Klinické doporučené postupy – zbytečné obavy

Obrovský posun v medicíně během posledních několika desetiletí je spojen s nárůstem léčebných a diag­nostických metod. Současná moderní medicína používá stále efektivnější prostředky léčby a je také stále specializovanější. K docílení efektivního léčebného postupu je mnohdy nezbytný multioborový přístup. Tím složitější je do současné medicíny prakticky proniknout a zvolit co nejefektivnější léčebný plán. Tomu by měly pomoci tzv. Klinické doporučené postupy (KDP).

Jde o systematicky vytvářené postupy, které pomáhají lékařům ve specifických klinických situacích rozhodovat o optimální zdravotní péči. KDP našly pevné místo v každodenní práci klinických lékařů ve vyspělých zdravotnických systémech fungujících na základě EBHC (Evidence Base Health Care).

KDP jsou zásadním prostředkem, jakým EBHC ovlivňuje klinickou praxi. Mohou být použity pro nasměrování kliniků při výběru diagnostických a léčebných postupů, pomáhají zdravotním pojišťovnám nebo státním organizacím při platbách za zdravotní péči, řídícím orgánům a soudům determinovat, jestli péče poskytnutá za určité konkrétní situace byla adekvátní a vhodná. Kvalitní KDP tak mají význam jak pro klinickou medicínu, tak pro její efektivní organizaci a využívání zdrojů.

V ČR jsou k dispozici stovky KDP, které jsou nesourodé, protože byly vydávány odbornými společnostmi či experty v oboru ve velmi variabilní podobě a kvalitě, a proto také až na výjimky nemohou pomoci odstranit některé heterogenity zdravotní péče a ani nemohou pomoci v hodnocení indikátorů kvality a efektivity současné zdravotní péče v ČR.

Metody tvorby, adaptace, implementace a evaluace KDP se neustále vyvíjejí. Na počátku tvorby KDP se objevovaly problémy s jejich kvalitou, proto byla postupně vypracována metodika umožňující systematicky vyhledat nejlepší dostupnou evidenci a také kvalitu KDP, např. AGREE a AGREE II, Adopce, Adaptace a Adolopment s přístupem k informacím pomocí Grade. Tvůrčí týmy jsou multioborové, každý návrh je opakovaně oponován, aby byla zaručena nejvyšší možná kvalita. Na těchto principech jsou v současné době tvořeny KDP v rámci projektu AZV č. CZ.03.2.63/0.0/0.0/15_039/ 0008221 s partnery MZ ČR a ÚZIS ČR pro léta 2018–2022, jak jsem již zmínil v Rozhledech v chirurgii [1–3].

V obecné rovině je tedy nutné nezbytně rozlišit, které KDP jsou založeny na EBHC přístupu a které nejsou. Návrh KDP musí být projednán a konsenzuálně schválen Garanční komisí jako vrcholným rozhodovacím orgánem projektu, jejímiž členy jsou i představitelé plátců zdravotní péče [4]. Pokud bude návrh KDP schválen, je logické, že při jeho dodržení bude garantována i finanční úhrada od plátců zdravotní péče a že jsou navržena eventuální nutná legislativní opatření.

Výhrady ke KDP

V procesu tvorby KDP se setkávám s některými výhradami, které vyplývají z nepochopení významu tohoto instrumentu jak pro lékaře a ostatní zdravotnický personál včetně vedení nemocnic, tak pro pacienty a jejich organizace, dále pro plátce zdravotní péče a v neposlední řadě pro ministerstvo zdravotnictví. Dovolil bych si uvést dvě z nejvýznamnějších, které se objevily v odborném tisku, a alespoň stručně je okomentovat.

Z úst lékařů zaznívá výhrada, že KDP je budou omezovat ve svobodné volbě, jak pacienta léčit. Argumentují tím, že existuje řada používaných léčebných postupů a pro každého pacienta se hodí něco jiného. S tím souvisí i diskuze o tom, zda by KDP měly být dostupné pro pacientskou veřejnost, a také častá obava, zda jejich přijetí a zveřejnění nepovede k častějšímu postihu lékařů za jejich případné nedodržení. Další významnou námitkou je, že některá pracoviště nebudou schopna personálně, odborně ani materiálně dostát požadavkům, které budou zakotveny v některých klinických doporučených postupech.

Klinické doporučené postupy, které jsou zpracovávány v rámci výše uvedeného projektu, mají povinnou a volitelnou část. Povinná část obsahuje prokázané nezbytné součásti diagnosticko-léčebného postupu v rámci existujících EBM (například koloskopie u kolorektálního karcinomu, prezentace onkologického pacienta na multidisciplinární komisi atd.), jejichž nedodržení – až na úplné výjimky – vede k poškození pacienta. I v současné době patří jednoznačně do správné klinické praxe.

Ve volitelné části budou uvedeny varianty léčebných postupů (např. chirurgický výkon, radiofrekvenční ablace či radioterapie při ošetření metachronního metastatického jaterního ložiska). Zde bude záležet na volbě lékaře či lépe multidisciplinárního týmu, který rozhodne, jaký postup je vhodný právě u každého konkrétního pacienta.

Lékař, resp. multidisciplinární tým se však může rozhodnout nedodržet KDP u konkrétního pacienta z určitých důvodů. Pak je však třeba toto rozhodnutí pacientovi vysvětlit a ve zdravotnické dokumentaci dostatečně přesně zdůvodnit.

Z tohoto hlediska KDP neomezují nijak svobodnou vůli lékaře rozhodnout se pro diagnosticko-léčebný postup tak, aby odpovídal náležité odborné úrovni zdravotních služeb, jak to požaduje zákon č. 372/2011 Sb., a zároveň jsou z případného forenzního hlediska pro něj ochranou.

S tím úzce souvisí i spolupráce s pacientem. KDP tvořené výše uvedenou metodikou obsahují kvalifikovanou informaci pro pacienta. Lze jen obtížně zdůvodnit, proč by neměl být s KDP obeznámen. Naše praxe stále častěji ukazuje, že se pacienti nechávají zaplavovat, zvláště u závažnějších onemocnění, obrovským množstvím informací, které najdou na internetu. Často jsou protichůdné, zavádějící a nekompetentní a je třeba jim je zdlouhavě vyvracet. Proč by se tedy nemohli opřít o kvalifikovanou informaci o své nemoci, aby se stali partnerem pro lékaře při rozhodování o své léčbě?

Dodržení požadavku náležité odborné úrovně je podmíněno nejen požadovanou kvalifikací výkon provádějících zdravotníků, ale i požadovaným materiálním zabezpečením a organizací poskytované zdravotní péče. Každý KDP má tyto údaje obsahovat. Jedině tak lze dosáhnout srovnatelné dostupnosti a kvality péče, a to i z hlediska konkrétního zdravotnického zařízení či skupin pacientů.

Pracoviště budou muset zvážit, zda mají dostatečné odborné, personální a přístrojové vybavení, aby požadavky konkrétního KDP dodržely. Ale přiznejme si, že nejde o nový problém. Volbu mezi dovybavením či delegováním některých složitějších výkonů na odpovídající zdravotnická zařízení řeší v průběhu posledních dvou desetiletí racionálně řada zejména menších nemocnic. Např. u onkologických pacientů je již běžnou praxí. KDP umožňují provádět audit, tj. kontrolu kvality poskytované péče. Pokud k tomuto nedojde, nikdy nebudeme moci výrazně zmírnit stále ještě jednoznačně prokazatelnou heterogenitu zdravotní péče v ČR.

Jiná je situace v hodnocení pracoviště a lékaře, včetně forenzního, kdy jde o život zachraňující výkon, který musí být proveden bezodkladně na místě, a kdy je nutné při eventuálním forenzním posouzení zohlednit objektivní okamžitou situaci a možnosti konkrétního pracoviště i lékaře [5].

Dedikováno projektu AZV č. CZ.03.2.63/0.0/0.0/15_039/ 0008221

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nemocnice 1200, 160 00 Praha 6

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz