Pilonidální sinus – diagnóza na pomezí všeobecné a plastické chirurgie

Súhrn

Úvod:
Pilonidální sinus je onemocnění převážně mladých pacientů, při nesprávném ošetření způsobující dlouhodobé omezení v běžném životě a pracovní neschopnost. Cílem sdělení bylo zjistit, jaké jsou výsledky a současné možnosti léčby pilonidálního sinu. Materiál a metodika: Jedná se o retrospektivní analýzu 67 pacientů z Chirurgické kliniky 2. LF UK a FN Motol z let 2010−2013. Byl hodnocen typ chirurgického výkonu a infekční komplikace v ráně, dále věk, pohlaví, BMI, kouření, zaměstnání nemocných, doba drenáže rány, délka hospitalizace, doba nutná k úplnému zhojení operační rány, erudice operatéra a recidiva onemocnění. Výsledky: U 50 (75 %) pacientů byla po exstirpaci sinusu provedena primární sutura ve střední čáře, u 15 (22 %) pacientů bylo užito Limbergova laloku. U 2 (3 %) pacientů byla rána ponechána bez sutury. Ve skupině nemocných, u kterých nebyla užita rekonstrukce lalokem, došlo k sekundárnímu hojení rány u 20 (40 %) pacientů. Ve skupině pacientů, u kterých byl užit lalokový posun, došlo sekundárnímu hojení u 3 (20 %) pacientů. K recidivě onemocnění do jednoho roku došlo ve skupině pacientů s primární suturou ve střední čáře u 4 (8 %) nemocných, u ostatních nemocných k recidivě nedošlo. Závěr: Dle vlastní zkušenosti i dle literárních údajů je při chronickém pilonidálním sinu doporučena exstirpace celého ložiska s primární suturou mimo střední čáru za využití některé z lalokových rekonstrukcí. Klíčová slova: pilonidální sinus − rekonstrukce lalokem – komplikace

Úvod

Pilonidální sinus je relativně časté onemocnění. Incidence se udává 26 na 100 000 obyvatel. Postiženi jsou převážně mladí lidé, muži dvakrát častěji než ženy. V České republice je ročně hospitalizováno 1500 pacientů s touto diagnózou. Onemocnění vychází z vlasových folikulů sakrokokcygeální oblasti. Má formu akutní, kdy se jedná o absces, a formu chronickou, pro kterou je typický secerující sinus vystlaný dlaždicovým epitelem s kožními adnexy. Onemocnění se řeší nejčastěji v rámci všeobecné chirurgie. Plastický chirurg se setkává s onemocněním v případě rozsáhlých a recidivujících lézí. Traduje se, že je to onemocnění se špatnými léčebnými výsledky, přesto z výsledků velkých souborů je zřejmé, že při dodržení vhodného postupu jsou pooperační komplikace − infekce a recidivy − relativně zřídkavé. Dle literárních údajů je nejvhodnějším způsobem řešení lalokový posun. Problémem může být, že všeobecný chirurg nemá s lalokovými posuny větší zkušenosti, léze proto řeší převážně excizí a primární suturou ve střední čáře. Protože součástí našeho pracoviště je oddělení plastické chirurgie, položili jsme si otázku, jaká je situace na našem pracovišti, jaké jsou aktuálně doporučené možnosti řešení a zda je to onemocnění příslušné všeobecné či spíše plastické chirurgii.

Materiál a metodika

Provedli jsme retrospektivní analýzu pacientů operovaných na našem pracovišti. Do souboru jsme zařadili 67 pacientů, kteří byli operováni pro chronický pilonidální sinus v rozmezí let 2010 až 2013. Hlavním cílem bylo zhodnotit typ chirurgického výkonu a infekční komplikace v ráně. Dále jsme sledovali věk, pohlaví, BMI, kouření, zaměstnání nemocných, dobu drenáže rány, délku hospitalizace, dobu nutnou k úplnému zhojení operační rány (nebo dobu do odstranění stehů) a erudici operatéra. Hledali jsme souvislost mezi typem výkonu, kouřením, hodnotou BMI, erudicí chirurga a počtem komplikací. Sledovali jsme, zda během roku nedošlo k recidivě onemocnění.

Výsledky

V souboru bylo 50 mužů, 17 žen, věkový průměr pacientů byl 31 let. Průměrné BMI pacientů bylo 27 (21−40). Kuřáků bylo 35, nekuřáků 32. Z profesí byli zastoupeni nejčastěji studenti a počítačoví experti, celkem 28 (42 %) pacientů.

Nejdůležitější výsledky jsou uvedeny přehledně v tabulce (Tab. 1). Celkově bylo operováno 67 pacientů. U všech pacientů byla provedena kompletní exstirpace ložiska. U 50 (75 %) pacientů byla provedena primární sutura ve střední čáře, u 15 (22 %) pacientů byl použit Limbergův lalok. U 2 (3 %) pacientů byla rána ponechána bez sutury.

Ve skupině nemocných, u kterých nebyla užita rekonstrukce lalokem, došlo k sekundárnímu hojení rány u 20 (40 %) pacientů. Ve skupině pacientů, u kterých byl užit lalokový posun, došlo k sekundárnímu hojení u 3 (20 %) pacientů. Doba nutná ke zhojení byla v prvé skupině průměrně 23 dnů, v druhé skupině 18 dnů. U pacientů, u kterých byla rána ponechána bez primární sutury, se rána zhojila za 48 dnů. K recidivě onemocnění do jednoho roku došlo ve skupině pacientů s primární suturou ve střední čáře u 4 (8 %) nemocných, u ostatních nemocných k recidivě nedošlo. 22 (59 %) pacientů kuřáků se zhojilo nekomplikovaně, u nekuřáků ke komplikacím nedošlo u 20 (67 %). U pacientů s BMI menším než 25 se bez komplikace zhojilo 16 (64 %), s BMI v rozmezí 25−30 18 (62 %) a pacientů s BMI nad 30 8 (62 %). Pokud operoval atestovaný chirurg, bez komplikace se zhojilo 22 (73 %) pacientů, pokud neatestovaný 20 (54 %).

Průměrná délka hospitalizace byla 4 dny. Drenáž byla použita u 92 % pacientů. Drén byl ponechán v průměru 3 dny.

Diskuze

Pilonidální sinus (Obr. 1) je onemocnění získané, lokalizované v sakrokokcygeální oblasti. V této lokalizaci nacházíme také vrozenou dermoidní cystu, obě formy onemocnění lze rozlišit na základě histologického vyšetření. Pilonidální sinus je onemocnění převážně mladých pacientů, řidičů z povolání, odtud název jeepová nemoc. Nyní se setkáváme se zvýšeným výskytem tohoto onemocnění i u studentů a počítačových expertů. Diagnóza je zřejmá z klinického vyšetření, při pochybnostech o rozsahu léze je možné sinus zobrazit fistulografií či magnetickou rezonancí (Obr. 2). Průběh může být zcela asymtomatický a pak je na místě jen sledování. Pokud je onemocnění symtomatické, je nutná léčba, která je převážně chirurgická. Při nesprávném ošetření způsobuje toto onemocnění významnou morbitidu a pracovní neschopnost.

V akutní fázi onemocnění se doporučuje incize a drenáž abscesového ložiska [1].

V chronické fázi onemocnění je možné provést otevření sinu, exkochleaci, event. marsupializaci a ponechat ložisko k sekundárnímu hojení. Další možností je kompletní excize ložiska s primární suturou. V případě primární sutury je zhojení rány výrazně rychlejší. Počet infekčních komplikací onemocnění je shodný v obou případech, při otevřeném hojení je mírně nižší výskyt recidiv onemocnění [2,3,4]. Primární sutura může být provedena ve střední čáře s mobilizací okrajů či mimo střední čáru za použití některé z rekonstrukcí dle Limberga. Předpokladem nekomplikovaného zhojení je lalokový posun bez tahu a dobré prokrvení laloku. Rekonstrukce lalokem přináší výrazně nižší počet komplikací ve srovnání se suturou ve střední čáře, s nižším výskytem infekčních komplikací a recidiv onemocnění [3]. To potvrdil i náš soubor. Tam, kde byla provedena exstirpace ložiska s primární suturou ve střední čáře, došlo ke komplikacím v ráně u 40 % pacientů. Tam, kde byla provedena rekonstrukce pomocí lalokového posunu, došlo ke komplikacím u 20 % nemocných. Způsobů, jak provést rekonstrukci za pomoci laloku, byla vytvořena celá řada. Pro všechny tyto metody je společná sutura mimo střední čáru, sutura bez napětí a vyrovnání intergluteální rýhy. Z lalokových rekonstrukcí se nejčastěji užívá Limbergův lalok, Obr. 3, 4a, 4b, či jeho modifikace [5,6]. Principem metody je široká rhomboidní excize celého ložiska a přilehlého tuku až na sakrální fascii. Následně se vytvoří lalok z kůže a podkoží a posune se do místa defektu. Také lalok dle Karydakise, resp. její modifikace dle Bascoma, přináší dobré výsledky [7]. Metoda spočívá v označení místa dotyku hýždí, v asymetrické excizi ložiska s minimem přiléhajícího tuku, vynecháním úseku nad konečníkem, vytvoření 1 cm vysokého laloku z protilehlé strany, přetažení laloku a překrytí defektu. Ve srovnání s Limbergovým lalokem je tento výkon technicky snazší, operační čas je proto kratší. Infekční komplikace a počet recidiv jsou u obou metod podobné. Obě metody jsou srovnatelné [8,9,10] a volba mezi nimi by měla být spíše dle typu defektu. Pro rozsáhlé, hluboko a široce zasahující léze se zdá být vhodnější lalok dle Limberga [10]. Další možností je rekonstrukce V-Y či transpoziční lalok (Obr. 5,6) [11]. Při rozsáhlejších defektech a u imunokompromitovaných nemocných je vhodné použít svalový rotovaný lalok, protože je lépe vaskularizován (Obr. 7). K dobrému výsledku operace je nezbytné zvládnutí příslušné techniky. Protože se zdánlivě jedná o jednoduchý výkon, bývá svěřován neatestovaným chirurgům, což může přispívat ke zvýšenému počtu komplikací a recidiv. Z našeho souboru vyplývá, že pokud operoval erudovaný chirurg, výsledky byly mnohem lepší. Důležitá je také zkušenost chirurga s lalokovými plastikami. Při malé zkušenosti s touto metodou je lépe svěřit pacienta do péče plastického chirurga. Doporučuje se užít profylaktická antibiotika, ale dostatečný důkaz chybí. Je zajímavé, že drenáž po výkonu nesníží počet infekčních komplikací [12]. Kouření ani obezita neovlivňují hojení. Přesto u obézních pacientů je pozorován vyšší výskyt onemocnění [13]. V našem souboru měly oba faktory na hojení vliv negativní. Z nechirurgických technik je nutno zmínit depilaci [14], která má význam spíše v prevenci onemocnění. Užití fenolu se dnes nedoporučuje pro možný zvýšený výskyt infekčních komplikací [15].

Závěr

Pilonidální sinus je onemocnění převážně mladých pacientů, při nesprávném ošetření způsobující dlouhodobé omezení v běžném životě a pracovní neschopnost. K ošetření se doporučuje provést exstirpaci celého ložiska s primární suturou, která výrazně zkracuje dobu zhojení. Primární sutura je možná ve střední čáře, ta je ale spojena s vysokým počtem infekčních komplikací. Je proto vhodnější provést primární suturu mimo střední čáru za využití některé z lalokových rekonstrukcí. Při malé zkušenosti s touto metodou je lépe svěřit pacienta do péče plastického chirurga. Dle literatury kouření ani obezita neovlivňují zhojení, na rozdíl od naší zkušenosti, kdy kouření mělo na hojení negativní vliv.

MUDr. Filip Pazdírek

Nikoly Tesly 7

160 00 Praha 6

e-mail: filip.pazdirek@fnmotol.cz