Damage control operace u poranění hrudníku

Súhrn

Damage control operace (DCS) jsou nedílnou součástí léčebného postupu u kriticky zraněných. Jde většinou o zraněné s hlubokým hemoragickým šokem a rozvojem acidózy, hypotermie a koagulopatie. Široce jsou akceptována tři stadia DCS: 1) Limitovaná operace pro krvácení a kontaminaci. 2) Pokračování v resuscitaci na oddělení intenzivní péče. 3) Reoperace. Mimo DCS u nitrobřišních poranění jsou v současné době častěji prováděny DCS techniky i při poranění hrudníku. Uvedeny jsou DCS techniky u poranění srdce, plic, nitrohrudních cév a jícnu.

Klíčová slova:
damage control surgery − poranění hrudníku

Úvod

Damage control (DCS – damage control surgery) operace jsou prováděny u zraněných s hemoragickým šokem a rozvojem acidózy, hypotermie a koagulopatie (letální triády). DCS intervence zahrnuje časově limitované chirurgické postupy kontroly hemoragie a kontaminace, které následuje pokračování v resuscitaci na oddělení intenzivní péče s plánovanou reoperací po stabilizaci zraněného [1]. DCS operační strategie se s úspěchem používá u zraněných s nitrobřišním poraněním [2]. Postupně byla DCS chirurgická strategie zařazena v léčebném postupu u závažných poranění hrudníku (Tab. 1) a končetin. Cílem DCS chirurgických postupů je:

• a) akutní dekomprese tělesných dutin (drenáž tenzního pneumotoraxu, hemopneumotoraxu),
• b) stavění masivního krvácení (masivní hemotorax, intraabdominální krvácení, masivní retroperitoneální krvácení při zlomenině pánve, penetrující poranění cév končetiny),
• c) zabránění pokračující kontaminace v dutině břišní při poranění trávicího traktu.

S použitím DCS strategie bylo u zraněných dosaženo vyššího průměru přežití [3,4]. Specifické DCS postupy byly postupně zařazeny u poranění hrudníku s cílem zkrácení doby nitrohrudního výkonu. Tyto operační techniky zahrnují výkony časově limitované při poranění plíce, srdce a velkých cév. Patří mezi ně plicní torakotomie, staplerová sutura penetrující rány srdce, ligatura a dočasný bypass poranění velkých cév. K tomu byly dále doplněny další výkony jako zakroucení plicního hilu k zastavení krvácení u centrálně lokalizovaného poranění plíce s následně provedenou pneumonektomií. Technika zakroucení je častěji nahrazena ošetřením poranění hilových struktur použitím staplerové techniky. Kontroverzní zůstává použití nitrohrudní tamponády. Pokud jde o dočasný uzávěr torakotomie, lze jej dosáhnout řadou metod, zahrnující jen suturu kůže s nebo bez packingu hrudní stěny, a dočasným přiložením neprodyšného krytí, jako je např. Bogota vak [3,4,5]. DCS techniky u penetrujícího i tupého poranění jsou použity zvláště u neodkladné nitrohrudní revize cestou emergentní torakotomie (emergency department thoracotomy – EDT). EDT je indikována během resuscitace závažného poranění „in extremis“ tj. znamenající bezprostřední riziko okamžitého úmrtí. U EDT lze očekávat nejlepší výsledky u penetrujících poranění hrudníku a poranění srdce [6,7].

Torakotomie na emergentním oddělení (EDT)

Primárními cíle EDT jsou:

• a) uvolnění perikardiální tamponády,
• b) kontrola krvácení ze srdce,
• c) kontrola nitrohrudního krvácení,
• d) evakuace vzduchového embolu,
• e) provedení otevřené masáže srdeční,
• f) dočasný uzávěr descendentní hrudní aorty.

Současné indikace k provedení EDT vycházejí z rozboru výsledků během 26 let provedených EDT včetně recentní multicentrické studie (Tab. 2) [8]. Specifická aplikace doporučených indikací musí vzít v úvahu věk zraněného, přidružené choroby, známky života, mechanismus úrazu a zkušenost operačního týmu. Přístupem je rychle provedená levostranná anterolaterální torakotomie v pátém mezižebří. Tímto přístupem lze revidovat poranění plíce, srdce a dočasně uzavřít („cross-clamping“) descendentní část hrudní aorty. Standardní anterolaterální torakotomii lze rozšířit až do zadní axilární čáry a též na druhou stranu („clamshell torakotomie“) při suspektním poranění obou plic, při podezření na cévní poranění horního mediastina nebo k provedení srdeční resuscitace a i dočasného uzávěru descendentní aorty [8]. Operační technika vedle rychle provedené torakotomie se týká perikardiotomie, kardioraphie a dočasného uzávěru hrudní aorty a kontroly plicního hilu. Přežití zraněných u EDT je u poranění srdce v rozmezí 4−29 %, u penetrujících poranění hrudníku od 3 do 30 % a u tupého poranění hrudníku mezi 1 až 2 % [8]. Recentní léčebné výsledky EDT z 8 evropských center [9] jsou příznivější. Přežití je u tupého poranění 12,9 % a u penetrujícího traumatu hrudníku 41,6 %.

Specifické nitrohrudní poranění (dočasné a definitivní ošetření).

Damage control surgery u poranění srdce

Většina zraněných se srdečním poraněním umírá na místě úrazu [4]. Přežívající jsou přivezeni na emergentní lůžko. Jsou většinou hemodynamicky nestabilní, a proto vyžadují okamžitou torakotomii na oddělení neodkladné péče (EDT). Emergentní torakotomie reprezentuje největší paradigmu DCS výkonů [4,10]. Mezi techniky patřící do DCS u poranění srdce patří:

• a) uvolnění srdeční tamponády incizí perikardu,
• b) sutura penetrující rány srdeční stěny,
• c) dočasný uzávěr descendentní aorty s cílem zvýšení průtoku v koronárním řečišti a v mozku [10,11].

U penetrující rány srdeční komory lze po iniciálním dočasném zastavení krvácení digitální okluzí provést suturu komory. Dočasné zastavení krvácení lze provést i tamponádou Foleyovým katétrem velikosti 14−16 F o objemu balonku 5 cm³ pod mírným tahem [10,11]. Při poranění koronární tepny je možná ligatura pouze u poranění lokalizovaného distálně. Riziko infarktu myokardu je vysoké u stavění krvácení z proximální části koronární tepny a k definitivnímu ošetření je nezbytná korekce provedená kardiochirurgem s použitím mimotělního oběhu. Sutura srdeční předsíně je technicky jednodušší. K iniciální revizi lze použít laterální aplikaci vaskulární svorky. V poslední době je uváděna zkušenost s použitím kožního stapleru k dočasné kontrole penetrující léze komory [4,10]. Kožní stapler je primárně účinný pro bodné poranění. U střelného poranění se ztrátou srdeční svaloviny jej nelze použít. Kožní stapler lze následně nahradit definitivní suturou [9]. Revize a ošetření poranění zadní stěny srdeční stěny může být obtížné pro vznik arytmií nebo zástavy srdeční při změně polohy srdce. K revizi zadní stěny srdeční lze proto použít mírnou trakci a elevaci pomocí uchycení srdečního hrotu do svorky.

Damage control surgery u poranění plíce

V plicním parenchymu je velký průtok krve, s nízkým tlakovým gradientem. Kromě toho je plicní parenchym bohatý na tkáňový tromboplastin. Tato kombinace má za následek spontánní hemostázu plicního parenchymu u většiny poraněních. Hilární nebo centrální poranění plíce jsou příčinou masivního krvácení vyžadujícího neodkladnou torakotomii s použitím DCS technik [2,3,4,10]. V technice se osvědčila plíci šetřící neanatomická resekce i proto, že pneumonektomie je spojena s vysokou letalitou [2,4,10,11]. Chirurgická technika DCS na plíci je vybrána podle místa a závažnosti poranění plíce, fáze rozvoje letální triády a zkušenosti chirurga (Tab. 3).

1. U poranění plicního hilu, které bývá často letální, se projeví profuzním krvácením do pleurální dutiny nebo tamponádou perikardu. Primární dočasné zastavení krvácení lze provést manuálně stisknutím hilu digitálně, následuje mobilizace plicního hilu a přiložení cévní svorky kolem hilu. Tento postup je většinou špatně tolerován zraněným s rozvojem selhání funkce pravé komory srdeční. Nezbytná je proto rychlá diagnóza poranění a ošetření poraněné cévní struktury. Částečnou tepennou nebo žilní lézi lze ošetřit laterální suturou. Žilní transekce je spojena s provedením lobektomie. Poranění plicní tepny je v rámci DCS ošetřeno pneumonektomií.
2. U některých centrálních poranění, kde není postižen plicní hilus, lze profuzní krvácení i riziko vzduchové embolie při poranění plicních žil většího kalibru dočasně zajistit použitím plicního „twist“ manévru (PTM pulmonary twist maneuver) [4,11]. PTM znamená rychlé uvolnění ligamenta pulmonale a rotaci plíce o 180 stupňů kolem hilu.
3. Plicní toraktotomie pomocí stapleru je indikována u penetrujících poranění plíce mimo plicní hilus [4,10,11]. Kanál rány v plíci je otevřen protětím plícního parenchymu pomocí stapleru s následnou suturou signifikantních zdrojů krvácení nebo úniku vzduchu. K doplnění stavění krvácení nebo úniku vzduchu z drobných zdrojů lze použít tkáňové lepidlo. Vzniklý defekt v plicním parenchymu lze uzavřít suturou.
4. Pneumonoraphie je používána k ošetření malých povrchních poranění plíce. Po sutuře nebo ligatuře větších zdrojů krvácení nebo úniku vzduchu vyžaduje lacerace plíce reparaci pomocí sutury větší jehlou. Někdy je nezbytné provést neanatomickou resekci plíce.
5. Pneumonektomie nebo lobektomie je indikována u závažných poranění plicního hilu. U cévních poranění v oblasti hilu jde obvykle o zraněného s nestabilní hemodynamikou a závažným aktivním krvácením. DCS postup je zahájen digitální kompresí hilu a následným přiložením cévní svorky. Pneumonektomie DCS technikou je provedena „en-masse“ staplerovou technikou. „En-masse“ staplerová pneumonektomie je spojena s velmi velkou letalitou způsobenou velkým krvácením nebo akutním selháním pravého srdce.
6. Tamponáda plicních poranění byla použita jako doplňková léčba u zraněných s významnou koagulopatií. Nejčastěji bylo použití u zraněných s plicní torakotomií. Doplnění plicní torakotomie o packing kontroluje velmi účinně krvácení vzniklé při koagulopatii. Stejně tak byla tamponáda použita k hemostáze poranění hrudní stěny, plíce a po ošetření cévního krvácení [3,12].

Damage control surgery u poranění nitrohrudních cév

Koncepce DCS u nitrohrudních cévních poranění je indikována u těchto klinických stavů u hrudního traumatu:

1. aktivní krvácení z hrudníku otevřenou ranou,
2. aktivní krvácení se vznikem hrudního kompartmentu (mediastinálního nebo pleurálního),
3. rozvoj mediastinálního hematomu [4,10].

Nejčastěji jde o penetrující poranění v cervikotorakální oblasti. Dočasné stavění krvácení možno provést zavedením Foleyova katétru. Během DCS explorace lze opět použít Foleyův nebo Fogartyho katétr ke kompresi krvácení, kde zdroj je v hloubce. Ke stavění krvácení lze ligovat poraněné cévy (většinu nitrohrudních žil mimo vena cava) a z arterií podklíčkovou tepnu, u které je zajištěna kolaterální cirkulace v oblasti ramene. Alternativním postupem u poranění větších cév je provedení intravaskulárního shuntu [4]. U traumatické disekce descendentní aorty je v současné době indikováno zavedení stentgraftu.

Damage control surgery u poranění jícnu

DCS je indikována u závažných poranění hrudní části jícnu většinou následkem střelného nebo bodného poranění. U kriticky zraněných je metodou volby exkluze místa poranění, a to provedením cervikální ezofagostomie, spojené s gastrostomií nebo jejunostomií. Součástí je i cílená pleurální drenáž k místu defektu jícnu. Pokud je v rámci DCS rozhodnuto k provedení primární sutury poraněné stěny jícnu, je spojena s vysokým rizikem vzniku píštěle, provedení ezofagektomie pak vysokou letalitou [4,10].

Závěr

Koncept DCS byl rozšířen k ošetření závažných poranění hrudníku, kde relativně jednoduché postupy mohou zkrátit čas u zraněných v kritickém stavu s hrozící letální triádou. Damage control techniky mají za cíl kontrolu krvácení u poranění plic, srdce, velkých cév a i hrudní stěny. Teoretická znalost i praktická zkušenost v technice damage control u hrudních poranění by měla být součástí erudice chirurgů zajišťujících emergentní péči o závažná traumata.

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

Traumatologické centrum FNKV Praha

Šrobárova 1150/50

100 34 Praha 10

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz