nedošlo k závažným komplikacím. Nemocná byla propuštěna do domácí péče 30 dní po reoperaci.

Kazuistika 2

80letá nemocná přijata pro symptomatické AAA velikosti 5 cm. Vzhledem k vysokému věku a kardiálnímu nálezu – po opakovaných infarktech myokardu – indikována k EVAR.

Dne 27. 11. 2001 byl nemocné zaveden bifurkační stentgraft (Zenith Cook Medical inc., Dánsko).

Při kontrolním CTA jsme prokázali proximální endoleak I. typu, který byl dne 11. 12. 2001 řešen zavedením proximální extenze. Při dalších kontrolách byl nález příznivý, žádný endoleak jsme již neprokázali až do roku 2010.

Dne 5. 5. 2010 bylo nemocné pro silné bolesti břicha provedeno kontrolní CTA, kde jsme prokázali nový proximální endoleak I. typu a zatékání krve do původně vyřazeného vaku (Obr. 5, 6).

Nemocnou jsme z vitální indikace operovali, provedli resekci prokrvácené výdutě s extrakcí stentgraftu a nahradili bifurkační protézou. Přes příznivé první pooperační dny, kdy byla nemocná již extubována a nebylo známek žádné pooperační komplikace, došlo u nemocné 4. pooperační den ke kardiálnímu selhání, které se nepodařilo zvládnout.

Kazuistika 3

64letý nemocný přijat pro asymptomatické AAA o průměru 6 cm. Vzhledem k obezitě a interním komorbiditám (chronická plicní choroba, tachyarytmie) – indikován k EVAR.

Dne 19. 11. 2008 byl nemocnému zaveden bifurkační stentgraft (Talent, Medtronic AVE inc., Holandsko).

Při kontrolním CTA jsme prokázali distální endoleak I. typu v oblasti pravé nožičky, který se při další kontrole nezobrazil, proto bylo postupováno konzervativně.

Dne 8. 6. 2010 byl nemocný akutně vyšetřen pro bolesti v levé bederní krajině a zjištěna ruptura vaku při znovuobjevení distálního endoleaku I. typu pravé nožičky stentgraftu (Obr. 7).

Nemocného jsme akutně operovali, rupturovanou výduť jsme resekovali a po extrakci stentgraftu aorto-aortálně nahradili.

Nemocného jsme po 14 dnech propustili v pořádku do domácí péče.

Kazuistika 4

81letá nemocná přijata pro asymptomatické AAA průměru 7 cm, vzhledem k věku indikována k EVAR.

Dne 28. 2. 2007 byl nemocné zaveden bifurkační stentgraft (Talent, Medtronic AVE inc., Holandsko). Při kontrolním CTA jsme prokázali distální endoleak I. typu v oblasti pravé nožičky (Obr. 8).

V květnu 2007 byl nález řešen zavedením extenze do pravé nožičky stentgraftu. Při další CTA kontrole jsme prokázali opět distální endoleak I. typu, tentokrát v oblasti levé nožičky stentgraftu (Obr. 9).

V říjnu 2007 byl nález řešen zavedením extenze do levé nožičky stentgraftu.

Při dalších CTA kontrolách zůstával trvale endoleak II. typu až do roku 2011, kdy jsme prokázali významnou progresi velikosti vaku při možném i proximálním endoleaku I. typu.

Vzhledem k rostoucí výduti s opětovným leakem jsme nemocnou indikovali k otevřené resekci. Resekovali jsme výduť, stentgraft i extenze jsme extrahovali a založili aortobiilickou náhradu (Obr. 10,11,12).

Po 3týdenní pooperační péči jsme nemocnou propustili v pořádku do domácí péče.

KaZuistika 5

75letá nemocná přijata pro asymptomatické rostoucí AAA o průměru 5 cm. Vzhledem k věku indikována k EVAR.

Dne 19. 4. 2011 byl nemocné zaveden bifurkační stentgraft (Zenith Cook Medical inc., Dánsko).

Po nekomplikovaném výkonu jsme prokázali na kontrolním CTA pouze nevýznamný endoleak II. typu cestou dolní mezenterické tepny, ale pravděpodobně zde byl přítomný i endoleak III. typu. Prozatím rozhodnuto o konzervativním postupu (Obr. 13).

V srpnu 2011 byla nemocná přijata zpět na naši kliniku pro známky embolizace do periferních tepen pravé dolní končetiny a na kontrolním CTA jsme prokázali endoleak III. typu v napojení nožiček na tělo stentgraftu a intraluminálně v graftu přítomný nástěnný trombus, který byl zdrojem embolizace do podkolenní tepny vpravo (Obr. 14, 15).

Nemocnou jsme po přípravě operovali, otevřeně jsme resekovali výduť, extrahovali stentgraft a po embolektomii z periferie tepen pravé dolní končetiny založili bifurkační náhradu. Po 2týdenní pooperační péči jsme nemocnou propustili v pořádku do domácí péče (Obr. 16, 17).

Diskuze

Při dlouhodobém sledování nemocných po EVAR byl prokázán pozdní výskyt endoleaků v 7–17 % případů (měsíce až roky od zavedení stentgraftu v případech, kde předchozí grafická vyšetření žádný z endoleaků neprokázala). Dokonce byly prokázány i migrace stentgraftů (posun graftu z původní polohy o více než 10 mm) v závislosti na typu aktivní fixace od 0–7 % případů v průběhu jednoho a více roků. Pozdní výskyt endoleaků a migrace stentgraftů jsou vysvětlovány změnou anatomie aneuryzmatu a z toho vyplývající změnou mechanického tlaku na stentgraft. Řadu z nich nelze řešit endovaskulárním postupem a představuje pro cévního chirurga technickou výzvu [11,12,13,14,15,16,17].

Hlavním problémem při následné otevřené reoperaci je zajistit místo k bezpečnému naložení proximální svorky, protože zavedený stentgraft je proximální částí fixován v oblasti renálních tepen, nebo dokonce přesahuje svou nekrytou částí vysoko do viscerálního segmentu aorty. Extrakce vlastního stentgraftu je velice obtížná, především tam, kde po letech je fixační zóna pevně do stěny vtlačená, nebo dokonce fixační háčky stěnou aorty prostupují. Vždy zde hrozí vysoké riziko poškození aortální stěny a odstupujících viscerálních větví až do technicky neřešitelných stavů.

Naše kazuistiky jsou dokladem komplexnosti této problematiky s využitím endovaskulárních technik a po vyčerpání všech možností pak nutností otevřeného operačního řešení. Při otevřené resekci při selhání stentgraftu jsme ve většině případů museli svorkovat aortu subdiafragmaticky a po resekci výdutě s extrakcí proximální porce stentgraftu jsme mohli svorku přesunout subrenálně. Při extrakci proximálního úseku stengraftu, jehož nekrytá část byla zakotvena vysoko přes ústí renálních tepen, jsme použili Listonovy kleště k přeštípání fixačních háčků. Distální komponenty (nožičky) jsme většinou extrahovali z pánevních tepen bez obtíží, v jednom případě jsme využili distální úsek těla stengraftu k našití cévní náhrady.

Závěr

Otázkou zůstává, jak často a jak dlouho sledovat nemocné po EVAR z hlediska možných dlouhodobých komplikací [18]. Zda jsme schopni skutečně graficky postihnout všechny endoleaky a správně je interpretovat. Rozhodně je do budoucna nutno počítat s tím, že pokud není prokázaný endoleak, neznamená to, že se nemůže v průběhu let objevit a masivně plnit vyřazený vak s nebezpečím jeho ruptury. V našem případě k tomu došlo ve druhé kazuistice po 9 letech od zavedení stentgraftu. Reoperace otevřenou cestou je pak nepochybně náročným výkonem. Nicméně je možná i u nemocných, kterým primárně bylo z hlediska polymorbidit indikováno zavedení stentgraftu. Rozhodně však tyto výkony patří do specializovaných cévních center s komplexními zkušenostmi v endovaskulární i otevřené léčbě AAA.

Doc. MUDr. Bohuslav Čertík, Ph.D.

Valcha E1713

301 00 Plzeň

e-mail: certik@fnplzen.cz