Kombinace endoskopické slizniční resekce a transmurální resekce v léčbě lokálních reziduálních neoplazií tračníku − popis dvou případů

Súhrn

Uvádíme případ 61letého pacienta s lokální reziduální neoplazií (LRN) rekta a 65leté pacientky s LRN céka. V obou případech byla velikost léze 25 mm a jejich centrum bylo fixováno submukózní fibrózou způsobující příznak non-liftingu. K odstranění lézí byla použita technika kombinující endoskopickou slizniční resekci (EMR) okrajových částí a transmurální resekci (FTR) centra léze. Po výkonech nebyly žádné známky komplikací. Histologicky byla v obou případech potvrzena přítomnost kompletně resekovaného tubulárního adenomu s HGIN.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom − lokální reziduální neoplazie − „full-thickness“ resekce – endoskopická slizniční resekce

Úvod

Lokální reziduální neoplazie (LRN) jsou poměrně častým následkem endoskopické slizniční resekce (EMR) povrchových neoplastických lézí tračníku. Vyskytují se zejména u větších lézí (>20 mm) a při EMR po částech („piecemeal“) [1]. Další endoskopická léčba LRN je obvykle komplikována submukózní fibrózou a tím i příznakem „non-liftingu“ při pokusu o další EMR [2]. Endoskopická transmurální („full-thickness“) resekce (FTR) je nová endoskopická technika umožňující resekci celé stěny trávicí trubice a LRN patří mezi její hlavní indikace. FTR je ale schopna resekce pouze v omezeném rozsahu a větší léze nemusí pojmout en bloc. V naší práci popisujeme případy dvou pacientů s rozsáhlými LRN lézemi tračníku, u kterých byla úspěšně použita technika kombinující EMR a FTR.

Kazuistika 1

61letý pacient po „piecemeal“ EMR tubulárního adenomu s HGIN rekta a opakovaných ošetřeních LRN na jiném pracovišti byl odeslán k dalšímu řešení. Při koloskopii jsme nalezli LRN v podobě léze 0-IIa + IIc dle Pařížské klasifikace vel. 25 mm v 10 cm od anu (Obr. 1a). Při pokusu o podpich fyziologickým roztokem došlo k „liftingu“ periferních částí, zatímco vkleslé centrum vykazovalo příznak „non-liftingu“. Proto jsme okrajové části po celém obvodu léze snesli EMR po submukózní aplikaci fyziologického roztoku s methylenovou modří (Obr. 1b a 1c), čímž došlo k obnažení fixovaného centra (Obr. 1d). Na vytažený koloskop jsme nasadili systém FTRD (Full-Thick Resection Device) sestávající z průhledného nástavce („cap“) s naloženým OTS (Over-The-Scope) klipem a tenké kličky cirkulárně naložené na konec „capu“, jejíž rukojeť prochází plastovým rukávcem po celé délce přístroje (Obr. 2a). Přístroj jsme znovu zavedli do rekta a centrum léze uchopili speciálními kleštěmi („grasper“) zavedenými pracovním kanálem koloskopu (Obr. 2b). Po pomalém vtažení léze do „capu“ jsme aplikovali OTS klip, stáhli kličku a pseudopolyp nad OTS klipem resekovali. Extrahovaný vzorek velikosti 22 mm jsme našpendlili na korkovou podložku (Obr. 2c). V místě resekce zůstal správně naložený OTS klip s prolabující stěnou tlustého střeva včetně peritoneálního tuku („příznak terče“) (Obr. 2d). Celý výkon trval 25 minut a v jeho průběhu byly aplikovány 3 mg midazolamu. Po výkonu byl jednorázově podán amoxicilin s klavulanátem intravenózně. Pacient byl po výkonu asymptomatický, bez elevace zánětlivých parametrů (CRP 6 a 24 hodin po výkonu bylo 1,4 a 3,2 mg/l), byl postupně zatížen stravou a po dvoudenní hospitalizaci propuštěn. V histologickém vyšetření vzorků z EMR byl popsán tubulární adenom s LGIN, resekát získaný FTR obsahoval tubulární adenom s HGIN a jeho okraje resekátu byly v celém obvodu tvořeny spodinou po EMR, místy i normální sliznicí tračníku. Výkon byl hodnocen jako kurativní.

Kazuistika 2

65letá pacientka po „piecemeal“ EMR tubulárního adenomu s HGIN dna céka a opakovaných ošetřeních LRN na jiném pracovišti byla odeslána k dalšímu řešení. Při koloskopii jsme objevili LRN v podobě léze 0-IIa dle Pařížské klasifikace vel. 25 mm na dně céka zasahující do ústí apendixu (Obr. 3a). Při pokusu o podpich fyziologickým roztokem došlo k „liftingu“ periferní části, centrální část zasahující do ústí apendixu vykazovala příznak „non-liftingu“. Vzhledem k obtížnému zavedení koloskopu z důvodu těžké divertikulózy sigmoidea jsme následující den pacientku endoskopovali v celkové anestezii. Okrajové části jsme snesli EMR po submukózní aplikaci fyziologického roztoku s methylenovou modří (Obr. 3b a 3c). Poté jsme na vytažený koloskop nasadili systém FTRD. Přístroj jsme znovu a poměrně obtížně zavedli do céka a zbytek léze uchopili speciálními kleštěmi („grasper“) (Obr. 3d). Po jeho vtažení do „capu“ (Obr. 4a) jsme aplikovali OTS klip a vzniklý pseudopolyp resekovali naloženou kličkou. Extrahovaný vzorek velikosti 23 mm jsme našpendlili na korkovou podložku (Obr. 4b). V místě resekce zůstal správně naložený OTS klip s prolabující stěnou tlustého střeva včetně peritoneálního tuku („příznak terče“) (Obr. 4c). Celý výkon trval 35 minut a po něm byl jednorázově aplikován amoxicilin s klavulanátem intravenózně. Pacientka byla po výkonu asymptomatická, bez významné elevace zánětlivých parametrů (CRP 7 a 20 hodin po výkonu bylo 11,5 a 11,6 mg/l), byla postupně zatížena stravou a po dvoudenní hospitalizaci propuštěna. V histologickém vyšetření vzorků z EMR byl popsán tubulární adenom s LGIN, resekát získaný FTR obsahoval tubulární adenom s HGIN a jeho okraje resekátu byly tvořeny spodinou po EMR a normální sliznicí tračníku. Resekát neobsahoval struktury apendixu. Výkon byl hodnocen jako kurativní.

Diskuze

FTR (Full-Thickness Resection) je nová endoskopická technika kombinující aplikaci speciálně upraveného OTS (Over-The-Scope) klipu a endoskopickou resekci pomocí průhledného nástavce („cap“) (tzv. EMR-C). Tkáň je pomocí speciálních kleští („grasper“) vtažena i s celou stěnou tračníku do „capu“, přes takto vytvořený pseudopolyp je nasazen OTS klip a těsně nad ním je tkáň resekována kličkou, která je předem naložena v distálním konci „capu“. Cílená perforace je tak vlastně uzavřena ještě předtím, než je vytvořena [3]. Metoda je nově dostupná i v České republice [4]. FTR je možnou alternativou endoskopické submukózní disekce (ESD) a chirurgické resekce v léčbě LRN, časných kolorektálních neoplazií s možnou submukózní invazí nebo fibrózou a neoplazií v nepříznivé lokalizaci (v ústí apendixu nebo divertiklu, v jizvách po chirurgické resekci tračníku). Získání transmurálního resekátu umožní přesný lokální staging neoplazie a v případě nepříznivého nálezu (nejčastěji hluboká submukózní invaze) není provedená FTR překážkou následné chirurgické léčby. Zatím největší prezentovaný soubor 106 pacientů (předběžné výsledky multicentrické německé studie Wall Resect) demonstruje vysokou technickou úspěšnost (89 %) a dosaženou R0 resekci (80 %) při nízkém výskytu komplikací (<5 %) [5]. Vzhledem k velikosti akcesoria (zevní průměr 21 mm) a obtížné manipulaci s ním je FTR primárně určena pro použití v tlustém střevě. Existuje již ale pilotní práce o jejím použití při léčbě fixovaných adenomů a subepiteliálních tumorů duodena [6].

Lokální reziduální neoplazie (LRN) se při EMR větších lézí (> 20 mm) technikou „piecemeal“ vyskytují poměrně často. Jejich další endoskopická léčba bývá komplikována fibrotickými změnami a tím i častým příznakem „non-liftingu“ při podpichu do submukózy. Podle velikosti, morfologie a lokalizace léze je v léčbě LRN nejčastěji používána argonová plazmakoagulace (APC), další EMR nebo endoskopická submukózní disekce (ESD). V případě větších a komplexních LRN může být jedinou možností chirurgická resekce, a to i přesto, že LRN většinou neobsahují invazivní neoplastické změny [2]. FTR je novou endoskopickou modalitou vhodnou k léčbě LRN a v našich podmínkách pravděpodobně půjde o její nejčastější indikaci. FTR dosáhne transmurální en bloc resekce za krátký čas a s nízkým rizikem komplikací. Hlavní limitací je velikost resekované tkáně, která záleží na tloušťce, tuhosti a mobilitě stěny střeva v daném místě. V ideálním případě může velikost resekátu dosahovat až 30 mm (Obr. 4d), ale u LRN lézí je vzhledem k jizvení a fixaci nutno počítat s menším rozsahem resekce. U větších LRN lézí (>20 mm) proto nemusí dojít k vtažení celé léze do „capu“ a zachycení neoplastické tkáně OTS klipem s nemožností další endoskopické resekce. Řešením může být kombinovaná technika EMR a FTR. Okraje léze s příznakem „liftingu“ jsou sneseny klasickou EMR a fixované centrum je poté odstraněno FTR. Jedinou publikovanou studií je retrospektivní soubor 10 pacientů s rozsáhlými adenomy tračníku s příznakem „non-liftingu“, všechny léze byly kompletně resekovány [7]. V léčbě LRN tato technika zatím nebyla reportována.

V našich prezentovaných případech jde o velké a již opakovaně endoskopicky ošetřované LRN léze. Klasické EMR (případně v kombinaci s APC) by pravděpodobně opět nevedlo k eradikaci neoplazie. ESD by vzhledem k okolnostem (fibrotické změny, velikost a lokalizace lézí) bylo techniky a časově velmi náročné a navíc zatíženo rizikem perforace. Chirurgická resekce by byla provázena běžným perioperačním rizikem, navíc jsme vzhledem k předpokládané histologii obou LRN preferovali co nejméně invazivní přístup. V obou případech byly naše výkony hodnoceny jako kurativní a nebyly provázeny komplikacemi. Roli kombinace EMR a FTR v léčbě LRN i primárních neoplastických lézí je třeba ověřit rozsáhlejšími multicentrickými studiemi.

Závěr

V naší práci prezentujeme dva případy rozsáhlých lokálních reziduálních neoplazií (LRN) již po opakované neúspěšné endoskopické léčbě. V obou případech byla použita technika kombinující endoskopickou slizniční resekci (EMR) okrajových částí a transmurální resekci (FTR) fixované centrální části léze. Odstranění lézí bylo kompletní a kurativní a nebylo zatíženo komplikacemi.

Seznam použitých zkratek:

APC − argonová plazmakoagulace

CRP − C-reaktivní protein

EMR − endoskopická mukózní resekce

EMR-C − endoskopická slizniční resekce s „capem“

ESD − endoskopická submukózní resekce

FTR − Full-Thickness Resection

FTRD − Full-Thickness Resection Device

HGIN − intraepiteliální neoplazie vysokého stupně („těžká dysplazie“)

LRN − lokální reziduální neoplazie

OTS − Over-The-Scope

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Centrum péče o zažívací trakt,

Vítkovická nemocnice,

Ostrava

Zalužanského 1192/15

703 84 Ostrava – Vítkovice

e-mail:faltprem@centrum.cz