#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Chylózní mezenteriální cysta


Chylous mesenteric cyst

The authors present a case report of a female patient with a recurrent mesenteric cyst. Chylous cyst is one of rare diagnoses of a cyst close to the pancreas in patients with no history of acute pancreatitis. Chylous cysts need to be managed radically; otherwise, given their nature, they are likely to recur.

Key words:
cyst – chyle – drainage − recurrence


Autoři: J. Škach;  V. Gawlik
Působiště autorů: Chirurgické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a. s., přednosta: MUDr. P. Hromádka
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2014, roč. 93, č. 9, s. 472-474.
Kategorie: Case Report

Souhrn

Kazuistika popisující případ pacientky s recidivující mezenteriální cystou. Na chylózní cystu je nutno pomýšlet v diferenciální diagnostice u pacientů s obrazem cysty v blízkosti pankreatu, kteří popírají ataky akutní pankreatitidy v minulosti. Chylózní cysty je nutno řešit radikálně, jinak vzhledem ke své podstatě velmi často recidivují.

Klíčová slova:
cysta − chylus − drenáž − recidiva

Úvod

Chylus (lat.) – střevní míza, zažitina či mléčí, Milchsaft (něm.), chyle (angl.): lymfa zbarvená mléčně vlivem přítomnosti tuků/chylomikronů vstřebaných ze střeva, jejíž zbarvení se zvýrazní nebo objeví po jídle, následně dojde i v krvi, kam se chylus vlévá, k zakalení krevní plazmy  postprandiální lipémie. Srov. chylos (řec.) šťáva, cheo (řec.) nalévat

V roce 1807 popsal mezenteriální cystu poprvé italský anatom Benevieni při pitvě 8letého děvčete. V roce 1842 popsal Rokitansky poprvé chylózní cystu [1]. Tillaux poprvé mezenteriální cystu úspěšně operoval v roce 1880 [2]. Mezenteriální cysty jsou vzácné afekce, z nichž chylózní cysty patří mezi ty nejvzácnější. Projevují se povětšinou nespecificky bolestmi břicha a tlaky v oblasti pupku nebo jsou náhodným nálezem na zobrazovacích vyšetřeních či peroperačně. Někdy pacienti udávají zhoršení obtíží postprandiálně. Mezenteriální cysty mohou obsahovat hemoragickou, čirou, chylózní nebo infikovanou tekutinu. V závěsu ilea a tlustého střeva jsou cysty zpravidla serózní, v oblasti jejuna pak chylózní [3,4,5,6].

Kazuistika

Na oddělení psychiatrie byla přijata pacientka (53 let) nastupující k dobrovolné ústavní odvykací léčbě při závislosti na alkoholu. Při příjmu lékař zjistil velkou hmatnou rezistenci v levém podžebří. Pacientka nehubla, občas ji v místě tlačilo.

RA: bezvýznamná

OA: st.p. APPE, úraz pravé nohy s následnou flebotrombózou

GA: poslední kontrola před rokem, bez patologie, klimax před více než rokem, 1x těhotenství, bez problémů

FA: Antabus, Lipanthyl

Alergie: pyl

Na základě chirurgického konzilia byla provedena následující vyšetření:

Sono s výsledkem: Hladce ohraničená, cystická, kulovitá expanze v levém mezogastriu pod dolním pólem levé ledviny, ventrálně od dolní duté žíly, o průměru přes 10 cm; lehká hepatomegalie se známkami difuzní hepatopatie; žlučník, žlučové cesty, ledviny i slezina bez patologie; pankreas překryt; málo naplněný močový měchýř

Labor: minerály, urea, kreatinin, CRP, KO - v normě, jen mírná anémie (Hb 119), JT normální, amylázy normální, tu markery (CEA, C19.9, C15.3, C72.4) v normě, lipidy a cholesterol v normě

CT břicha s kontrastem/Závěr: Ventrálně od levé ledviny se mezi roztaženými kličkami tenkého střeva objevuje cystická expanze, velikosti cca 128x98x120 mm, která ventrálně dosahuje až pod břišní stěnu a dorzálně pod levou ledvinou až k psoatu. Ventrálně je zčásti septovaná. Denzita obsahu cca minus 30HU. Slupka se barví a je relativně tenká. Pseudocysta pankreatu? Jiné etiologie? Ostatní orgány jsou v mezích normy (Obr. 1).

Obr. 1: CT snímek Fig. 1: CT scan
Obr. 1: CT snímek 
Fig. 1: CT scan

Gastrofibroskopie/Závěr: Atrofie v antru žaludku se zbytnělou řasou, 1x biopsie (intestinální metaplázie), jinak normální nález.

Kolonoskopie/Závěr: Pankoloskopie s revizí terminálního ilea. Sporadické klidné divertikly na přechodu sestupného tračníku a sigmatu. Počínající vnitřní hemoroidy. Cystická expanze není v souvislosti s trávicí trubicí.

Operační revize je indikována pro podezření na pseudocystu pankreatu. Při operaci po provedení laparotomie Leottovým řezem vytéká z břišní dutiny velké množství nezapáchající smetanové tekutiny. Provedena laváž břišní dutiny. Pak operatér nachází perforovanou mezenteriální cystu pod první kličkou jejuna. Ze stěny je odebrána histologie, výpotek na kultivaci a cytologii. Na závěr operace provedena zevní drenáž cysty a břišní dutiny. Pooperační průběh je bez komplikací.

Dle výsledků histologie, sterilní kultivace a z peroperačního nálezu bylo uzavřeno jako peroperační ruptura chylózní cysty mezenteria. Pacientka byla propuštěna bez obtíží v dobrém stavu s doporučením kontrolního ultrazvukového vyšetření břicha výhledově cestou praktického lékaře.

Po čtyřech letech přichází pacientka do poradny pro stejné obtíže jako před první operací. Rezistenci pozoruje již řadu měsíců. Bylo provedeno kontrolní CT vyšetření se stejným závěrem jako před předchozí operací. Indikována radikální exstirpace cysty z původní laparotomie. Při operační revizi chylózní cysta „spotřebovává“ celý závěs první kličky jejuna (Obr. 2, 3). Prostá exstirpace byla technicky neproveditelná, proto byla cysta resekována i s přilehlou částí cca 15 cm tenkého střeva (viz obrazová dokumentace) a následně provedena end-to-end anastomóza střeva. Pooperační průběh proběhl hladce.

Obr. 2,3: Resekce cysty Fig. 2, 3: Cyst resection
Obr. 2,3: Resekce cysty
Fig. 2, 3: Cyst resection

Téměř 2 roky po druhé operaci přichází pacientka do poradny s menší kýlou v jizvě. Před plastikou provedeno kontrolní UZ a CT vyšetření břicha, která jsou již bez známek jakékoli patologie, recidivy či rezidua.

Histologie: Pseudocysta vystlaná myxoidní vazivovou tkání se siderofágy. Stěnu tvoří převážně vazivo. Ojediněle drobná metaplastická tvorba kosti. Hlen pozitivní, Fe pozitivní. (Obr. 4).

Obr. 4: Mikroskopický nález Fig. 4: Microphotograph
Obr. 4: Mikroskopický nález
Fig. 4: Microphotograph

Diskuze

Pacientka při cíleném dotazu na ataky akutní pankreatitidy vše negovala. Diagnóza pankreatické pseudocysty tak byla velmi nepravděpodobná. Pracovní diagnózou tak měl být spíše cystický tumor a již při první operaci mělo být plánováno radikální řešení. V případech cystických abdominálních lézí je vhodné začít a eventuálně i výkon dokončit laparoskopicky.

Mezenteriální cysty jsou vzácné afekce různé etiologie. Nejčastěji jsou to cysty enterogenní, urogenitální, dermoidní nebo chylózní [7,8]. Chylózní cysty se typicky nacházejí v závěsu tenkého střeva. Předpokládá se, že vznikají vrozenou poruchou vývoje eferentní lymfatické drenáže. Nejčastěji se nacházejí solitárně a unilokulárně. Jsou známy i případy získané, kdy vznikla chylózní cysta po traumatu či operaci v retroperitoneu (fundoplikace, spinální, vaskulární nebo urologický výkon)[9]. Může dojít k náhlé příhodě břišní střevní obstrukcí, volvulem střeva nebo rupturou cysty [10,11]. Maligní zvrat je extrémně vzácný, ale ne neznámý. V diferenciální diagnostice může být předoperačně zaměněn za pankreatický cystedenom nebo cysteadenokarcinom, ovariální cystu či jinou cystickou afekci. Ze zobrazovacích vyšetření je záchytným vyšetřením UZ břicha. Upřesňující informace pak lze získat pomocí CT břicha, eventuálně MR [12,13,14,15,16,17]. Při podezření na patologii slinivky břišní je dnes již standardem vyšetření endosonografické. Při nejistotě je možné předoperační vyšetření z perkutánního punktátu obsahu cysty [12,18,19,20]. Definitivní morfologickou diagnózu přinese operace.

Z chirurgického pohledu se jeví drenáž nebo marsupializace pro prevenci recidivy jako nedostatečný výkon, jak tomu bylo i u naší pacientky. Optimální je radikální resekce s přilehlou (drenovanou) částí střeva. Pokud toto z nějakého důvodu nelze, je druhou možností vyvedení cystojejunostomie na exkludovanou Roux-Y kličku, možno i laparoskopicky [21,22].

Ze specifických pooperačních komplikací jsou známy kazuistiky chylózního ascitu po resekci chylózní cysty řešeného úspěšně perorální výlukou nebo u jiných autorů podáváním somatostatinu. Ultimum refugium je zavedení peritoneo-venózního shuntu [23].

Závěr

Mezenteriální chylózní cysta je velmi vzácná afekce, která pokud je prokázána předoperačně nebo během operace, měla by být řešena operačně radikálním způsobem, tedy kompletní resekcí – nejlépe laparoskopicky. Toto řešení bývá bezpečné, zamezí recidivě, možným komplikacím a umožní řádné histologické vyšetření.

MUDr. Jiří Škach

oddělení chirurgie Krajská nemocnice Liberec, a. s.

Husova 10460 63 Liberec I

e-mail: jiri.skach@nemlib.cz


Zdroje

1. von Rokitansky CF. Handbuch der pathologischen anatomie, bd2 Handbuch der Speciellen Pathologischen Anatomie. Wein, Braumuller & Seidel 1842.

2. Tillaux PJ. Cyste du mesentere un homme: ablation par la gastromie: quersion. Revue de Therapeutiques Medico-Chirurgicale. Paris 1880;47:479.

3. Wiesen A, et al. Mesenteric chylous cyst. Gastrointest Endosc 2006;63:502.

4. Latif al-Arfaj A, al-Kreedees A. Mesenteric chylous cyst. Case report. Eur J Surg 1991;157:557−8.

5. Keough KM, Hawco M, et al. A chylous mesenteric cyst and a study of its contents. Digestive Diseases And Sciences 1979;24:797−801.

6. Kurtz RJ, Heimann TM, Holt J, Beck AR. Mesenteric and retroperitoneal cysts. Ann Surg 1986;203:109−12.

7. Yu Y, Wu JS, Ke ZW. Giant chylous cyst and ileal duplication in a young adult. http://dx.doi.org/10.11622/smedj.2013208

8. Sebastian JJ, Fuentes J, Boldova I, Garcia S, Cardiel MJ. Giant chylous cyst. An unusual presentation of intestinal duplication. Hepato-gastroenterology 1996;43:69−70.

9. Wykypiel HF, Margreiter R. Chylous cyst formativ following laparoscopic fundoplication. Wien Klin Wochenschr 2007;119:729−32.

10. Ho TP, Bhattcharya V, Wyatt MG. Chylous cyst of the small bowel mesentery presenting as a contained rupture of an abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:82−3.

11. Selvaraj A, Ramachandran CS. Acute intestinal obstruction due to chylous cyst of the meso-ileum. J Indian Med Assoc 1965;44:611−613.

12. Fujita N, et al. Chylous cyst of the mesentery: US and CT diagnosis. Abdom Imaging 1995;20:259−261.

13. Stevens SK, et al. Mesenteric cyst with atypical computed tomography appearance. Clinical Imaging 1989; 13:119−21.

14. Nakamura H, Hashimoto T, Akashi H, Mizumoto S. Distinctive CT-findings of unusual mesenteric cysts. J Comput Assist Tomogr 1987;11:1024−5.

15. Chou YH, Tiu CM, Lui WY, Chang T. Mesenteric and omental cysts: an ultrasonographic and clinical study of 15. patients. Gastrointest Radiol 1991;16:311−4.

16. Rygl M, et al. Abdominální lymfangiomy v dětském věku. Rozhl Chir 2000;79:609−12.

17. V. Mihál, et al. Prenatální diagnostika střevní duplikatury pomocí ultrazvuku. Pediatrie pro praxi 2009;10:198−199.

18. Lee DL, Madhuvrata P, Reed MW, Balasubramanian SP. Chylous mesenteric cyst. A diagnostic dilemma. Asian J Surg 2013; doi:S1015-9584(13)00038-9.

19. Siemers F, Ziegler H. Inraabdominal cystic lesions –the differentation of mesenteric cysts and lymphangioma (German). Zentralbl Chir 2001;126:814−7.

20. Lörken M, et al. Intra-abdominal lymphangioma (German). Chirurg 2001;72:72−7.

21. Tebala GD, et al. Laparoscopic treatment of a huge mesenteric chylous cyst. Journal of the society of laparoendoscopic surgeons 2010;14:436−8.

22. Trompetas V, Varsamidakis N. Laparoscopic management of mesenteric cysts. Surg Endosc 2003;17:2036.

23. Mizukami T, Okada T, et al. Chylous ascites caused by resection of a choledochal cyst. Afr J Paediatr Surg 2012; 9:68−70.

Štítky
Surgery Orthopaedics Trauma surgery
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#