Práce pod odborným dohledem

Súhrn

Absolvent lékařské fakulty, který má pouze tzv. odbornou způsobilost a nezískal dosud specializovanou způsobilost, musí do získání specializované způsobilosti pracovat pod odborným dohledem lékaře se specializovanou způsobilostí. Lze doporučit, aby bylo písemně stanoveno, jaké činnosti může v daném stadiu specializační průpravy již provádět sám, jaké jen pod přímým dohledem atestovaného lékaře a jaké zákroky dosud provádět nemá. Primář oddělení nebo přednosta kliniky je odpovědný za to, aby nad neatestovaným lékařem byl vždy zajištěn odborný dohled atestovaného lékaře. Držitel certifikátu o absolvování základního kmene příslušného specializačního oboru může sloužit ústavní pohotovostní službu za podmínky, že je zajištěna fyzická přítomnost lékaře se specializovanou způsobilostí do 20 minut. Přednosta, primář ani lékař vykonávající odborný dohled nemají žádnou univerzální odpovědnost za případné odborné pochybení. Každý odpovídá sám za porušení svých profesních povinností. Odpovědnost přednosty nebo primáře může být aktuální, pokud odborný dohled nebyl řádně zajištěn. Odpovědnost dohlížejícího lékaře může nastat, pokud odborný dohled zanedbal. Odpovědnost školence může být aktuální, pokud nerespektoval pokyny dohlížejícího lékaře, nebo se dopustil takového odborného pochybení, kterého se nesmí dopustit ani lékař bez atestace. Dojde-li při celkově správném odborném postupu k nečekanému manuálnímu nezdaru školence, operujícího pod odborným dohledem atestovaného lékaře, kterému nebylo možno zabránit, nemůže za následky dohlížející lékař odpovídat. Manuální nezdar při chirurgickém výkonu je zpravidla považován za přípustné riziko, nikoli za porušení pravidel lékařské vědy.

Klíčová slova:
medicína – právo – práce pod odborným dohledem

Pohled klinika

Chirurgie, na rozdíl například od filozofie, se pouhým studiem textů naučit nedá. Jak název oboru říká, je to ruční práce, kterou se člověk učí pozorováním práce zkušených a v osobní spolupráci s nimi. Tak jsme se chirurgii učili všichni. Okolnosti, v kterých výuka probíhá, se však mění. Žaloby na chirurgická pracoviště či jednotlivce dříve raritní jsou dnes časté. Zkrátila se doba edukace, místo dvoustupňové máme jednostupňovou. Počty nemocničních chirurgů musejí být doplňovány cizinci, zákon limituje práci přesčas atd. V této situaci není často vedoucím pracovníkům jasné, jak provádět edukaci mladých a současně minimalizovat právní důsledky v případě nezdaru.

Lékaři, kteří dosud nezískali specializovanou způsobilost, vykonávají v rámci edukace své povolání pod odborným dohledem. Zákonodárce v zákoně o lékařských povoláních sice mluví o odborném dohledu, ale nedefinuje vymezení toho termínu. Lékařská komora má za to, že lékař v období absolvování kmene, tedy prvních 24 měsíců po promoci, má pracovat pod přímým dohledem. V pozdějším období tak, aby do dvaceti minut byla zajištěna fyzická přítomnost kvalifikované osoby.

My lékaři nemajíce právní vzdělání vnímáme dohled jako stav, kdy někdo zrakem kontroluje určitou činnost, na rozdíl od doslechu, kdy se dohlížející doslechne a za určitou dobu přijede. Možná úsměvný výklad, ale ne tak zcela. Například v judikatuře můžeme nalézt vyjádření Obvodního soudu pro Prahu 5: „Soud má za to, že zákonem uvedený odborný dohled musí být zajištěn bezodkladně a musí být (dohlížející) fyzicky přítomen.“ To může být zejména na menších pracovištích obtížně splnitelné. Zejména při respektování ustanovení zákoníku práce o maximálním počtu přesčasových hodin. Situace staví vedoucí pracovníky do nezáviděníhodné pozice. Osobně jsem dotazníkovou akcí zjistil, že třetina primářů nemůže zabezpečit přítomnost plně kvalifikovaného chirurga v nemocnici po celých 24 hodin.

Vlastní operace je jistě pod přímým dohledem kvalifikovaného lékaře, který zpravidla asistuje. Je ale operace jedinou činností, kde by mohlo dojít k poškození pacienta a následnému sporu? Není například stejně závažné rozhodnutí, zda jde či nejde o náhlou břišní příhodu či špatně naložený sádrový obvaz?

Jak má být tedy upraven vztah mezi školeným a školitelem? V době, kdy ve zdravotnictví zaznamenáváme v písemné formě prakticky vše, stačí ústní dohoda mezi nimi? V případě trestní odpovědnosti pak může být tvrzení jednoho (to sám neměl dělat) proti tvrzení druhého (dovolil mi to udělat). Pokud by měla být úmluva písemná, musela by se kontinuálně měnit, tak jak pokračuje výcvik školeného. Tato úvaha by byla na místě pouze v případě, že fyzická přítomnost školitele se nevyžaduje. Mysleme však na výše zmíněné rozhodnutí soudu!

V etické rovině nese odpovědnost primář za vše, co se na jím vedeném oddělení stane. Samozřejmě v právní rovině jsou všichni kvalifikovaní za svou práci odpovědni sami.

Pohled právníka

Zákon o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta č. 95/2004 Sb. ve znění pozdějších předpisů skutečně nedefinuje přesně pojem odborný dohled. Definuje však pojem „samostatný výkon povolání lékaře“ a dále pojem „výkon povolání lékaře pod odborným dohledem“.

Podle § 2 tohoto zákona se samostatným výkonem povolání lékaře rozumí výkon činností, ke kterým je lékař způsobilý bez odborného dohledu, včetně provozování soukromé praxe, a to na základě vlastního zhodnocení a posouzení zdravotního stavu pacienta a s tím souvisejících okolností.

Naopak výkonem povolání lékaře pod odborným dohledem se rozumí výkon činností v rozsahu stanoveném lékařem oprávněným vykonávat povolání samostatně.

Kromě toho lékař, který sice dosud nezískal specializovanou způsobilost, ale získal certifikát o absolvování základního kmene vzdělávacího programu příslušného specializačního oboru, který vydalo Ministerstvo zdravotnictví ČR nebo jím pověřená organizace, je oprávněn podle § 4 odstavce 2 zákona č. 95/2004 Sb. k výkonu činností, které má stanovit prováděcí právní předpis. Tento prováděcí právní předpis však dosud nebyl vydán, proto nezbývá, než aby i tomuto lékaři, s přihlédnutím k jeho dosavadním znalostem, schopnostem, dovednostem a vědomostem, stanovil rozsah činností, které může vykonávat lékař, který nad ním odborný dohled vykonává a který sám je plně způsobilý k samostatnému výkonu lékařského povolání.

Prováděcí právní předpis – vyhláška č. 99/2012 Sb. o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb – stanoví, jakou kvalifikaci musí mít lékař vykonávající ústavní pohotovostní službu, a vychází z toho, že je-li zabezpečen odborný dohled tak, že dohlížející je schopen dostavit se fyzicky na pracoviště do dvaceti minut, může službu bez fyzické přítomnosti dohlížejícího lékaře vykonávat lékař, který je absolventem základního kmene příslušného oboru, ve kterém se zdravotní služby poskytují. Lékař, který není ani absolventem základního kmene, ani nemá specializovanou způsobilost příslušné odbornosti, musí vykonávat službu pod přímým odborným dohledem lékaře se specializovanou způsobilostí. Vyhláška č.99/2012 Sb., ať již záměrně či náhodou, se v tomto shoduje s doporučením komory. V době, kdy se k pojmu odborný dohled vyjádřil Obvodní soud pro Prahu 5, patrně ještě nebyla tato vyhláška vydána.

V současné době lze rozlišit následující kategorie lékařů podle kvalifikace:

Lékař s odbornou způsobilostí, který dosud neabsolvoval ani základní kmen příslušného vzdělávacího programu specializačního oboru. Tento lékař smí pracovat pouze pod přímým odborným dohledem lékaře se specializovanou způsobilostí a smí vykonávat činnosti, které tento dohlížející lékař výslovně určí.

Lékař s odbornou způsobilostí, který již absolvoval základní kmen specializačního vzdělávání příslušného specializačního oboru a získal certifikát o absolvování tohoto základního kmene – ani tento lékař není oprávněn vykonávat lékařské povolání samostatně, může však vykonávat službu bez přímého odborného dohledu lékaře se specializovanou způsobilostí, je-li zajištěna fyzická dostupnost tohoto lékaře do dvaceti minut. Jinak může vykonávat činnosti, které má v budoucnu stanovit prováděcí předpis, zatím mu je musí určit lékař vykonávající nad ním odborný dohled.

Lékař se specializovanou způsobilostí v příslušném základním či nástavbovém oboru, který získal atestaci z příslušného oboru, ať již základního nebo nástavbového, a je v rámci tohoto oboru oprávněn samostatně vykonávat lékařské povolání i soukromou praxi.

Lékař se specializovanou způsobilostí, který získal licenci České lékařské komory k výkonu povolání vedoucího lékaře a primáře ve zdravotnickém zařízení. Tento lékař je oprávněn k samostatnému výkonu povolání a kromě toho k vedení oddělení ve funkci primáře.

Lékař se specializovanou způsobilostí a funkční licencí k výkonu vysoce specializovaných lékařských výkonů. Tento lékař je oprávněn samostatně vykonávat lékařské povolání a současně je oprávněn vykonávat vysoce specializované výkony, ke kterým nestačí pouze specializovaná způsobilost v příslušném oboru, ale vyžadují vydání funkční licence.

Nejvyšší správní soud ČR konstatoval, že Česká lékařská komora je oprávněna podmínit výkon určitých činností ve zdravotnictví, např. výkon povolání vedoucího lékaře a primáře, určitými přísnějšími podmínkami, než jsou podmínky stanovené zákonem pro specializovanou způsobilost. Tyto podmínky stanoví stavovský předpis – Licenční řád České lékařské komory pro výkon funkce vedoucích lékařů a primářů a pro funkční licence – tedy výkon vysoce specializovaných lékařských činností.

Odpovědnost za podřízené:

Úkolem vedoucího pracovníka, zejména přednosty kliniky, primáře nebo zástupce primáře oddělení, je organizovat a řídit práci podřízených, rozdělovat mezi ně úkoly a kontrolovat jejich práci. Představa, že vedoucí pracovník, např. primář, odpovídá automaticky za chybu, které se dopustil jeho podřízený, je mylná. Platí zásada, že každý odpovídá sám za chybu, které se dopustil, resp. odpovídá za zaviněné porušení právní povinnosti. Nadřízený se může na této odpovědnosti podílet tím, že zanedbá své povinnosti řídit práci, vytyčit konkrétní úkol, stanovit způsob jeho provedení, vybrat erudované a zkušené pracovníky i prostředky k jeho realizaci, kontrolovat práci podřízených.

V případě odborného dohledu lékaře se specializovanou způsobilostí nad lékařem, který je ve specializační přípravě a dosud nezískal specializovanou způsobilost v příslušném oboru, lze důrazně doporučit, aby výkon činností, které může tento lékař vykonávat samostatně, stanovil ten, kdo nad ním vykonává odborný dohled, písemně. Nepůjde o smlouvu, ale o jednostranný akt, svým způsobem příkaz, kterým dohlížející lékař pověřuje podřízeného lékaře, pracujícího pod jeho odborným dohledem, jaké činnosti může vykonávat již zcela samostatně (samozřejmě i při výkonu těchto činností může konzultovat s lékařem vykonávajícím nad ním odborný dohled), které činnosti by měl vykonávat pod přímým dozorem lékaře provádějícího odborný dohled a neměl by je konat bez jeho osobní účasti, případně které výkony vůbec sám vykonávat nesmí. Jeden výtisk tohoto příkazu by měl mít vždy k dispozici podřízený lékař v přípravě, pracující pod odborným dohledem, druhý by měl mít k dispozici lékař vykonávající nad ním odborný dohled, případně primář příslušného oddělení. Tento doklad bude pak zcela zásadní při případném zkoumání odpovědnosti, zda právní povinnost porušil nadřízený lékař, který zanedbal výkon odborného dohledu, či naopak své povinnosti porušil lékař pracující pod odborným dohledem. Samozřejmě expertnímu přezkoumání bude podléhat i otázka, zda rozsah činností, kterými pověřil dohlížející lékař lékaře pod dohledem, odpovídá jeho dosavadní erudici, kvalifikaci a praxi.

Pokud by došlo ke škodě na zdraví, byly by zkoumány podmínky odpovědnosti jak u lékaře pracujícího pod odborným dohledem, tak u lékaře, který nad ním odborný dohled měl vykonávat, tak i případně u primáře nebo přednosty kliniky, který byl odpovědný za organizaci a řízení. Bude třeba zjistit, zda výkon nebo postup provedený či zvolený chybně měl a mohl ovládat lékař bez specializované způsobilosti. Samozřejmě rozsah činností, které může vykonávat lékař bez specializované způsobilosti, se v průběhu zvyšování jeho erudice bude průběžně měnit a rozšiřovat. Ovšem i v případech, kdy jde o lékaře pracujícího pod odborným dohledem, platí zásada, že každý odpovídá sám za chybu, které se zaviněně dopustil. Může být konstatováno, že lékař pracující pod odborným dohledem se dopustil takové chyby, jaké se ani absolvent lékařské fakulty bez atestace dopustit nesmí, a v takovém případě bude odpovědnost tohoto lékaře aktuální. Rozhodně odpovědnost lékaře bez specializované způsobilosti, byť pracujícího pod odborným dohledem, není vyloučena a to buď v případě, že vykonává činnosti, které podle dohlížejícího lékaře zatím vykonávat neměl, nebo sice vykonával činnosti, které měl a mohl vykonávat, avšak vykonával je nedbale nebo odborně chybně, přičemž jde o chybu, které se ani lékař s jeho dosavadní kvalifikací a erudicí dopustit nesmí.

Dohlížející lékař by pak byl odpovědný, pokud by nestanovil lékaři pod odborným dohledem, jaké činnosti může nebo nemůže vykonávat sám, případně pod přímým dohledem a také v případě, pokud by znalci posléze bylo konstatováno, že tento rozsah činností stanovil lékaři pracujícímu pod odborným dohledem evidentně chybně, např. mu umožnil vykonávat zákroky, které by lékař bez atestace, tedy bez specializované způsobilosti, vůbec vykonávat neměl. Samozřejmě otázka, co může a co již nemůže vykonávat lékař bez specializované způsobilosti, je otázkou výsostně medicínskou, nikoli otázkou právnickou a odpověď na otázku, zda rozsah toho, co může vykonávat lékař-školenec již sám, byl stanoven správně či nikoli, by musel soudci dát soudní znalec nebo znalecký ústav.

V chirurgii je tato problematika o to složitější, že, jak správně uvádí profesor Pafko, lékař se nemůže naučit určitý chirurgický výkon, aniž si jej sám v praxi vyzkouší. I když jej bude vykonávat pod přímým vizuálním dozorem zkušeného atestovaného lékaře se specializovanou způsobilostí, může se stát, že ve zlomku vteřiny provede chybný pohyb, který již nepůjde napravit a kterému nemohl dohlížející lékař zabránit. Přitom mohlo jít o činnost, kterou si nezbytně musí lékař ve specializační přípravě pro obor chirurgie nacvičit a která se zpravidla v daném stadiu specializační přípravy lékaři bez specializované způsobilosti umožňuje pod přímým dohledem atestovaného lékaře vykonávat. V takovém případě může jít o situaci, kdy dohlížející lékař nic nezanedbal, nedopustil se žádné chyby a neměl žádnou možnost zabránit škodě na zdraví, ke které ve zlomku vteřiny chybným pohybem školence došlo. Posléze by tedy byla zkoumána možná odpovědnost samotného školence. Podle znaleckých posudků našich předních odborníků z oboru chirurgie je však manuální nezdar způsobený při jinak celkově správném postupu ve zlomku vteřiny přípustným rizikem výkonu lékařského povolání, nikoli nedbalostí nebo porušením právní povinnosti. V takovém případě by tedy šlo o postup, který by nebylo možno nazvat non lege artis – tedy v rozporu s pravidly lékařské vědy –, ani o zanedbání profesních povinností lékaře, který výkon prováděl, ani lékaře, který na něho přímo dohlížel. Trestní odpovědnost by byla tedy vyloučena. Odpovědnost za škodu na zdraví by záležela na více okolnostech, ale tuto odpovědnost nikdy nenese zdravotník – zaměstnanec, ale vždy poskytovatel zdravotních služeb – zaměstnavatel, který je pro tento případ povinně profesně pojištěn.

JUDr. Jan Mach

ředitel právní kanceláře Česká lékařská komora

Lékařská 2/291

150 00 Praha 5

e-mail: pravnisekretariat@clkcr.cz

www.medicinskepravo.eu