Mladí, chcete operovat? Přidejte nám na důchody!

Přesně před třemi lety napsal pan kolega Šimša výborný úvodník nazvaný „Odcházení v chirurgii“ a vyzval tehdy k diskuzi na dané téma [1]. Ta, pokud vím, dosud neproběhla: dovolím si tedy problematiku znovu otevřít a pokusím se příliš neopakovat z již dříve řečeného.

Nechme stranou důchodové výměnky typu poraden a ambulancí na dva dny v týdnu, v nich problém není. Zásadní a nezodpovězená otázka zní: dokdy má (může, smí) chirurg operovat (pracovat naplno v nemocnici, sloužit)? Proberete-li se literaturou, zjistíte především, že jakákoli paušalizace je v tomto ohledu spíše výjimkou. Ve Spojených státech stojí odchod do důchodu vynucený věkem mimo federální zákon z r. 1967. Je přitom zajímavé, že tamtéž je − jiným zákonem − stanovena fixní důchodová hranice pro profese ovlivňující „public safety“ (příčilo se mi napsat „veřejnou bezpečnost“) − o pilotech je to ostatně dostatečně známo (u leteckých dispečerů je hranice ještě o 9 let nižší − 56 let). V tomto smyslu nejhůře jsou na tom strážci majáků, ti slouží jen do 55. roku věku. Zvláštní, jako by zde kvantita významem předčila kvalitu − znamená to snad, že kdyby chirurg operoval na deseti stolech současně, představoval by též riziko pro veřejné blaho (podle mne určitě!), kdežto má-li v rukou, na rozdíl od pilota, jen jednoho pacienta, už to riziko nestojí za řeč? Tak to jistě není: domnívám se, že hlavním důvodem je především tamní reputace lékařského stavu jako takového a také jeho určitá autonomie ve smyslu odborném i etickém, nevyžadující další striktní právní regulace. Některé evropské státy jsou v tomto ohledu přísnější, Spojené království nebo např. Rakousko mají dané věkové hranice provozování aktivní operativy − 65 let –, které se mnohdy vztahují i na funkční vedoucí místa.

Věc, zdá se, má několik poloh. Fyziologickou, společenskou a profesně etickou přinejmenším.

Stárnou nejen naši pacienti, ale i my s nimi. V USA je čtvrtina lékařů starších šedesáti let, což zhruba koreluje s údajem 27 % 65letých chirurgů v ČR [2]. Je prokázáno, že právě tato věková hranice odráží urychlení poruch smyslového vnímání, paměti i schopnosti intuitivního rozhodování: tato tzv. „fluid intelligence“ bývá zasažena více než „crystallized knowledge“, tedy soubor nabytých znalostí a zkušeností (avšak i ona tzv. „moudrost starců“ má jen určitou životnost, než se promění v donekonečna omílaná klišé). Kognitivní a smyslové poruchy mohou být nicméně delší dobu kompenzovány a maskovány chirurgovou znalostí a rutinní zkušeností [3]. Ve studii Dragové a Greenfielda si v sérii kognitivních testů vedli 60 až 64letí chirurgové v 78 % stejně úspěšně jako jejich mladí kolegové [4]. Existuje totiž značná variabilita v rychlosti postupu i v rozsahu těchto neblahých změn: roli hrají dědičnost, životní styl i fyzická zdatnost. Jak prohlásil Michael DeBakey o svých 91. narozeninách: „Nebál bych se nechat operovat 91letým chirurgem“ [5]. Na opačném pólu stojí údaje o plačících instrumentářkách prosících primáře, aby jistého operatéra již nepouštěl na sál (otázka je, jak operoval v mladším věku!). Zmíněné extrémy jsou ovšem jen anekdotickými citacemi, které nám nedávají žádný návod, jak se v pravou chvíli zachovat a jak nejlépe postupovat, až se naše pracovní dny začnou naplňovat.

Zachová-li si chirurg do nástupu důchodového věku plné zdraví, není snadné se rozhodnout, kdy jednou provždy odložit operační empír. Podle Rovita existují tři hlavní důvody, proč chirurgové nechtějí odejít: 1) ztráta smyslu života, 2) strach ze smrti, 3) odpor ke změně [6]. Ad 1) Chirurgie není pro každého, kvalifikovat se a odpovědně fungovat vyžaduje čas a značné úsilí; hlavní odměnou je nejvyšší forma veřejné služby, která je rovněž opojným privilegiem. Odpovědný chirurg je zároveň ale sebekritický a neúspěchy, byť ojedinělé, se mohou v podvědomí kumulovat a s přibývajícím věkem ubírat když ne na spolehlivé efektivitě, tak případně na ochotě dál na sebe brát trvalé riziko. Ad 2) Chirurg chce u stolu stát, ne na něm ležet, a začátek rentiérského věku vnímá jako nechtěný přerod do kategorie pacientů. Ad 3) Rčení „změna je život“ v tomto případě neplatí: neexistuje totiž větší programová propast v životním režimu než rozdíl mezi životem nepracujícího důchodce a pracovním nasazením plně výkonného chirurga [7]. Finanční stránka není jistě zanedbatelná; ostatně o poklesu výdělku o pouhých 36 % jako v případě amerických kolegů si můžeme nechat jenom zdát [8].

Exponenciální rozvoj technik a technologií v chirurgii za poslední čtyři dekády (tj. jeden pracovní život) je nesrovnatelný s předchozími obdobími. Nikdy předtím nemusel chirurg vynaložit takové úsilí, aby za svou profesní kariéru zvládl vstřebat a osvojit si nové, často revoluční postupy, které oboru nadobro odebraly důvěrnou podobu, jakou znával a ve které se původně rutinně a bezpečně orientoval – stačí zmínit laparoskopii, převratné techniky osteosyntéz či, v mém oboru, nástup endovaskulárních a hybridních technik.

Inu, „Tempora mutantur“, otázkou zůstává, zda „nos mutamur in illis“ [9]. Čím dříve jsme vstoupili do praxe, tím více se rozevřely nůžky mezi kdysi nabytými znalostmi a zkušenostmi a současným stavem technokratizované medicíny. Aktuální plnění hippokratovské povinnosti soustavného vzdělávání má v sedmém deceniu jistě dost co dělat nejen s kapacitou a pružností mozkové kůry, ale i s povšechnou energetickou rezervou každého z nás. Nic z toho nelze spolehlivě změřit, jde o přibližné a individuálně proměnlivé ukazatele, jejichž validní objektivní testování vlastně selhává. Jak prokázala studie CCRASS, je to právě zaostávání ve „skills“ a nikoli samotný věk, které častěji vyústí v rozhodnutí zanechat operování [10].

Prevence, tolik vštěpované pacientům, bychom se od počátku měli držet sami: životospráva, hospodaření s energií a schopnost odpočívat spolu s rodinným zázemím patří k té základní. V pracovním životě považuji za zásadní: a) co nejdříve rozpoznat, zda mně chirurgie osobně nepřináší víc stresu než potěšení a podle toho se zařídit nadále, b) vytrvám-li, tedy se vším všudy a nejspíš i na úkor ostatního, c) nepodcením nové trendy a nebudu litovat času, prostředků ani energie, abych včas aktualizoval své znalosti a dovednosti. Jen tak mohu později sám a důstojně rozhodnout o konci vlastního pracovního osudu.

doc. MUDr. Pavel Šebesta, CSc., (nar. 1953)

Klinik fuer Thorax-, Gefaess-und

Endovaskulaere Chirurgie,

Chemnitz, BRD

e-mail: pavel.sebesta@cty.cz