Mechanický ileus jako následek jizevnaté stenózy tenkého střeva

Súhrn

Úvod:
Ileózní stavy tvoří asi 20 % všech náhlých příhod břišních. Etiologicky i klinicky jde o heterogenní skupinu onemocnění. Uvedená kazuistika ukazuje další možné příčiny.

Kazuistika:
Autoři popisují případ 40leté ženy, přijaté a operované pro mechanický ileus. Předoperační zobrazovací metody a pooperační nález ukázaly stenózu na tenké kličce. Stav byl řešen resekcí stenotického úseku. Histologicky byl popsán chronický zánět, přítomnost heterotopické žaludeční sliznice, slizniční ulcerace.

Diskuze:
V uvedeném případě autoři diskutují příčinu stenózy. Zvažují možnost vzniku stenózy tenkého střeva po tupém poranění břicha či na podkladě ulcerogenní léze při přítomnosti heterotopické žaludeční sliznice.

Závěr:
Diagnostika a léčba ileózních stavů je chirurgické veřejnosti dobře známa. Uvedená kazuistika ukazuje další možné příčiny vzniku mechanického ileu.

Klíčová slova:
mechanický ileus − posttraumatická stenóza − heterotopická žaludeční sliznice

Úvod

Ileózní stavy tvoří asi 20 % všech náhlých příhod břišních. Etiologicky může jít o příčiny mechanické, cévní, neurogenní, případně jejich kombinace. Průběh může být perakutní, akutní, plíživý, intermitentní, dle vyvolávající příčiny či lokalizace patologického nálezu. Uvedená kazuistika ukazuje další možné příčiny.

Kazuistika

40letá pacientka byla přijata dne 17. 11. 2015 na chirurgické oddělení pro den trvající křečovité bolesti břicha s opakovaným zvracením. Z chirurgické anamnézy byl zde údaj o provedené cholecystectomii. Dále byla pacientka před dvěma lety observována na jiném pracovišti pro tupé poranění břicha s rupturou sleziny po autonehodě. Byla léčena konzervativně.

Při vstupním fyzikálním vyšetření zjištěna lehká difuzní citlivost břicha a meteorismus. Peristaltika nepřekážková, obleněná. Z laboratorních nálezů jediná patologická hodnota byla leukocytóza 14,82×10⁹/l.  Byl proveden nativní rentgenový snímek břicha, dále sonografické vyšetření dutiny břišní a nativní CT břicha. Nejpřínosnější byl nález na nativním CT vyšetření břicha, které ukázalo dilataci kliček distálního jejuna na 6 cm s náhlým přechodem ve střevo kolabované (Obr. 1,2). Pacientka byla akutně operována. Peroperačně byly nalezeny výrazně dilatované kličky tenkého střeva, které pak v oblasti distálního jejuna přecházejí poměrně náhle ve střevo kolabované (Obr. 3). Nad tímto stenotickým úsekem byly palpačně patrné nestrávené zbytky potravy. Byla provedena resekce stenotického úseku s anastomózou end to end. S výjimkou této patologie bylo nalezeno proximálněji prosáknutí tenké kličky v adhezích, toto ale nebylo zdrojem současných potíží. Při uvolňování adhezí došlo v tomto méněcenném úseku k arteficiální perforaci, což si vyžádalo resekci tohoto úseku s anastomózou. Jiná patologie nebyla v dutině břišní nalezena. Další průběh na JIP byl bez pozoruhodností, 4. pooperační den byla pacientka přeložena na standardní oddělení, dimitována osmý pooperační den. V histologickém nálezu resekovaného úseku se stenózou byl popsán chronický zánět, přítomnost heterotopické žaludeční sliznice, slizniční ulcerace, v submukóze pak chronické zánětlivé a fibroproduktivní změny. V histologickém nálezu úseku arteficiálně perforovaném byla popsána − transmurální nekróza stěny střevní. V přilehlých partiích pak nález překrvení, leukocytární celulizace, na seróze nálezy fibrinózně hnisavého výpotku.

Diskuze

Prezentovaný případ je standardní z hlediska diagnostiky a léčby. Je zajímavý z pohledu možné vyvolávající příčiny. Uvažovali jsme o možnosti vzniku stenózy po tupém poranění břicha, jejíž příčinou by mohl být hematom ve stěně tenkého střeva. V literatuře jsme našli jen sporadické odkazy na tuto problematiku. Poruchy pasáže při tupém poranění břicha, eventuálně se zlomeninami skeletu pánve či přilehlých součástí, byly ve smyslu reflexních změn – parézy střevní − při retroperitoneálním hematomu či časných adhezích [1]. Tyto stavy si někdy vyžádaly chirurgickou revizi [2]. Dále jsou popsány případy prokrvácení střeva při tupých poraněních dutiny břišní s poruchou pasáže v rámci subakutních potíží po traumatu [1]. Co se týče těchto stenóz jako pozdních následků, mohou se projevit v delším časovém odstupu od traumatu [3,4]. V našem případě byla doba od traumatu břicha dva roky. Dále jsme zvažovali možnost vzniku stenózy na podkladě ulcerogenní léze sliznice tenkého střeva při přítomnosti heterotopické žaludeční sliznice. Tato se běžně vyskytuje v Meckelově divertiklu [5], v ostatních částech trávicího traktu je její výskyt vzácný. Pro tuto etiologii by svědčil histologický nález slizničních ulcerací. V literatuře jsou odkazy na patologii, která souvisí s heterotopickou žaludeční sliznicí spíše ve smyslu náhodných nálezů, eventuálně krvácivých komplikací [5,6], méně často ulcerací s perforací [7]. Velmi ojedinělé jsou pak odkazy na komplikace ve smyslu mechanické obstrukce [8]. Četnější jsou práce popisující stenózu tenkého střeva na podkladě ischemické enteritidy, většinou u starších pacientů [9,10]. Dále jsou stenózy tenkého střeva asociovány s Crohnovou nemocí [11].

Závěr

Prezentujeme tento případ spíše jako zajímavost. Po stránce diagnostické a terapeutické nešlo o nic nestandardního, postupy diagnostiky a léčby ileózních stavů jsou chirurgické veřejnosti dobře známy. Tento případ ukazuje na další možné etiologické příčiny, s kterými se můžeme v praxi setkat.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Leo Puszkailer

U Vrby 16

785 01 Šternberk 1

e-mail: l.puszkailer@post.cz