Synoviální sarkom jater – kazuistika

Súhrn

Synoviální sarkom je maligní mezenchymální vřetenobuněčný nádor s variabilní epiteliální diferenciací. Prezentujeme zde raritní případ mladé pacientky s primárním synoviálním sarkomem jater, jehož diagnóza byla ověřena molekulárně patologickou detekcí fuzního transkriptu SYT/SSX. Multidisciplinarita, ale i vysoké požadavky na odbornost předurčují pacienty se sarkomem k tomu, aby byli léčeni v centrech, která jim poskytnou potřebnou komplexní péči.

Klíčová slova:
synoviální sarkom jater

ÚVOD

Synoviální sarkom je morfologicky, klinicky i molekulárně patologicky definovaný maligní mezenchymální vřetenobuněčný nádor s variabilní epiteliální diferenciací. Může se vyskytovat v kterékoliv lokalizaci, asi v 80 % případů jsou však postiženy hluboké měkké tkáně končetin, zejména v okolí kolenního kloubu, nejčastěji u dospělých mezi 20. a 50. rokem věku. Molekulárně patologicky je synoviální sarkom charakterizovaný specifickou chromozomální translokací t(X;18) (p11.2; q 11.2), která vede k fúzi dvou genů: SYT na chromozomu 18 a SSX na chromozomu X. Detekce SYT/SSX fuzních transkriptů je spolehlivý nástroj v diagnostice synoviálních sarkomů [1,2,3].

Primární synoviální sarkom jater je extrémně vzácný nádor. Celosvětově bylo publikováno jen několik kazuistik [4,5]. Prezentujeme zde případ mladé pacientky s primárním synoviálním sarkomem jater, jehož diagnóza byla ověřena molekulárně patologickou detekcí fuzního transkriptu SYT/SSX.

KAZUISTIKA

Mladá žena, 21letá studentka, která se dosud s ničím neléčila, byla vyšetřena pro týden trvající bolesti břicha spojené s průjmem a zvracením. Vstupním sonografickým vyšetřením byla diagnostikována tumorózní nitrobřišní expanze. Pacientka byla přeložena na naši kliniku k dovyšetření a stanovení dalšího postupu.

16. 5. 2014 byla doplněna MR břicha s nálezem rozsáhlé nepravidelné intraperitoneální expanze, polycystického charakteru, sytící se postkontrastně, nejspíše vycházející z jater. Dále byla popsána lehká dilatace jaterních žlučovodů. Společný žlučovod byl nerozšířen a společně s vlastní hepatickou arterií, portální žílou, horní mezenterickou žílou a lienální žílou byl natažen ventrolaterokaudálně přes tumor. Pankreas byl dislokován kaudálně. Tumor se vlevo vmezeřoval mezi pankreas a žaludek, který byl také dislokován. V břišní dutině byl také rozsáhlý ascites. Rentgenologové vyslovili z MRI nálezu podezření na embryonální jaterní sarkom (Obr. 1.). Tentýž den byla provedena biopsie tumoru pod CT kontrolou. Histologicky byl nález předběžně zhodnocen jako vřetenobuněčný sarkom s fuzním genem SYT/SSX1 odpovídající synoviálnímu sarkomu. V rámci stagingu jsme provedli 23. 5. 2014 CT hrudníku (Obr. 2) s nálezem solitárního nespecifického ložiska subpleurálně v pravém středním plicním laloku, kompresivní atelektázy části pravého dolního plicního laloku při vyšším postavení bránice a menším pravostranném fluidothoraxu.

Vzhledem ke zhoršování celkového stavu pacientky (progrese nitrobřišních symptomů, nárůst zánětlivých parametrů, významnému poklesu v červené krevní řadě) bylo multidisciplinárním týmem (rentgenolog, patolog, onkolog specializující se na léčbu sarkomů, radioterapeut a hrudní i břišní chirurg) rozhodnuto o primární břišní operaci s pokusem o exstirpaci nádoru s tím, že další postup bude stanoven dle definitivního histologického vyšetření.

27. 5. 2014 byla provedena operace (Obr. 3) – Pod tlakem odsáváme asi 4 litry sytě hemoragické tekutiny (pravděpodobně po spontánní perforaci prokrvácené cysty tumoru). Ve shodě s CT a MR vyšetřeními nacházíme obrovský polycystický tumor v podjaterní krajině supramezokolicky, kde vyplňuje většinu prostoru. Tumor vychází z levého jaterního laloku, odtlačuje abdominální jícen, slezinu laterálně, žaludek a slinivku kaudálně, stlačuje kompletně dolní dutou žílu a vytlačuje pravý jaterní lalok kraniálně. Tumor je silně prokrvácený, cysty jsou vyplněné krví. Provádíme radikální exstirpaci tumoru s resekcí levého laloku jater (segmenty 1,2,3) a cholecystektomii.

V definitivním histologickém vyšetření byl popsán nádor 190x150x60 mm, který je na povrchu krytý vazivovým pouzdrem. V řezu je nádor výrazně nekrotický, prokrvácený a (pseudo)cysticky změněný. V souladu se závěry předchozího bioptického vyšetření byl nádor klasifikován jako synoviální sarkom, blíže neurčený. Imunohistochemická vyšetření prokázala negativní estrogenové a progesteronové receptory, stejně jako i CK 19, CDX2, SALL4. Zatímco CK 7, CD 10, DPC4 byly pozitivní. Proliferační marker Ki-67 měl místy pozitivitu až 20 % nádorových buněk. Celkem bylo vyšetřeno 5 lymfatických uzlin, všechny byly bez metastatického postižení.

Pooperační průběh byl bez komplikací. Před dimisí 11. 6. 2014 bylo doplněno restagingové CT hrudníku a břicha se závěrem: St.p. odstranění expanze z epigastria a resekce levého laloku jaterního. Na viscerální kontuře jater pooperační změny a nepravidelnosti, patrné četné, některé i zvětšené nespecifické uzliny v epigastriu, retroperitoneu i kolem ilického svazku. Ložisko ve středním laloku vpravo na hranici 4. a 5. segmentu v mírné progresi velikosti, což by mohlo potvrzovat podezření na metastatický proces.

Multidisciplinárním týmem byla indikována resekce suspektní plicní metastázy. 1. 7. 2014 provedena enukleace plicního ložiska, které bylo histologicky diagnostikováno jako chondrohamartom středního laloku pravé plíce, metastáza nepotvrzena. Pooperační průběh byl opět bez komplikací. Při poslední ambulantní kontrole 18. 8. 2014 bylo provedeno kontrolní CT, na kterém nebyly žádné známky recidivy nádoru. Pacientka se cítí dobře, přibývá na váze, ECOG skóre 1. Plánované kontroly u pacientky každé 3 měsíce první 2 roky, poté dvakrát ročně do pátého roku a následně jedenkrát ročně.

DISKUZE

Incidence sarkomů v České republice je dle SVOD 2−3 případy na 100 000/ročně u dospělé populace. Jedná se o velice heterogenní skupinu zhoubných nádorů. Existuje přes 40 histologických typů sarkomů [6]. Navíc některých klinických jednotek je celosvětově jen několik případů, což klade vysoké nároky na odbornost a zkušenost patologa.

V diagnostice by po dostatečném grafickém vyšetření měla následovat jehlová biopsie tumoru (za použití minimálně jehel velikosti 16G). V případě povrchových lézí menších než pět cm je možné provedení definitivní excize [7]. Strategie léčby a její načasování (chirurgická léčba, onkologická léčba a radioterapie) závisí na histologickém typu nádoru, pokročilosti onemocnění a celkovém stavu pacienta. Současné klinické doporučení: „Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up“ [7].

Chirurgická léčba klade vysoké nároky na operační tým a není neobvyklé, že operační skupinu tvoří více chirurgů různých specializací v břišní, hrudní, cévní chirurgii, urologii, gynekologii, ortopedii či spondylochirurgii, a to vše s cílem dosahovat R0 resekce.

Multidisciplinarita, ale i vysoké požadavky na odbornost předurčují pacienty se sarkomem k tomu, aby byli léčeni v centrech, která jim poskytnou potřebnou komplexní péči. Léčba sarkomů by měla být prováděna výhradně na specializovaných pracovištích, která k tomu mají dostatek zkušeností a disponují nejen možnostmi chirurgického řešení, ale také metodami radioterapie a chemoterapie. S ohledem na nevelký počet sarkomů ve srovnání s karcinomy je reálné usilovat o soustředění léčby sarkomů do několika komplexních onkologických center, ve kterých lze dosahovat podstatně lepších výsledků než při péči necílené a rozptýlené [8].

ZÁVĚR

Synoviální sarkom jater je raritní onemocnění. Jeho léčba, jakož i léčba ostatních pacientů se sarkomem v České republice, by měla být centralizovaná jen do několika komplexních onkologických center.

Seznam zkratek:

CD 10 – transmembránový protein s expresí v hematopoetických buňkách

CD19 – antigen na povrchu dendritických buněk a B lymfocytů

CDX2 – homeobox protein sloužíci jako biomarker akutní myeloidní leukemie, ale i gastrointestinálních nádorů

CK 7 – cytokeratin 7 prospěšný k průkazu epiteliální komponenty synoviálního sarkomu

CT – výpočetní tomografie

DPC4 – tumor supresorový gen

ECOG skóre – biologický stav nemocného

Ki-67 – je protein, který je buněčným markerem proliferace

MR – magnetická rezonance

R0 – míra radikality chirurgického výkonu, žádné reziduum nádoru

SALL4 – biomarker tumorů ze zárodečních buněk

SYT/SSX1 – fuzní transkript, který je možné detekovat na molekulární úrovni. Cytogeneticky je charakterizován reciprokou translokací t(X;18)(p11.2;q11.2) nalezenou u 95 % případů synoviálního sarkomu

SVOD – Systém pro Vizualizaci Onkologických Dat, webový portál o epidemiologii nádorů České republiky, který zpřístupňuje data z Národního onkologického registru (NOR)

Podpořeno projektem MZ ČR – RVO, FN v Motole 00064203.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Mgr. Ján Zajak

III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol,

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jan.zajak@fnmotol.cz