Funkční poruchy po resekci rekta

Súhrn

Hlavními sledovanými ukazateli kvality po resekci rekta pro karcinom jsou operační radikalita, pooperační komplikace, počet recidiv a přežití. Poruchy funkce rekta, které postihují 25–50 % nemocných, zůstávají v pozadí. Tyto poruchy zahrnují vysokou frekvenci stolice, urgenci, evakuační poruchy, inkontinenci a sexuální a urologické dysfunkce. Funkční poruchy po resekčních výkonech na rektu jsou v anglofonní literatuře označovány akronymem „LARS“ (low anterior resection syndrome). V článku jsou v přehledu rozebrány změny anorektální fyziologie po nízké resekci rekta, etiopatogeneze a rizikové faktory LARS, způsoby konstrukce neorektálního rezervoáru, možnosti prevence a terapie LARS. Samostatně jsou v přehledu rozebrány sexuální a močové dysfunkce.

Klíčová slova:
nízká resekce rekta − střevní funkční poruchy − inkontinence − anorektální fyziologie

ÚVOD

Terapie karcinomu rekta prošla za poslední dvě desetiletí významným vývojem. Zavedení konceptu totální mezorektální excize a neoadjuvantní radiochemoterapie vedly ke zvýšení počtu onkologicky radikálních výkonů, dramaticky se snížil počet lokálních recidiv a zlepšilo se pětileté přežití [1–6]. Díky staplerové technice se zjednodušilo založení hluboké anastomózy a snížil počet operovaných se stomií. Poměr resekčních a amputačních výkonů se změnil ve prospěch výkonů se zachováním svěrače. Přes tato operačně technická zdokonalení, zlepšení onkologických výsledků a snížení počtu stomií není jisté, zda se jednoznačně zvýšila kvalita života. Pacienty po nízké a velmi nízké resekci rekta provázejí časté a poměrně závažné funkční poruchy – střevní, sexuální a močové. Tyto poruchy mnohdy limitují rozsah denní aktivity, mají negativní dopad na kvalitu života a v krajním případě mohou vést až ke ztrátě společenského uplatnění. Poruchy funkce střeva po nízké a velmi nízké resekci rekta – vysoká frekvence stolice, urgence, evakuační poruchy, inkontinence pro plyny a tuhou stolici – jsou v anglofonní literatuře souhrnně označovány akronymem „LARS“ (Low Anterior Resection Syndrome). V klinické praxi je důležité jednotlivé typy poruch nezaměňovat. Urgence je náhle vzniklý pocit nucení na stolici, který je obtížné oddálit. Zatímco inkontinence je ztráta schopnosti jedince vnímat a zadržovat střevní obsah v konečníku a evakuovat jej na vhodném místě a ve vhodnou dobu. Klinicky se rozlišují čtyři stupně kontinence: kontinence pro formovanou i řídkou stolici, inkontinence pouze pro plyny, inkontinence pro plyny a řídkou stolici a totální inkontinence – tj. inkontinence pro formovanou stolici. LARS tedy představuje kombinaci výše uvedených symptomů. Incidence LARS se udává v závislosti na klasifikaci syndromu, intenzitě obtíží a délce sledování 25–50 % [7–10]. K hodnocení závažnosti LARS se nejčastěji užívá tzv. LARS skóre. Tento skórovací systém hodnotí pět symptomů – inkontinenci pro plyny, inkontinenci pro tekutou stolici, frekvenci stolice, fragmentaci stolice a urgenci. Výsledné skóre je prezentováno jedním číslem v rozmezí 0–42 bodů. Na základě LARS skóre je syndrom klasifikován na „No LARS“ (0–20 bodů), „Minor LARS“ (21–29 bodů) a „Major LARS“ (30–42 bodů) [11]. Dánská skupina autorů udává incidenci LARS až u 64 % nemocných po resekci rekta, z toho 41 % pacientů klasifikuje jako „Major LARS“ a 23 % jako „Minor LARS“ [12]. LARS skóre umožňuje v klinické praxi rychlý odhad závažnosti funkční poruchy a směr dalšího diagnosticko-terapeutického postupu. Standardizace terminologie skórovacích systémů je nezbytnou podmínkou ke konzistentnímu hodnocení výsledků klinických studií. V současnosti není shoda, zda sexuální a močové dysfunkce mají být zahrnuty do syndromu LARS, nebo vyčleněny mezi samostatné pooperační komplikace [13,14].

LARS

Funkční důsledky nízké resekce rekta

Konečník je součástí velmi komplexního mechanismu – udržení stolice a jejího kontrolovaného vyprázdnění. Operační zásah do anatomie konečníku, nervů a svaloviny tyto funkce významně ovlivňuje. Resekce rekta zcela zásadně modifikuje anorektální fyziologii. Rektum je nahrazeno tračníkem s odlišnými anatomicko-fyziologickými vlastnostmi. Výsledkem je neorektum, které má výraznou propulzní aktivitu, odlišnou senzitivní percepci, zmenšenou kapacitu, nižší, až nedostatečnou distenzibilitu (compliance) a změnu funkce jako rezervoáru. Po nízké resekci rekta lze defekograficky prokázat změny anatomické konfigurace zřejmě v důsledku pooperačního jizvení a absenci mezorekta v prostoru za neorektem [15]. Radioterapie a anastomotické komplikace tuto situaci dále zhoršují [16]. Další změny v anorektální fyziologii se týkají análního kanálu a lze je očekávat zejména u velmi nízkých resekcí rekta s koloanální anastomózou. Manometricky byl potvrzen významný pokles klidového tonu v análním kanálu (resting pressure) a vymizení rektoanálního inhibičního reflexu (RAIR). Klidový tonus je generován zejména svalovinou vnitřního svěrače vlivem sympatické aktivity (55 %) a spolupodílí se na volním klidovém uzávěru análního kanálu [17]. K poklesu klidového tonu dochází nejčastěji alterací vnitřního svěrače divulzí anu při vyšetření a při manipulaci s cirkulárním staplerem nebo v důsledku poškození pelvinní autonomní pleteně (anterolaterální disekce rekta, radiační léze). Míra poklesu tonu koreluje u pacientů po LAR také s endosonograficky stanoveným stupněm závažnosti poranění vnitřního svěrače [18,19]. Druhou změnou ve fyziologii análního kanálu je vymizení rektoanálního inhibičního reflexu. Tento reflex vede za fyziologických podmínek při distenzi rekta k relaxaci vnitřního svěrače a poklesu klidového tonu. RAIR je obrazem přímého kontaktu střevního obsahu s chemoreceptory v přechodné zóně análního kanálu a je důležitou součástí složitého mechanismu správného rozpoznávání charakteru náplně v rektu [20]. Díky pravděpodobné regeneraci autonomních intramurálních pletení v místě anastomózy dochází u většiny pacientů (až 85 %) po nízké resekci rekta koncem druhého pooperačního roku k obnovení RAIR [21,22]. Obnova tohoto reflexu vede k ústupu symptomatologie u pacientů s LARS – redukci noční urgence a inkontinence [23]. Nízká resekce rekta je zásahem nejen do fyziologie anorekta, ale také ovlivňuje anatomicko-fyziologické vlastnosti tračníku. Manometricky byla prokázána změna kolické peristaltiky – redukce segmentální aktivity a zesílení propulzní aktivity s vysokou amplitudou. Důvodem kolické dysmotility je pravděpodobné snížení tonu sympatiku v důsledku mobilizace levé poloviny tračníku [24].

Etiopatogeneze

Etiologie LARS je multifaktoriální. Na jeho vzniku se podílí kombinace faktorů – zmenšená kapacita a distenzibilita (compliance) neorekta s vysokým endoluminálním tlakem; vyrovnání anorektálního úhlu; dysfunkce svěračového komplexu s poklesem klidového tonu, vymizením RAIR a poruchou senzorické funkce; kolická dysmotilita. Změny v anorektální fyziologii nelze predikovat a nelze je ani dobře ovlivnit. Určitou prevencí LARS je technicky dokonale provedený operační výkon s identifikací pelvinních autonomních nervů a precizní konstrukcí neorekta se zachováním svěračového komplexu; vyloučení anastomóz u nemocných s poruchou svěrače; racionální zvážení rozsahu operace (parciální/totální mezorektální excize) a indikace radioterapie [12,16,25]. Hlavní etiologické faktory jsou uvedeny v Tab. 1.

Radioterapie

Radioterapie v oblasti malé pánve má negativní dopad na střevní, sexuální a močové funkce. Toxicita radioterapie se projevuje v akutní fázi postradiační proktitidou, kolitidou, cystitidou nebo radiodermatitidou. Tyto časné změny jsou z velké části reverzibilní. Pozdní následky radioterapie jsou způsobeny vazivovou přestavbou tkáně, tzv. fibrotizací, vznikají po různě dlouhé latenci – zpravidla 3 až 18 měsíců od ukončení radioterapie – a jsou ireparabilní. Fibrotizace tkání a orgánů v malé pánvi vede ke zmenšení kapacity a snížení kompliance rekta s poruchou jeho funkce jako rezervoáru (fibrotizace střevní stěny), poruchám funkce svěrače v důsledku fibrotizace myenterického plexu, vyrovnání anorektálního úhlu vlivem presakrální fibrózy, v závažných případech ke stenóze rekta, poškození nervů (pudendální neuropatie, pelvinní plexopatie) a poškození cévních struktur [26−29]. Projevem pozdních změn jsou zvýšená frekvence stolice, noční urgence, inkontinence pro plyny a tuhou stolici, sekrece hlenu, rektochezie a sexuální dysfunkce [30–35]. Radioterapie je jednoznačným rizikovým faktorem LARS, bez ohledu na to, zda je do léčebné strategie zařazena před operací nebo po operaci [36]. Výsledky randomizovaných klinických studií prokazují dvakrát vyšší riziko LARS po resekci rekta a radioterapii než bez radioterapie [32,37−39]. Dlouhodobý negativní vliv akcelerovaného ozáření rekta před operací na funkci střeva s dopadem na kvalitu života prokazuje dánská skupina autorů v rozsáhlé studii zahrnující 597 pacientů po resekci a TME pro karcinom rekta (Graf 1) [40]. Pozdní změny radioterapie se vyvíjejí plíživě a mají progresivní charakter. Příznaky pozdních změn mohou být zaměňovány s recidivou nádoru. Na nálezech vyšetření zobrazovacími metodami je velmi obtížné odlišit pozdní změny (presakrální fibróza) od lokální recidivy nádoru – nutné je pozorné sledování dynamiky procesu (Obr. 1, 2). Použitím radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) lze minimalizovat dávku v radiosenzitivních strukturách pánve a potenciálně omezit toxicitu, nelze ji ale zcela potlačit. Efektivní prevencí je exaktní předléčebný staging a vyloučení „overtreatmentu“.

Konstrukce rezervoáru

Konstrukce anastomózy s rezervoárem je doporučována po resekci rekta s aborální resekční linií ve střední nebo distální třetině rekta ve snaze podpořit či zachovat funkci neorekta jako rezervoáru. Rezervoár lze vytvořit z tračníku ve tvaru J jako tzv. „kolický pouch“ (Obr. 3), příčnou koloplastikou nebo spojením mezi tračníkem a pahýlem rekta stranou ke konci (Baker-type side-to-end anastomosis). Konstrukce side-to-end anastomózy a zejména kolického pouche je limitována rozměry pánve, délkou závěsu tračníku, BMI pacienta a neoadjuvantní léčbou [41]. Výskyt anastomotického leaku je mezi jednotlivými typy uvedených výkonů srovnatelný a udává se okolo 7–10 % [42−45]. Vyšší riziko leaku je popisováno u side-to-end anastomózy při délce slepého pahýlu tračníku nad 3 cm a příčné koloplastiky při vzdálenosti podélné incize na tračníku od anastomotické linie méně než 4 cm [46,47]. Vytvoření neorektálního rezervoáru přináší lepší krátkodobé funkční výsledky v porovnání s přímou koloanální anastomózou – nižší frekvence stolice, urgence, inkontinence pro plyny a tuhou stolici [48,49]. Tyto rozdíly se však v průběhu adaptační fáze vyrovnávají [45,50,51]. Udává se zlepšení viskoelastických vlastností neorekta – zvětšení jeho kapacity a kompliance; hojení svěračového komplexu – návrat klidového a maximálního tonu; a regenerace poraněných nervů [16,25]. Po uplynutí fáze adaptace, zpravidla po 12–24 měsících, jsou funkční výsledky již shodné. Manometricky se v kolickém pouchi a side-to-end anastomóze prokazuje výrazná retrográdní peristaltika a motilita [25,52]. Tato zpětná peristaltika vede ke zpomalení pasáže a je zřejmě hlavním mechanismem odpovědným za funkci neorekta jako rezervoáru. Po adaptaci neorekta a svěračového komplexu je však tato retrográdní peristaltika nevýhodná a v případě ponechaného dlouhého slepého pahýlu je pravděpodobně příčinou pozdních evakuačních poruch u pacientů s kolickým pouchem a side-to-end anastomózou [25,53−55].

Funkční výsledky jednotlivých rekonstrukčních výkonů je proto nutné hodnotit až s delším časovým odstupem. Z výsledků randomizovaných klinických studií lze uzavřít, že riziko LARS po resekci rekta nezávisí na způsobu konstrukce anastomózy.

Možnosti prevence

Funkčním poruchám je možné předcházet, ale nelze se jim zcela vyhnout. Důležitým momentem v prevenci vzniku LARS je přesná diagnostika, indikace radioterapie, rozsah operace – PME vs. TME (parciální vs. totální mezorektální excize) – a její technicky dokonalé provedení. Radioterapie je významným rizikovým faktorem LARS. Indikace radioterapie má být proto pečlivě zvážena na základě znalosti exaktního předléčebného stagingu. Jedině tak lze zabránit přeléčenosti nemocných nižších stadií, tzv. „overtreatmentu“. U pacientů s nádorem horní třetiny rekta některá pracoviště radioterapii do léčebného plánu nezařazují [6]. Pro radikalitu výkonu dostačuje parciální excice mezorekta, provedení TME v těchto případech není důvodné – pouze zvyšuje riziko LARS. Mezi operačně technické požadavky patří „ostrá“ disekce, dokonalá hemostáza, opatrné používání elektrokoagulace a správná drenáž. Součástí operace má být identifikace nervového hypogastrického plexu a jeho šetření – „nerve-sparing operace“ (Obr. 4).

Pečlivá konstrukce neorekta s anastomózou bez tahu a poranění svěračového komplexu a dodržení výše uvedených opatření mohou omezit urologické, sexuální a střevní následky resekčních výkonů. V souvislosti s prevencí vzniku LARS je diskutován i způsob konstrukce anastomózy a miniinvazivní laparoskopický přístup. Již bylo zmíněno, že typ anastomózy riziko LARS neovlivňuje. Vytvoření neorektálního rezervoáru přináší pouze krátkodobé zlepšení, dlouhodobé funkční výsledky jsou u pacientů s rezervoárem a přímou koloanální anastomózou srovnatelné [45,50,51]. Podle aktuálních údajů není riziko LARS ovlivněno ani volbou operačního přístupu. Laparoskopické operace karcinomu rekta vedou ke shodným onkologickým a funkčním výsledkům [56]. Prevencí vzniku LARS je vyloučení anastomózy u nemocných s předoperační poruchou svěrače, tzn. provedení abdominoperineální exstirpace rekta místo nízké resekce. Ta nemusí bezprostředně znamenat snížení kvality života. Její provedení nicméně nevylučuje urologické a sexuální dysfunkce, protože přetrvává riziko poranění pelvinní autonomní pleteně a nervově-cévního svazku.

Operace konečníku pro karcinom patří k technicky náročným výkonům. Je zcela zásadní, aby operační výkony byly provedeny s dostatečnou radikalitou s cílem R0 resekce a přitom zajistily operovanému dobrou kvalitu života. Onkologický výsledek má mít však přednost před funkčním.

Léčba

Základem léčby funkčních poruch je léčba konzervativní. Zahrnuje dietní opatření, medikamentózní léčbu, fyzioterapii a irigaci [57]. Dieta se doporučuje zbytková, objemová s dostatkem vlákniny, s dostatečným příjmem vody a omezením mléčných produktů. Z medikamentózní léčby je v klinické praxi nejrozšířenější loperamid, ostatní preparáty – valproát, diazepam, amitriptylin – mají pouze omezenou účinnost. Loperamid je účinné antidiaroikum, které zvyšuje klidový tonus v análním kanálu (resting pressure) a vede ke zlepšení inkontinence u pacientů s LARS [58]. Důležitou součástí konzervativní léčby je fyzioterapie, v anglofonní literatuře označovaná akronymem „PFR“ (Pelvic Floor Re-education). K fyzioterapeutickým prostředkům PFR patří zejména cvičení svalů dna pánevního, biofeedback a elektrostimulace. Cílem PFR je zvýšení svalové síly a napětí, zlepšení svalové koordinace a rektální senzitivity. Podle publikovaných údajů vede PFR u pacientů s LARS ke snížení počtu stolic a zlepšení inkontinence. Plné kontinence bývá po ukončení rehabilitace dosaženo až u 20 % pacientů, částečné asi u 30–35 % [59,60]. U nemocných po radioterapii jsou výsledky PFR méně uspokojivé [61]. Při selhání výše uvedených postupů je další terapeutickou modalitou irigace. Jedná se o pravidelné provádění nálevů do konečníku, které na delší dobu vyprázdní tlusté střevo a v řadě případů upraví vyprazdňování na přijatelnou mez. Irigace vede nicméně pouze k tzv. pseudokontinenci, nezlepšuje anorektální funkce a po jejím ukončení dochází časně k návratu obtíží. Mezi hlavní nevýhody této léčby patří obtížná technika provedení, časová náročnost a relativně časté křečovité bolesti břicha doprovázené nevolností [62,63].

Chirurgická léčba LARS je indikována až po selhání terapie konzervativní a zahrnuje: stimulaci sakrálního nervu, přímou rekonstrukci svěrače, tzv. „postanal repair“, náhradu svěrače použitím autologního štěpu, transpozici skeletálních svalů, jako jsou m. gluteus maximus a m. gracilis, implantaci arteficiálního svěrače a při nedostupnosti či selhání všech uvedených metod založení trvalé kolostomie [64]. Efektivita chirurgické léčby LARS není zatím dostatečně potvrzena.

Nedílnou součástí léčby je psychologická podpora a pečlivá edukace pacienta. Pacienti s LARS mnohem lépe spolupracují, pokud jsou dobře obeznámeni s příčinou a klinickými projevy svých obtíží. Významná je podrobná edukace pacienta před léčbou. Představuje efektivní způsob, jak předejít neúměrnému očekávání a zklamání nemocných z výsledků léčby.

Sexuální a močové dysfunkce

Sexuální a močové dysfunkce se objevují po léčbě nádorových onemocnění prostaty, močového měchýře nebo rekta, a to nejen po léčbě chirurgické, ale i po radioterapii a po toxickém postižení jater a ledvin u onkologických pacientů [65,66]. Sexuální dysfunkce u mužů zahrnují erektilní a ejakulatorní dysfunkci, poruchu libida; u žen poruchu libida, neschopnost lubrikace, poruchu prožívání orgasmu a dyspareunii. Z urologických dysfunkcí se nejčastěji objevuje paradoxní a stresová inkontinence. Udává se, že po resekci rekta má až 47 % mužů poruchu libida, 32 % erektilní dysfunkce, 41 % ztrátu orgasmu a 43 % ejukulatorní dysfunkci; u žen má poruchu libida až 41 % nemocných, neschopnost lubrikace 56 %, poruchy prožívání orgasmu 35 % a dyspareunii 46 % [67].

Diagnostika urologických dysfunkcí zahrnuje pečlivou anamnézu, jejíž součástí je i mikční deník, lokální urogynekologické vyšetření, klinické stresové testy (Marshallův test, „pad test“), vyšetření moči celkově a kultivačně, zobrazovací vyšetření, urodynamické vyšetření a eventuálně cystoskopii. Ke stanovení stupně závažnosti stresové inkontinence se v klinické praxi používá klasifikace podle Ingelmanna-Sundberga, která rozděluje stresovou inkontinenci do tří stupňů. Nedostatkem této klasifikace je ovšem subjektivní hodnocení, proto se doporučuje k rozlišení inkontinence používat skórovací systémy k objektivnímu určení množství uniklé moči. Jedná se například o dotazník CONTILIFE nebo dotazník King’s Health Questionnaire. Sexuální a močové dysfunkce nejsou součástí skórovacích systémů LARS. Jedná se o samostatné a relativně závažné komplikace chirurgie a radioterapie malé pánve. Část nemocných má tyto obtíže již před léčbou. Podrobnější rozbor této problematiky přesahuje rámec tohoto sdělení.

ZÁVĚR

Funkční poruchy po resekci rekta jsou častým a závažným problémem. Lze jim předcházet, ale nelze se jim zcela vyhnout. Důležitými momenty v prevenci vzniku LARS jsou přesná diagnostika, indikace radioterapie, rozsah operace – PME vs. TME – a její technicky dokonalé provedení. Radioterapie je jednoznačným rizikovým faktorem LARS, bez ohledu na to, zda je podána před nebo po operaci. Podle aktuálních údajů konstrukce neorektálního rezervoáru nepřináší lepší dlouhodobé funkční výsledky v porovnání s koloanální anastomózou. Terapie LARS je převážně konzervativní a zahrnuje dietní opatření, antidiaroika, multimodální rehabilitaci a irigaci. Při selhání konzervativní terapie je indikována léčba chirurgická. Nedílnou součástí terapie je pečlivá edukace pacienta. LARS má negativní dopad na kvalitu života. Povědomí o LARS má patřit do rozvahy před provedením nízké resekce rekta.

Seznam zkratek:

APE – abdominoperineal excision

BMI – body mass index

IMRT – intensity-modulated radiotherapy

LAR – low anterior resection

LARS – low anterior resection syndrome

PFR – pelvic floor re-education

PME – partial mesorectal excision

RAIR – rectoanal inhibitory reflex

TME – total mesorectal excision

Naše poděkování patří paní MUDr. Aleně Mazákové z Kliniky zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol za poskytnutí obrazové dokumentace CT vyšetření.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Petr Kocián, Ph.D.

Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: petr.kocian@fnmotol.cz