Omentum majus a mliečne škvrny ako významná súčasť imunitného systému

Súhrn

Úvod:
Funkcia a morfológia mliečnych škvŕn ľudského omenta nie je dostatočne objasnená. Cieľom našej práce je opísať morfológiu mliečnych škvŕn ľudského omenta a zároveň na základe dostupnej literatúry prinášame súhrn aktuálnych poznatkov o ich funkcii.

Metóda:
Vzorky z omentum majus sme peroperačne odoberali pacientom operovaným vo Vítkovickej nemocnici v Ostrave a následne sme ich podrobili ďalšiemu spracovaniu a histologickej analýze. Histologické rezy sme farbili hematoxylínom a eozínom so zameraním na morfologickú štruktúru mliečnych škvŕn a porovnanie dvoch skupín pacientov.

Výsledky:
Mliečne škvrny mali rozličné tvary, v našom súbore prevládali tvary oválne 56 % (n=10), nepravidelné 28 % (n=5) a okrúhle 16 % (n=3). Priemerný počet imunitných buniek v jednej mliečnej škvrne v skupine A bol 435 (194−620). Priemerný počet imunitných buniek v jednej mliečnej škvrne v skupine B bol 54 (40−112). Všetky mliečne škvrny boli neopuzdrené. Makroskopicky išlo o nenápadné štruktúry vzhľadu bielych klbiek bavlny. Mliečne škvrny boli pokryté mezotelovými bunkami v 72 % (n=13).

Záver:
Mliečne škvrny sú malé, submezoteliálne uložené lymfatické štruktúry v omentum majus. Sú v kontakte s peritoneálnou dutinou, nemajú puzdro a majú vlastné cievne zásobenie. Naše výsledky poukazujú na to že, u pacientov s peritonitídou dochádza k zväčšeniu rozmeru a počtu buniek mliečnej škvrny.

Kĺúčové slová:
omentum majus − mliečne škvrny – morfológia − chirurgia.

Úvod

Omentum majus sa skladá prevažne z tukového tkaniva a obsahuje lymforetikulárne agregáty − mliečne škvrny, ktoré ho odlišujú od ostatných viscerálnych tukových tkanív. Imunológia omenta je však neprebádaná. Úloha omenta je zaujímavá v súvislosti s metabolickými ochoreniami u obéznych pacientov, kde tukové tkanivo vykazuje isté zápalové zmeny. V našej štúdii opisujeme morfológiu mliečnych škvŕn omenta a zároveň prinášame súhrn aktuálnych poznatkov o ich funkcii.

Metódy

Analyzovali a histologickému vyšetreniu sme podrobili 6 vzoriek ľudského omenta s cieľom opísať morfológiu mliečných škvŕn. Odber vzoriek bol uskutočnený u pacientov operovaných vo Vítkovickej nemocnici v Ostrave. Materiál bol spracovaný v CGB laboratóriu v Ostrave. Pacienti podpisovali informovaný súhlas k ďalšiemu spracovaniu materiálu. Lokalita odberu bola poznačená do primárnej dokumentácie, išlo vždy o tú istú lokalitu − oblasť omentum majus v bezprostrednej blízkosti od ligamentum gastrocolicum.Veľkosť odobratej vzorky bola 2x2 cm. Podľa diagnózy sme pacientov zaradili do dvoch skupín: A a B. Skupinu A (n=3) tvorili pacienti s purulentnou peritonitídou, ktorej príčinou bola perforácia gastrointestinálneho traktu. Mliečne škvrny v tejto skupine sme označili ako stimulované. Skupina B (n=3) bola kontrolná skupina. Tvorili ju pacienti bez zápalového procesu v brušnej dutine, ktorí boli elektívne laparoskopicky operovaní pre inguinálnu herniu. Mliečne škvrny v tejto skupine sme označili ako nestimulované. Ďalšie údaje o pacientoch sú uvedené v Tab. 1. Rozhodujúcim prvkom pri odberoch vzoriek je čas, ktorý uplynie medzi prerušením krvného obehu a jej nasledujúcim spracovaním pre morfologické účely. Odbery sme vykonávali bezprostredne počas operácie a vzorky sme okamžite fixovali v 10 % roztoku komerčne dodávaného formalínu [1,2]. Objem fixačného roztoku bol najmenej desaťnásobkom objemu fixovanej vzorky. Po fixovaní sme vzorky odvodnili a zaliali do parafínových bločkov. Bločky sme rezali mikrotómom na rezy hrúbky 5–6µm. Zhotovené rezy sme zafarbili hematoxylínom a eozínom. Mikroskopom sme prehliadli jednotlivé sklíčka a zamerali sme sa na morfologické rysy mliečnych škvŕn a vykonali sme kvantitatívnu analýzu počtu buniek. Analyzovali sme aj rozdiely vybraných parametrov mliečnych škvŕn u pacientov s peritonitídou a bez peritonitídy. Histologické rezy sme analyzovali mikroskopom Olympus BX45, fotoaparátom Olympus U-TVO. 5XC-3, pri zväčšení 40x, 100x, 200x, 400x a následne sme ich dokumentovali. Štatistickú významnosť rozdielov medzi skupinami A a B sme počítali pomocou nepárového t-testu, kde p <0,05 bola považovaná za štatisticky významnú.

Projekt bol schválený etickou komisiou nemocnice.

Výsledky

Analyzovali sme celkovo 6 vzoriek omentum majus. Celkovo sme analyzovali 18 mliečnych škvŕn z rezov farbených H-E. Mliečne škvrny mali rozličné tvary, v našom súbore prevládali tvary oválne 56 % (n=10), nepravidelné 28 % (n=5) a okrúhle 16 % (n=3). Všetky mliečne škvrny boli neopuzdrené. U oboch skupín pacientov sme analyzovali 5 základných parametrov: počet mliečnych škvŕn, prítomnosť mezotelových buniek, prítomnosť cievy, nervu a polymorfonukleárnych granulocytov (Tab. 1). Všetky mliečne škvrny boli vaskularizované, iba jedna mliečna škvrna obsahovala nervové vlákno. Povrchovú vrstvu mliečnych škvŕn pokrývali v 72 % (n=13) mezotelové bunky, ktoré boli umiestnené na vrchole mliečnej škvrny. U pacientov s peritonitídou boli prítomné reaktívne zmeny s hyperpláziou mezotelovej vrstvy. Nálezy sme obohatili o morfometrické merania a tvary mliečnych škvŕn sme zaznamenali do obrazovej dokumentácie (Obr. 1. a 2). Priemerný počet buniek v mliečnej škvrne v skupine A bol 435 (194−620). Priemerný počet buniek v mliečnej škvrne v skupine B bol 54 (40−112). Priemer mliečnej škvrny v skupine A (najdlhší rozmer) bol 735 µm (371−928 µm). Priemer mliečnej škvrny v skupine B (najdlhší rozmer) bol 247 µm (145−360 µm). Vyššie uvedené parametre sú zaznamenané v Tab. 2. Našli sme významný rozdiel v počte buniek v stimulovanej mliečnej škvrne, ktorá v priebehu zápalového procesu dokáže výrazne zvýšiť počet buniek oproti kľudovému stavu. Porovnanie vybraných parametrov  mliečnych škvŕn je uvedené v Grafe 1.

DISKUSIA

Mliečne škvrny sú malé, submezoteliálne uložené lymfatické štruktúry, ktoré sa nachádzajú v omentum majus. Sú v kontakte s peritoneálnou dutinou, nemajú kapsulu, ale majú vlastné cievne zásobenie a lymfatickú drenáž. Práve tieto lymfatické cievy mnohí autori považujú za počiatky lymfatického systému omenta [16,13]. Lymfatická funkcia omenta je nesporná, a pritom dodnes neexistujú práce, ktoré by pojednávali jednak o mliečnych škvrnách, ako aj o iných zložkách lymfatického tkaniva. Práce autorov, ktoré popisujú lymfatickú drenáž omenta, sa nezaoberajú štruktúrou mliečnych škvŕn. Omentum má na základe svojej prirodzenej imunitnej funkcie, vysokej absorpčnej kapacity a prítomnosti mliečnych škvŕn s vysokým imunitným potenciálom, nezastupiteľnú úlohu v priebehu mnohých zápalových intraabdominálnych procesov. Mliečne škvrny predstavujú významný imunitný systém v peritoneálnej dutine. Sú esenciálne pre peritoneálne inflamatórne a iné imunitné procesy, avšak ich štúdium je náročné. Počet mliečnych škvŕn je u človeka menší ako u experimentálnych zvierat, sú veľmi malé, obklopené tukom a nepravidelne usporiadané [3]. Náš získaný a analyzovaný súbor 6 vzoriek ľudského omenta v základnom farbení hematoxylínom a eozínom nám poskytol informácie o miestach výskytu, veľkosti a orientačne tiež o bunkovom zložení mliečnych škvŕn. Zároveň nám poskytol informácie o mikroprostredí omenta u pacientov s akútnou peritonitídou. Takemori et al. rozdeľujú mliečne škvrny na vaskularizované a nevaskularizované [4]. Liu et al. považujú mliečne škvrny omenta za unikátne primárne imunitné tkanivo [5]. Koten považuje mliečne škvrny za primárny lymfatický orgán, za miesto vzniku, množenia a vyzrievania B lymfocytov a makrofágov [6]. Na druhej strane Van Vugt et al. túto spojitosť vyvracajú, keďže v mliečnych škvrnách nenachádzajú interdigitujúce folikulárne a dendritové bunky [7]. Toto tvrdenie podporujú aj Zhu et al., ktorí takisto interdigitujúce, folikulárne a dendritové bunky v mliečnych škvrnách nenachádzajú [8]. Rangel-Moreno et al. považujú mliečne škvrny za unikátny sekundárny lymfatický orgán, ktorý podporuje imunitu voči peritoneálnym antigénom [9]. Toto tvrdenie podporuje aj Shah et al. [10]. Podľa iných autorov sú úvahy o zaradení mliečnych škvŕn do kategórie lymfatického orgánu sporné a kontroverzné [11,12,13]. Spojitosť metastázovania intraabdominálnych nádorov do omentum majus a do mliečnych škvŕn ako predilekčného miesta je nesporná. Ide hlavne o dva typy nádorov, a to karcinóm žalúdka a ovária. Hagiwara et al. publikovali prácu, kde dokázali na myších modeloch vzťah peritoneálnej diseminácie nádorov a mliečnych škvŕn pri intraperitoneálnej inokulácii nádorov. Ich výsledky naznačujú, že nádorové bunky infiltrujú mliečne škvrny v skorej fáze peritoneálneho metastázovania [14]. Nádorové bunky, ktoré ,,uniknú“ z primárneho nádora, získavajú schopnosť invázie a metastázovania a následne prežívajú a rastú v mliečnej škvrne [15]. Omentum majus a mliečne škvrny majú teda významné miesto pri nádorových ochoreniach, sú považované za miesta metastázovania nádorov s origom v oblasti gastrointestinálneho, alebo reprodukčného traktu [17]. Liu et al. ich považujú za ,,ohniská“ pre intraperitoneálnu inváziu a metastázovanie nádorových buniek [18].

ZÁVER

Presná úloha mliečnych škvŕn ešte stále nie je objasnená, ale je zrejmé, že hrajú dôležitú úlohu v obrane peritoneálnej dutiny pri infekcii a pri metastázovaní nádorov. Z našich výsledkov vyplýva, že v priebehu zápalového procesu dochádza k zväčšeniu objemu, ako aj počtu imunitných buniek mliečnej škvrny. Tieto údaje dokazujú, že mliečne škvrny majú významné miesto v imunitných procesoch v peritoneálnej dutine.

Možnosti ďalšieho štúdia mliečnych škvŕn sú široké. Navrhujeme použitie metód imunohistochémie na rozlíšenie B a T lymfocytov, makrofágov a ostatných imunitných buniek. Ďalej navrhujeme použitie protilátok CD4 a CD8 na rozlíšenie subtypov T lymfocytov, preukázať prítomnosť či neprítomnosť dendritových buniek za pomoci protilátky CD23, rozlíšiť subtypy makrofágov, a to M1 a M2 pre ich vzťah k nádorovým ochoreniam (TAM − tumor associated macrophages).

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Lucia Havrlentová

Chirurgické oddělení,

Vítkovická nemocnice a.s.,

Ostrava

Zalužanského 1192/15

703 84 Ostrava – Vítkovice

e-mail: lucia.havrlentova@seznam.cz