Souručenství rukou a rolí

Postupně a klopotně odkrýváme složitost světa, který nám byl čímsi nebo kýmsi stvořen. Stvořeny byly i zhoubné nádory, onkologie a lékaři spolupracujících odborností. Pro nová onkologická poznání a prozření není materiálu bez pomoci chirurgie. Dobře fixovaná tkáň přežije leccos. Leccos v ní ovšem nepřežije fixaci. Na druhé straně skvělá DNA přežívá v analyzovatelné jakosti třeba i v kostech dávných umrlců. RNA je naopak stabilní jen 10 až 15 minut, a nedožije tedy ani závěru operace, kterou pacient zpravidla ještě dlouho přežije. Svazek chirurga a patologa má pro diagnostiku v onkologii stejný význam jako perioperační soužití chirurga a anesteziologa. Jeden bez druhého to nedá.

Chirurg jako odstraňovatel resekabilních nádorů je pouze jednou z jeho rolí. Chirurg jako součást diagnostického týmu nebo i rozhodující diagnostik je už role méně známá. Třetí role v trojjedinosti je schopnost analyzovat dopady vlastního snažení nejen brzy pooperačně, ale později i v kontextu celého léčebného postupu, různě kombinovaného a provázaného.

Učit se a učit všechny tyto tři role, operační, diagnostickou i analytickou, je zajisté také budoucností moderní chirurgie vedené z velkého, menšího i minimálního řezu.

Už nevím, kdy se v člověku objeví náhled, že když mladší kolega něco hezky odoperuje, přináší to lepší pocit, než kdyby to dělal sám. Moc brzy by to být nemělo, ale moc pozdě také ne. Zle je tam, kde tento pocit nepřichází vůbec. Zkušenost má totiž pro blaho a zachování druhu hlubší smysl pouze tehdy, je-li včas a vstřícně předávána. Opakovaně slýchám, že mnozí mladí kolegové si právě na nedostatek vstřícnosti a zájmu o ně stěžují a lepší příklady podpory nalézají leckdy v zahraničí. Poněkud v rozporu s tím je požadavek, že každý pacient má ekvitní právo být operován tím nejlepším a nejzkušenějším chirurgem. Některé koncepty péče zase říkají, že pacient má mít právo si na pana profesora, docenta či primáře připlatit nadstandard, případně i s nárokem být plánovaně operován v sobotu nebo po úplňku.

Mít možnost kroužit jako nevědomá muška pod lampou nad operační ránou, viděl bych operatéra v ráně převážně asi jako bytost šestirukou nebo čtyřrukou. Ovšem kroužit takto při robotickém výkonu, neviděl bych nic. Vnímám vžité pohoršení, že sál, kde by kroužily mušky, je třeba hned zavřít a slídivý hmyz vypudit. Ale představme si technologicky vyspělejší kroužící sterilní pseudomuší dron, který by obraz z operačního přenesl i do veřejného televizního vysílání. Vypovídací a popularizační hodnota onoho souručenství, tedy souhry rukou u otevřených operací, pro veřejný impakt by byla značná. Ano, mlátili nás kdysi i peánem přes prsty, aby v onom koncertu nebylo disonance. Teď se to už nedělá, byl by to ostatně právně neúnosný mobbing. Při rozhodování, zda už jde o mobbing, ovšem právníci užívají Leymannova pravidla, že za mobbing lze považovat pouze chování, které se objevuje alespoň 1krát týdně po dobu minimálně 6 měsíců. Nástrojový koncert v laparoskopickém či robotickém obraze má už jiné rysy. Přístroj naprogramovaný v simulačním režimu dokonce umí zaznamenat, kolik pacientů už operaci simulujícímu monooperujícímu vykrvácelo.

A jak tedy dále? Monochirurg jako hvězda, nebo souručenství hvězd a hvězdiček? Zatím je to různě různé. Ale jsem přesvědčen, že je třeba více pracovat na tom druhém konceptu, tedy souručenství a souhvězdí. Není přitom rozhodující, jak to právě vidí alfa samci, ale spíše, jak to vnímají delta samci a omega samci. Z alfa samce časem nebude samec a přežití druhu je vždy důležitější než přežití jedince. Táži se pravidelně na onkochirurgických seminářích skupin mediků, kolik z nich zamýšlí věnovat se některému z chirurgických oborů. Ještě před několika lety to bývala třetina, následně čtvrtina, pak pětina a v den, kdy píši k večeru tento editorial, se po ránu přihlásila už jen desetina z celé nemalé skupiny. Spěje svět k anihilaci, nebo jen k anihilaci chirurgů? V dobách mé mladosti to bývaly dvě třetiny zájemců o chirurgické obory. Zahraniční medici se u nás ovšem i v současnosti hlásí k zájmu o chirurgickou profesi pořád z poloviny. Jsou snad naši medici jiní? Mají méně ambicí nebo jich mají naopak více? Jsou „molekulárnější“, vyspělejší, zaostalejší nebo mazanější?. Neřekl bych. Být v pohodě je znakem a přáním doby i světa. K osobnímu nasazení osmělují spíše situace válečné a kritické. Netřeba je přivolávat. A motivovat příjmem nebo zájmem? Obojího třeba, obojí má své limity. Problém však není jen v zájmu mladých o obor, ale také v zájmu školitelů o mladé. I ty je pak třeba motivovat příjmem nebo zájmem? Nekonečný kruh.

Před nemnoha lety žil jeden bludný politik v naději, že s příchodem robotické chirurgie ubude potřeby chirurgů. Operovat budou roboty a nahradí chirurgy, stejně jako kombajny ušetřily práci rolníků s cepy. Že neubude potřeby chirurgů v traumatologii či transplantologii, je jasné. Že neubude jejich potřeby také v onkologii ani v éře permanentního objevování a zavádění nových kancerocidních molekul, to je jasné taky. Z důvodu potřeby odstranění nádoru časného, ovšem i řešení problémů progrese a také z důvodů diagnostických a analytických. Analýza není činnost teoretiků, ale spočívá hlavně v běžné práci multidisciplinárních týmů jak s ohledem na jednotlivé případy, tak i v občasné inventuře, co jsme vlastně natropili v celém souboru.

Hodně se už nadiskutovalo, zda specializace či profilace širší nebo užší. Trend spěje ke specializaci, což se týká hlavně metropolí, tedy méně ozdravných částí vlasti. Každopádně možnosti transportu se mění a po opravě D1 za řadu let bude jistě ještě lépe, než se začne s opravami oprav. Zúžení profilu činností ve specializaci zároveň znamená nutnost rozšíření vhledu. Surfing nebo potápění, zní otázka a obojí má svůj půvab i využití. Nervózní bych nebyl tolik z dilemat profilace či specializace, ale z hrozícího absolutního a trvajícího nedostatku zájemců o chirurgické obory. Je civilizačním problémem či pokrokem, že krev a nepohoda už netáhnou? Leč operovat lze převážně i dost bezkrevně a v pohodě. Výborný bestseller Top Knife od Arshera Hirschberga a Kennetha Mattoxe, vydaný nedávno i v českém překladu (Grada Publishing 2019, 248 s.), se asi bohužel nestane biblí většiny mediků a mladých lékařů, jak by tomu bylo před desetiletími. Jistě, týká se především traumatologie, ale není důvod, proč se pro onkochirurgii nesnažit třeba zase o Top Bulk nebo Top Team jako stručný a atraktivní vhled do reality potřebného.

Jsem rád, že jako předskokan tohoto onkochirurgického čísla byla už v zářijových Rozhledech publikována práce, jejíž autorkou, podepřenou zkušenými a garantujícími chirurgy i patologem, je medička 4. ročníku z programu P-pool. Tento program na LF MU systematicky podporuje zvláště iniciativní, cílevědomé a úspěšné studenty, kteří již během studia pracují na své další profesní budoucnosti s konkrétními představami. Není to sice široká dálnice k masovému posilování chirurgických oborů, ale možná modelově důležitá cestička pro zlepšení. Čím více těchto přímých trajektorií bude a čím více jich způsobíme, tím lépe a sebezáchovněji.

prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.

Masarykův onkologický ústav

e-mail: jan.zaloudik@gmail.com