Můžeme vyřešit současné problémy regionálních chirurgických pracovišť?

Motto: „Nestojí otázka, jak udržet kvalitní péči v regionech, ale jak zajistit vůbec nějakou péči.“

(Ing. Jaroslava Kunová, výkonná ředitelka ANČR, Medical Tribune, str. A3, 24. 9. 2019)

Stále častěji se z médií dovídáme o problémech či dokonce kolapsech malých regionálních nemocnic, pochopitelně včetně jejich chirurgických pracovišť. Chirurgie jako základní obor může být dokonce jejich příčinou. Tímto problémem se zabývá i výbor České chirurgické společnosti ČLS JEP, který zařazuje v poslední době pravidelně do svého programu vystoupení primářů těchto chirurgických pracovišť. Má tak možnost vyslechnout jejich názory na problémy spojené s personálním zajištěním, úhradami, kvalitou a dostupností chirurgické péče v příslušném regionu a podobně. Je však potřeba říci, že výbor České chirurgické společnosti má objektivně jen velmi omezené možnosti pomoci primářům v jejich mnohdy nelehké situaci zásadně provoz těchto pracovišť pozitivně ovlivnit. Nicméně se domnívám, že monitorování situace má smysl a tuto práci výboru je třeba ocenit.

Nedávno jsem byl vyzván k vystoupení na oslavě výročí založení centrálních operačních sálů v Masarykově nemocnici v Rakovníku a při této příležitosti jsem oslovil celou řadu chirurgických primářů v Čechách a na Moravě a položil jim několik otázek. Dovolím si stručně shrnout to společné, co jsem v jejich odpovědích, za které touto cestou velmi děkuji, našel.

Položené byly 4 okruhy otázek:

1. Uveďte, jaké máte hlavní problémy (nedostatek schopných mladých chirurgů, jejich ochota pracovat v oboru, jejich vzdělávání, mzdy, nedostatek nelékařského personálu, jiné).
2. Jak se chová vedení vaší nemocnice? (Chápe specifické postavení chirurgie, nutí vás hospitalizovat nechirurgické pacienty, chápe event. finanční provozní obtíže chirurgického oddělení?)
3. Pociťujete absenci klinických doporučených postupů, absenci pravidel v poskytování zdravotní péče v ČR obecně? Je primář chirurgického oddělení ohroženým druhem?
4. Uveďte svůj názor na event. reorganizaci menších chirurgických pracovišť v ČR.

Odpovědi byly překvapivě homogenní, poměrně snadno vyhodnotitelné a seřaditelné. Všichni primáři uvedli nedostatek kvalitního lékařského personálu. Při současné feminizaci chirurgických pracovišť, která kopíruje 80% feminizaci lékařských fakult, musí každý primář počítat s tím, že ve 22 % se chiruržky po mateřské dovolené již nevrátí na lůžkové oddělení. Navíc část z nich po složení kmene hledá uplatnění v menších chirurgických oborech.

Dalším velkým a téměř všemi dotázanými zmiňovaným problémem je přeměna chirurgických lůžek na tzv. „žurnální“ provoz s akutním příjmem všech pacientů, zejména v průběhu služby. Následná práce ošetřujícího chirurga spočívá namísto operativy v administraci spojené s péčí a následným překladem tohoto pacienta na oddělení, kam povahou svého onemocnění spadá. Většina primářů si v této souvislosti stěžuje nejen na přeplněnost interních pracovišť, ale i na nedostatečnou práci praktických lékařů. Mladí chirurgové to pochopitelně nesou velmi nelibě a může to být jedním z důvodů jejich odchodu z pracoviště.

Nemalou část odpovědí tvořily výhrady k systému postgraduálního vzdělávání s častými změnami v programech a neakceptabilní dobou nutnou na potvrzení kmene. Někteří primáři si stěžují na špatný přístup svých kolegů z velkých chirurgických klinik, a to nejen v rámci odborné pomoci, ale i při výchově mladých chirurgů – školitelé se jim údajně náležitě nevěnují (!). Uvítali by smlouvu s velkým chirurgickým pracovištěm fakultního typu o pomoci se závažnými chirurgickými pacienty a o garanci kvalitního postgraduálního vzdělávání mladých chirurgů, které jim posílají. Je zřejmé, že systém rezidentur vcelku vyhovuje, ale zřejmě chybí jakákoli motivace školitelů velkých chirurgických pracovišť, aby odváděli kvalitní práci. V této souvislosti si dovolím vzpomenout z nedaleké minulosti neúspěšná vyjednávání o placené funkci chirurgického školitele, byť s platem v symbolické výši, nicméně spojeným s reálnou kontrolou činnosti.

Primáři dále poukazovali na skutečnost, že mladí chirurgové se zkušeností práce na velkých klinických pracovištích nepřicházejí na menší oblastní chirurgická oddělení. A to ani s výhledem či přímo s nástupem na funkci primáře. Přitom primáři uvádějí, že podle jejich zkušeností je na klinikách celá řada chirurgů, kteří se úzce oborově nespecializují a nejeví ani zájem o výzkumnou práci.

Někteří primáři považují za nedostatek v běžném denním provozu absenci klinických doporučených postupů či standardů péče. Někteří naopak upřednostňují tradiční a zažitou „expert based medicine“, která však může mladší chirurgy odrazovat. Je patrné, že takto argumentují primáři především mladších věkových kategorií, kteří si ještě dobře pamatují, jaké měli sami jako sekundáři výhrady vůči některým starším primářům. Ale takto argumentují, někdy oprávněně, někdy nikoliv, i někteří mladší kolegové na klinikách. Velkou pomocí může být otevřená diskuze v rámci pracoviště či v rámci multidisciplinárního týmu s podloženou argumentací spojující jak teoretické znalosti, tak i praktické zkušenosti.

Většina primářů překvapivě postrádá funkční institut bývalého krajského odborníka a rajonizaci akutních chirurgických stavů. Výbor České chirurgické společnosti se snažil reagovat na výzvy řady chirurgických pracovišť a zahájit diskuzi o odpovídajících legislativních změnách, ale bez úspěchu. A tak kvalitně vybraní kandidáti zůstali fakticky pouze na papíře.

Většina primářů nemá problémy s vedením nemocnic. Uvádějí, že se jim snaží vyjít vstříc. Co se týče názoru na výši platů, uvádějí, že jejich současná výše nebývá hlavním důvodem odchodu chirurga z pracoviště, či rozhodnutí studentů medicíny chirurgii nedělat. Vždyť dnes je primář chirurgického oddělení regionálního zdravotnického zařízení ohodnocen platem, který dosahuje nezřídka až dvojnásobku vyškoleného chirurga na klinice. Ale ani to není dostatečným důvodem opustit „bezpečný přístav“ kliniky zajištěný přednostou a stát se primářem a přijmout tak na sebe odpovědnost. Dříve zavedený systém, kdy šéf kliniky po náležitém vyškolení „odesílal“ schopné chirurgy na chirurgické primariáty, je dávno pryč.

Více než polovina primářů by uvítala, kdyby byla hospitalizační chirurgie několika malých chirurgií soustředěna do centrální oblastní nemocnice a malá chirurgická pracoviště tak mohla být zaměřena na jednodenní chirurgii či na časté chirurgické výkony. Střetávají se však s plány majitelů nemocnic nebo představitelů místní samosprávy, kteří se snaží stůj co stůj zachovat široké spektrum operačních výkonů, jakkoli je to neracionální.

Údaje, které jsem vytěžil z ankety, velmi korespondují s prezentacemi jednotlivých primářů na výboru České chirurgické společnosti. Mohou být podkladem k úvaze, co mohou chirurgové na vedoucích místech, a to včetně politických, pro regionální chirurgii udělat. Definovat problémy není tak těžké. Jenže jak můžeme vyřešit nedostatečnou primární péči o nemocné na úrovni praktických lékařů? Jak omezit neracionálně vysoký počet chirurgických pracovišť, který vede ke vzájemnému personálnímu vykrádání a k rozmělňování financí? Jak zabránit neekonomickému zatěžování malých chirurgických oddělení „nechirurgickými“ příjmy? Jak a čím motivovat mladé lékaře, aby byli ochotni se věnovat chirurgii? A podařilo se nám skutečně udělat postgraduální vzdělávání pro mladé chirurgy dostatečně atraktivní?

Tady se nabízí prostor pro diskuzi a návrhy řešení, které by mohli zástupci chirurgické obce adresovat Ministerstvu zdravotnictví ČR.

Výsledky ankety primářů regionální pracovišť zazněly podrobněji dne 22. 11. 2019 při příležitosti 30. výročí založení centrálních operačních sálů Masarykovy nemocnice v Rakovníku v místním divadle z popudu prim. MUDr. Oldřicha Kronicha a MUDr. Ivo Trešla. Poděkování patří MUDr. Karolině Havlové z Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN – Vojenská fakultní nemocnice Praha za pomoc při sběru dat.

prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

editor časopisu Rozhledy v chirurgi