Současný stav chirurgické léčby chronické pankreatitidy v České republice

Chronická pankreatitida (CHP) je charakterizována postupnou destrukcí funkčního parenchymu pankreatu, který je nahrazován vazivem, což je spojeno s řadou následných klinických příznaků. Poslední původní práce pojednávající o incidenci CHP v ČR byla publikována týmem profesora Dítěte. Pozorovaná incidence dosáhla 7,9 případu na 100 000 obyvatel a rok [1]. Vzhledem k absenci kauzální léčby je současná medicína schopna pacientovi s CHP nabídnout pouze léčbu symptomů. V praxi to znamená substituci exokrinní a endokrinní insuficience, léčbu bolesti, řešení obstrukce duodena, extrahepatálních žlučových cest a management krvácení, a to žilního, vzniklého v souvislosti s portální hypertenzí, nebo tepenného, z pseudoaneurysmat tepen v okolí pankreatu. Léčba CHP je multimodální s nutnou účastí gastroenterologa (endoskopicky), chirurga a radiologa (intervenčního radiologa). Přes narůstající zastoupení pacientů s CHP léčených minimálně invazivně – endoskopicky, zůstává chirurgie nedílnou součástí terapeutického algoritmu. Cílem překládané práce je zmapovat současnou chirurgickou léčbu chronické pankreatitidy v České republice.

Předkládáme retrospektivní studii vycházející z dat předních chirurgických pracovišť České republiky, která se tím zabývají. Sběr dat probíhal od července do listopadu roku 2022. Jednotlivá pracoviště byla oslovena s prosbou o dodání počtů provedených operačních výkonů v letech 2010–2022 včetně. Mezi sledované výkony byly zařazeny: levostranná pankreatektomie (LP) – DRG kód: 51321, pankreatoduodenektomie (PD) – DRG kód: 51323, totální pankreatektomie (TP) – DRG kód: 51327, drenážní operace (cysto-gastro, cysto-duodeno nebo cysto-jejuno anastomóza – DRG kód: 51331 a pankreato-digestivní anastomóza, např. Partington- -Rochelle – DRG kód: 51333, bilio-digestivní anastomóza – DRG kód: 51377 a gastro-entero anastomóza – DRG kód: 51388. Podmínkou zařazení do studie byl histologický průkaz chronické pankreatitidy nebo typický klinický průběh svědčící pro CHP (např. pacient s obstruktivní kalcifikující chronickou pankreatitidou indikovaný k pankreatiko-jejuno anastomóze).

Kompletní data byla získána od patnácti z celkového počtu šestnácti dotázaných pracovišť. V jednom případě nebylo možné úplná data dodat v důsledku změny nemocničního informačního systému v průběhu sledovaného období. V letech 2010–2022 bylo na zařazených pracovištích provedeno celkem 1328 operačních výkonů pro chronickou pankreatitidu. Nejčastěji byla provedena bilio-digestivní anastomóza, a to ve 350 případech, což představovalo 26,4 % z celkového počtu výkonů. Následovaly drenážní operace: 347 (26,1 %) výkonů, pankreatoduodenektomie: 318 (23,9 %) výkonů, levostranná pankreatektomie: 140 (10,5 %) výkonů a gastro-entero anastomóza: 130 (9,8 %) výkonů. Nejméně častým výkonem byla totální pankreatektomie, která byla provedena ve 43 (3,2 %) případech. V průběhu sledovaného období byl zaznamenán pozvolný pokles počtu operačních výkonů (Tab. 1, Graf 1). Dramatický pokles operačních výkonů daný zřejmě odkladem elektivní operativy v důsledku pandemie covid-19 byl zaznamenán v letech 2020 a 2021. Nízké počty operačních výkonů v roce 2022 byly ovlivněny nedokončeným sběrem dat v důsledku ukončení sledovaného období na podzim.

Limitem studie je její retrospektivní charakter a rovněž fakt, že nebyla zařazena data zcela všech chirurgických pracovišť České republiky. Kliniky a oddělení zařazené do studie ale představují významnou většinu z institucí se zkušeností s chirurgickou léčbou CHP v rámci ČR. Získané výsledky, byť ne zcela přesné, tak mohou ukázat jistý trend chirurgické léčby v posledních dvanácti letech.

Obecným rysem, který lze konstatovat, je postupné snižování počtů operačních výkonů v posledních letech. Zatímco v roce 2010 bylo provedeno pro CHP 144 operačních výkonů, v roce 2019 klesl počet na 82. Za tento pokles může být zodpovědný mimo jiné rozvoj endoskopických metod s častější aktivní účastí endoskopisty na léčbě biliární a pankreatické obstrukce. Významný pokles operačních výkonů v letech 2020 a 2021 (59, resp. 69) pravděpodobně souvisí s odkladem elektivní operativy v důsledku pandemie covid-19. Nejčastěji prováděným chirurgickým výkonem pro CHP v ČR je bilio-digestivní anastomóza, která byla provedena ve 350 (26,4 %) případech. Stenóza ductus choledochus je tak zřejmě nejčastější komplikací CHP, kterou je třeba chirurgicky řešit. Digestivní endoskopie nabízí různé možnosti řešení od zavádění stentů až k dilatacím stenóz [2]. Výhoda miniinvazivity je však vykoupena nutností opakovaných endoskopických reintervencí. Chirurgická bilio-digestivní anastomóza naopak přináší lepší dlouhodobé výsledky v podobě zajištění pasáže žluči, ovšem za cenu vyšší morbidity [3]. Jako racionální se tedy jeví selektivní přístup. U pacientů s vysokým operačním rizikem upřednostnit endoskopický výkon. U méně rizikových nemocných nebo v případech neúspěchu endoskopické léčby zvážit trvalejší chirurgické řešení v podobě bilio-digestivní anastomózy.

Druhou nejpočetnější skupinu chirurgických výkonů v ČR prováděných pro CHP představují drenážní operace, které reprezentují 26,1 % všech operačních výkonů. Pod tímto pojmem, byly v rámci studie zahrnuty operace, jejichž principem je napojení vývodného systému pankreatu do zažívacího traktu. V případě cystické dilatace pankreatického vývodu hovoříme tak o cysto-gastro, cysto-duodeno nebo cysto-jejuno anastomóze. V situacích podélné dilatace Wirsungova vývodu vyžadujících podélné napojení Y-Roux kličky jejuna na pankreas mluvíme o pankreatiko-jejuno anastomóze v modifikaci dle Partingtona a Rochelleho, Freye, resp. Izbického [4,5,6]. Na tomto místě je třeba kriticky upozornit na možné zkreslení počtu provedených výkonů této skupiny v důsledku nechtěného zařazení pacientů, u kterých byla provedena drenáž pseudocysty, resp. ohraničené nekrózy pankreatu (WOPN – walled off pancreatic necrosis) vzniklé v souvislosti s akutní pankreatitidou. Přestože při dodržení vstupních kritérií by tito nemocní do sledovaného souboru zařazeni být neměli, nelze „kontaminaci“ získaných dat, vzhledem k retrospektivnímu charakteru studie, v tomto ohledu zcela vyloučit. Po selhání endoskopických možností dekomprese Wirsungova vývodu (zaváděním pankreatických drénů po předchozí litotrypsi pankreatikolithiázy) představují drenážní výkony první stupeň chirurgické léčby algické formy chronické obstruktivní pankreatitidy. Jejich předností ve srovnání s resekcemi pankreatu je relativní bezpečnost. Nevýhodou je naopak krátkodobější analgetický efekt [7,8].

Třetím nejčastějším chirurgickým výkonem indikovaným pro CHP v ČR je pankreatoduodenektomie (PD) provedená ve sledovaném období ve 318 případech. PD je indikována vždy při podezření na tumor v terénu CHP, ale také v situacích obstruktivní, algické formy CHP. Výhodnou PD je dlouhodobé řešení problému biliární a duodenální obstrukce a dobrý analgetický efekt. Nevýhodou je perioperační morbidita dosahující 30–50 %. Méně radikální variantou je Begerova, duodenum šetřící pankreatoduodenektomie, která ve srovnání s PD přináší lepší kvalitu života při srovnatelné perioperační morbiditě. Při statistickém zpracování byla duodenum šetřící Begerova resekce hlavy pankreatu v rámci naší studie zařazena do skupiny pankreatoduodenektomií. Data o provedení tohoto typu výkonu vycházela pouze z jednoho z dotázaných pracovišť. Je tedy patrné, že tento výkon v rámci ČR je doménou zejména pražských autorů [9].

Gastro-entero anastomóza (GEA) byla provedena ve sledovaném období u 130 pacientů, což reprezentovalo pouze 9,8 % všech výkonů provedených pro CHP. Jedná se tedy o výkon indikovaný méně často, který však nabízí dlouhodobé řešení duodenální stenózy spojené s CHP. Vzhledem k faktu, že duodenální stenóza významně zhoršuje možnosti endoskopických intervencí v oblasti Vaterovy papily, je GEA s výhodou indikována spolu s bilio-digestivní anastomózou v případech simultánní duodenální a biliární obstrukce [10,11]. Asi 5 % případů duodenální obstrukce u CHP vzniká v důsledku žlábkové pankreatitidy, jež je charakterizována zánětlivými změnami v oblasti duodeno- -pankreatického sulku [12]. Je nutné poznamenat, že míra zúžení duodena je v těchto případech dosti proměnlivá v čase a závisí na aktivitě probíhajícího lokálního zánětu. Zavedení naso-jejunální sondy a několikatýdenní „pancreas rest“ může relativní stenózu duodena významně zlepšit. Chirurgickou intervenci je tedy třeba v těchto situacích zvažovat velmi pečlivě. Alternativou chirurgické GEA je endoskopická dilatace a přemostění stenózy zavedením duodenálního stentu. Endoskopický přístup je v současnosti indikován spíše u polymorbidních pacientů, kteří nejsou schopni podstoupit chirurgický výkon [13].

Levostranná pankreatektomie s podélným natnutím Wirsungova vývodu, splenektomií a pankreato-jejuno anastomózou jako varianta léčby relabující formy CHP byla publikovaná Puestowem a Gillesbym v roce 1958 [14]. Jen o dva roky později publikovali Philip Partington a Robert Rochelle modifikaci výše uvedeného výkonu, při které vynechali resekci kaudy pankreatu a splenektomii a na podélně natnutý Wirsungův vývod našili kličku jejuna. Tato varianta dekomprese vývodného systému pankreatu následně „vytlačila“ radikálnější Peustowovu resekci a je užívána dodnes. Nejčastější indikací levostranné pankreatektomie pro CHP tak v současnosti zůstává: podezření na solidní nebo cystický tumor v terénu CHP a komplikace pankreatických pseudocyst. V rámci ČR byla ve sledovaném období LP provedena u 140 (10,5 %) pacientů.

Totální pankreatektomie tvořila pouhá 3,2 % operačních výkonů realizovaných pro CHP ve sledovaném období. Více než 70 % ze 43 TP bylo provedeno na třech pražských pracovištích. V podmínkách ČR se tedy jedná o výkon výběrový a specifický. Jednu ze specifických indikací k TP představuje hereditární CHP. Pacienti s prokázanou mutací PRSS1 genu mají oproti zdravé populaci 50–70× vyšší riziko vzniku karcinomu pankreatu [15,16]. U symptomatických nemocných je proto v těchto případech TP zvažována vždy. Výhodou pak může být zkušenost s transplantačním programem umožňující, ve vybraných případech, realizaci např. TP spolu s autotransplantací Langerhansových ostrůvků k prevenci nestabilního diabetu mellitu.

Přes mírný pokles celkového počtu operačních výkonů provedených pro chronickou pankreatitidu v České republice v posledních dvanácti letech představuje chirurgie i nadále významnou součást léčby tohoto onemocnění. Nejčastějšími chirurgickými výkony indikovanými pro CHP jsou bilio-digestivní anastomóza, drenážní operace a pankreatoduodenektomie. Zastoupení gastro-entero anastomózy a levostranné pankreatektomie je méně početné. Totální pankreatektomie je indikována pro CHP v ČR spíše výjimečně.

MUDr. Jan Hlavsa, Ph.D.
Chirurgická klinika LFMU Brno Bohunice
Jihlavská 20, 62500
e-mail: Hlavsa.Jan@fnbrno.cz