Robotická pyeloplastika u dětí – pilotní studie

Súhrn

Úvod: Pyeloplastiku pro vrozenou hydronefrózu (obstrukci pyelo-ureterální junkce, PUJ) je u dětí možno provést otevřeně, laparoskopicky nebo roboticky. Cílem sdělení je prezentace pilotního souboru dětských pacientů operovaných roboticky.

Metody: Retrospektivní analýza souboru dětských pacientů od 3 do 18 let věku, kteří podstoupili primární pyeloplastiku od zahájení robotického programu FN Motol od prosince 2018 do června 2021. Exkludováni byli pacienti již operovaní pro obstrukci PUJ v minulosti. Indikační kritéria, klinické symptomy, operační čas, délka hospitalizace a komplikace byly vyhodnoceny na základě zdravotnické dokumentace.

Výsledky: V uvedeném období jsme operovali 28 dětí ve věku 3 až 17 let (medián 8 let), exkludováni byli dva pacienti. Z 26 analyzovaných dětí bylo před operací 6 (23 %) bez symptomů, 17 (65 %) udávalo bolesti, dvě (8 %) prodělaly před operací akutní pyelonefritidu a jedno (4 %) mělo nefrogenní hypertenzi. Nejčastější příčinou obstrukce byla aberantní céva u 22 (85 %) pacientů. Čas od incize k zašití ran byl 106 až 201 minut (medián 142 minut). Pacienti byli hospitalizováni 3 až 5 dní po operaci (medián 4 dny) a sledováni 1 až 30 měsíců (medián 6 měsíců). 24 z 26 pacientů mělo na pooperačním ultrazvuku regresi dilatace pánvičky a byli bez symptomů obstrukce PUJ. 7 pacientů (27 %) mělo pooperační komplikaci vyžadující intervenci v celkové anestezii (3b dle Clavien-Dindo klasifikace), z toho dva museli být reoperováni.

Závěr: Robotická pyeloplastika je alternativou laparoskopické a otevřené operace. Jde o bezpečnou a úspěšnou (92 %) metodu. Vyšší podíl komplikací (27 %) v našem souboru přičítáme faktu, že jde o nový přístup, se kterým je třeba získat více zkušeností.

Klíčová slova:

robotická chirurgie – dítě – hydronefróza – pooperační komplikace – pyeloplastika

ÚVOD

Klasická operace obstrukce pyelo-ureterání junkce (PUJ) byla poprvé popsána v roce 1949 britskými chirurgy Andersonem a Hynesem při řešení vzácného nálezu retrokaválního močovodu [1]. Anderson a Hynes dilatovanou pánvičku z větší části resekovali a na zachovaný spodní „ret“ pánvičky našili přerušený proximální konec ureteru. Za uplynulých 70 let tuto techniku další chirurgové modifikovali. Kučera například podvázal ureter v odstupu z pánvičky a incidoval dilatovanou pánvičku v kranio-kaudálním směru tak, že ji téměř celou vyklopil kaudálně jako lalok, na nějž močovod našíval. Tato technika je dodnes přínosná při reoperacích a příliš krátkém močovodu [2]. Také se ukázalo, že ani extrémně dilatované pánvičky není nutné resekovat, neboť se tím nemění pooperační odtokové poměry prokázané kontrolní MAG3 dynamickou scintigrafií ledvin [3].

Poslední významnou změnu přinesla miniinvazivní chirurgie. V roce 1993 byla provedena první úspěšná laparoskopická pyeloplastika u dospělých a o dva roky později i u dětí [6]. V roce 1994 byl poprvé v chirurgii použit robotický systém AESOP®, později zdokonalený na Zeus® a dnes nejrozšířenější Da Vinci® společnosti Intuitive Surgical [4]. V roce 2001 byla publikována první operace dítěte na robotu (Nissenova fundoplikace ve Frankfurtu) [5] a během prvních deseti let do roku 2012 bylo ve světě publikováno u dětí dalších 424 robotických fundoplikací, 672 pyeloplastik a 18 plicních lobektomií [6]. Robotická operativa se postupně začala prosazovat jako alternativa otevřeného a laparoskopického přístupu. V roce 2018 bylo ve světě instalováno přes 4800 robotů (2703 v USA, 698 v Evropě a 538 v Asii), na kterých se provedlo přes 750 000 operací ročně [7]. Ve stejném roce bylo v České republice v provozu 10 robotů Da Vinci®. Ve FN Motol byl zahájen provoz Centra robotické chirurgie v dubnu 2018 a první robotickou pyeloplastiku u osmiletého chlapce provedl profesor Babjuk v prosinci 2018.

Cílem předkládané práce je analýza pilotního souboru dětí, které byly indikovány k robotické pyeloplastice, analýza komplikací a technických obtíží robotické chirurgie, které mohly k těmto komplikacím vést. Pro pilotní soubor dětských pacientů jsme si stanovili věkovou hranici robotických pyeloplastik 3 roky s ohledem na „learning curve“ práce s robotem, malou velikost břišní dutiny dětí, a především pro diskutovaný vliv prodloužené celkové anestezie na centrální nervový systém kojenců a batolat [8,9].

METODY

Retrospektivní analýza zdravotnické dokumentace 26 dětských pacientů, kteří podstoupili robotickou pyeloplastiku od zahájení dětského robotického programu, tzn. od 17. 12. 2018 do 30. 6. 2021. Zahrnuti do studie byli všichni pacienti od 3 do 18 let věku, kteří podstoupili primární unilaterální pyeloplastiku. S nově získaným přístupem k robotu nebyl ve výše zmíněném období žádný dětský pacient nad 3 roky věku operován pro obstrukci PUJ otevřeně nebo laparoskopicky. Exkludováni byli všichni pacienti, kteří byli indikováni k robotické reoperaci pro neúspěšnou nebo komplikovanou pyeloplastiku před 17. 12. 2018.

V analyzovaném souboru bylo operováno 17 chlapců a 9 dívek ve věku od 3 do 17 let (medián 8 let) (Tab. 1). Žádný z pacientů nebyl indikován k bilaterální pyeloplastice. V souboru nebyly zaznamenány jiné vrozené vady operované ledviny jako malrotace, dystopie, zdvojení ledviny, solitární nebo podkovovitá ledvina. 16 operací bylo provedeno na pravé straně, 10 na levé.

Šest dětí mělo významnou, ale asymptomatickou obstrukci PUJ. U pěti asymptomatických pacientů došlo během sledování k progresi dilatace kalichopánvičkového systému, zhoršení odtoku radiofarmaka nebo poklesu funkce ledviny o 10 a více procent na kontrolní dynamické scintigrafii, provedené s minimálním odstupem tří měsíců. U jednoho asymptomatického pacienta šlo o náhodný záchyt hydronefrózy 3. stupně dle SFU (Society of Fetal Medicine) a poruchu odtoku radiofarmaka během scintigrafického vyšetření.

Zbývajících 20 pacientů (77 %) bylo symptomatických: 17 mělo bolesti břicha nebo beder, 2 akutní pyelonefritidu a jeden chlapec byl vyšetřován pro hypertenzi. U dalších dvou pacientů s diagnózou symptomatické obstrukce PUJ byla následně diagnostikována přidružená nefrogenní hypertenze. Dvanácti symptomatickým pacientům byl zaveden v předoperačním období JJ stent (60 %) a jedné pacientce s extrémní dilatací kalichopánvičkového systému (AP rozměr pánvičky 150 mm) a hraniční funkcí ledviny 11 % punkční nefrostomie po neúspěšném pokusu o zavedení JJ stentu. Za kritéria úspěšnosti jsme považovali vymizení symptomů obstrukce PUJ v pooperačním období a současně redukci AP rozměru pánvičky na kontrolním UZ 1 až 3 měsíce po operaci. V případě kontrolní pooperační dynamické scintigrafie byl hlavním kritériem úspěšnosti operační léčby odtok moči z kalichopánvičkového systému bez známek významné obstrukce ve srovnání se stavem před operací a nezhoršená funkce operované ledviny na pooperační ambulantní kontrole.

Operaci provádíme v pozici na boku, s rameny a hýžděmi podloženými tak, aby se pacient o podložení bezpečně opíral a jeho koronární rovina svírala s operačním stolem úhel cca 60 stupňů. Pacient je navíc v mírné latero-dorzální flexi tak, aby se podžebří na operované straně více „otevřelo.“ Do pupku, ve střední čáře 6 až 8 cm nad pupkem a v hypogastriu operované strany zavádíme tři 8 mm robotické porty. Pomocný 5 mm port zavádíme ve střední čáře 6 až 8 cm pod pupkem. Vpravo uvolňujeme při preparaci PUJ hepatální ohbí colon mediálně. Vlevo preparujeme PUJ transmezokolicky, což je u dětí s minimem mezokolického tuku přístup snadný a přehledný. V případě, že je dilatovaná pánvička málo přístupná, lze ji zavěsit na trakční steh protažený přes stěnu břišní. Anastomózu vždy drénujeme. JJ stent zavádíme před operací při symptomatické obstrukci PUJ anebo peroperačně přes jeden z portů. Častěji ale používáme ureteropyelostomii s jedinou smyčkou v pánvičce, kterou zavádíme přes stěnu břišní a stěnu pánvičky pomocí K drátu a můžeme ji 2 týdny po operaci vytáhnout ambulantně bez nutnosti celkové anestezie (Obr. 1). Na 48 až 72 hodin po operaci zavádíme Redon drén do oblasti anastomózy k monitoraci pooperačního krvácení a pararenálního úniku moči.

Po operaci jsou všichni pacienti předáni na jednotku intenzivní péče, kde obvykle stráví 2 dny a poté 2 dny na standardním oddělení. Zpočátku byli kromě kontroly ran v běžné chirurgické ambulanci za týden po propuštění všichni pacienti zváni na pooperační ultrazvuk a na kontrolu do urologické ambulance 3 měsíce po operaci. Později s ohledem na komplikace diskutované dále byla první kontrola včetně ultrazvukového vyšetření plánována již po jednom měsíci z důvodů časného zachycení recidivy obstrukce PUJ.

U pacientů souboru jsme sledovali následující údaje: peroperační nález typu obstrukce PUJ, délka operace od incize k zašití poslední operační rány, typ pooperačního drénu, počet dní hospitalizace, pooperační komplikace krátkodobé i dlouhodobé podle klasifikace Clavien- Dindo [10], největší zachycený intrarenální anterio-posteriorní (AP) rozměr pánvičky na ultrazvuku před operací ve srovnání s pooperačním AP rozměrem pánvičky na poslední kontrole a výsledek kontrolní pooperační dynamické scintigrafie tam, kde byla provedena. Statistické vyhodnocení dat bylo vzhledem k malé velikosti souboru provedeno bez statistického softwaru, běžnými nástroji, jako jsou průměr nebo medián.

Peroperačně jsme nalezli jako příčinu obstrukce PUJ aberantní cévní svazek nebo cévu u 22 pacientů (85 %), vrozenou stenózu PUJ u 3 pacientů a vysoký odstup ureteru u jednoho pacienta (Obr. 2). U všech pacientů s aberantní cévou jsme anteponovali pyelo-ureterální anastomózu tak, aby sutura pokud možno nenaléhala na aberantní cévy (Obr. 3). K zajištění anastomózy jsme volili u 7 pacientů peroperačně zavedený JJ stent na 1 až 2 měsíce. U zbylých 19 dětí jsme zavedli pomocí K-drátu ureteropyelostomii s jednou smyčkou v pánvičce. Operační čas od incize k zašití poslední rány byl 106 až 201 minut (medián 142 minut), ale do celkové délky anestezie je třeba připočítat půl až hodinu času dokování robota. V souboru nebyly zaznamenány peroperační komplikace jako poranění aberantní cévy, krvácení vyžadující konverzi nebo poranění jiných orgánů.

Celkově byli pacienti hospitalizováni 3 až 5 dní po operaci (medián 4 dny) a sledováni 1 až 30 měsíců (medián 6 měsíců). 24 z 26 pacientů mělo na posledním kontrolním ultrazvuku 1 až 30 měsíců po operaci (medián 6 měsíců) regresi AP rozměru pánvičky ve srovnání se stavem před operací z mediánu 33 mm (15 až 150 mm) na 6 mm (0 až 22 mm). Z toho u 7 pacientů šlo o úplnou regresi dilatace z mediánu 25 mm (18 až 48 mm) na 0 mm. Dva pacienti měli na kontrole 3 měsíce po operaci naopak progresi dilatace kalichopánvičkového systému na ultrazvuku z AP rozměru 15 na 48 mm a z 26 na 52 mm a oba byli reoperováni. Doplněná pooperační dynamická scintigrafie u nich ukázala změnu funkce operované ledviny z původních 16 na 17 % (ale současně zhoršení odtoku radiofarmaka) a ze 48 na 0 %. První chlapec byl pro přetrvávající závažnou nefrogenní hypertenzi indikován k laparoskopické neferektomii, druhý chlapec podstoupil robotickou repyeloplastiku. U obou jsme prokázali jizevnatou strikturu v anastomóze jako příčinu perzistující obstrukce.

Z dalších pacientů s méně významnými komplikacemi měli dva pacienti perirenální urinom z dislokace ureteropyleostomického drénu a z leaku anastomózy. První pacientka, 15letá dívka, byla propuštěna bez obtíží 4. pooperační den a znovu přijata 10. den pro nauzeu a bolesti v bedrech. Vstupní ultrazvuk ukázal větší část zalomeného ureteropyelostomického drénu dislokovanou mimo pánvičku dilatovanou na 80 mm a perirenální urinom 90×60×50 mm. Druhý pacient, 4letý chlapec, byl znovu přijat 9. pooperační den pro bolesti břicha. Na vstupním ultrazvuku popsal rentgenolog „ascites“ malé pánve 50×25×25 mm a subhepatálně i subsplenicky 20 mm, ale regresi AP rozměru pánvičky z 20 na 12 mm při správně uložené ureteropyelostomii. Oběma byl vytažen ureteropyelostomický drén a zaveden JJ stent na 8 a 6 týdnů, urinom se postupně vstřebal a pacienti se dále zhojili bez komplikací.

Zaznamenali jsme 2 „stent related“ komplikace, které si vyžádaly předčasnou extrakci JJ stentu (makroskopickou hematurii u jednoho pacienta a bolesti v bedrech u druhého pacienta). Jedna pacientka měla herniaci omenta v jizvě po 8mm portu nad pupkem, kde bylo chirurgicky uzavřeno pouze podkoží a kůže, nikoliv fascie. Tato kýla v jizvě se projevila pobolíváním břicha měsíc po operaci a po hernioplastice byla již bez obtíží. Podle klasifikace Clavien-Dindo je všech 7 komplikací řazeno do kategorie 3b. Podle kritérií úspěšnosti popsaných výše v sekci Metoda byla robotická pyeloplastika úspěšná u 24 z 26 pacientů (92 %).

DISKUZE

V předkládané práci jsme analyzovali pilotní soubor dětí, které podstoupily robotickou pyleoplastiku. 19 pacientů z 26 (73 %) mělo nekomplikovaný pooperační průběh. 7 pacientů (27 %) mělo pooperační komplikaci vyžadující intervenci v celkové anestezii, tedy 3b dle Clavien-Dindo klasifikace, z toho 2 pacienti museli být reoperováni.

Andolfi, et al. udávají ve svém přehledovém článku 10 vybraných originálních prací z období let 2005 až 2018, analyzující soubory dětí nad 1 rok, které podstoupily robotickou pyeloplastiku [11]. Počet komplikací autoři uvádějí v 0 až 31,6 % (průměr 9,7 %), všechny Clavien-Dindo 1 až 3. Počty reoperací jsou uvedeny jen v 5 zmíněných článcích z 10 analyzovaných, a to od 0 do 3 reoperací (počet reoperací/velikost souboru: 0/10, 0/15, 1/46, 2/19, 3/31).

Dvě naše nejzávažnější komplikace – jizvení v anastomóze vyžadující reoperaci – mohly být způsobené více faktory. Zpětně nelze vyloučit anastomózu šitou pod tahem, abnormální zánětlivou odpověď na šicí materiál nebo přílišnou devaskularizaci proximálního ureteru při jeho preparaci. Vzhledem k tomu, že pararenální Redon drén první dva dny po operaci krev ani moč neodváděl, domníváme se, že jizvení nebylo způsobeno hematomem nebo únikem moči v oblasti anastomózy.

První, 16letý chlapec, měl po odstranění transanastomotického drénu přetrvávající bolesti. Pro pooperační progresi dilatace pánvičky byl znovu obtížně zaveden JJ stent. Se stentem měl chlapec i nadále občasné prudké bolesti v bedrech v kombinaci s nepolevující těžkou nefrogenní hypertenzí. Po dohodě s nefrology byl indikován k laparoskopické nefrektomii operované ledviny 12 měsíců po robotické pyeloplastice. Po nefrektomii je bez bolestí, antihypertenziva byla vysazena a nefrogenní hypertenze zcela ustoupila.

U druhého, sedmiletého chlapce jsme po operaci prokázali na UZ přetrvávající hydronefrózu a na doplněné dynamické scintigrafii a funkci ledviny. Při úplném zjizvení anastomózy se nepodařilo zavést JJ stent a ledvinu jsme derivovali punkční nefrostomií. Scintigrafie 5 týdnů po zavedení nefrostomie ukázala funkci ledviny 13 % a chlapec byl roboticky reoperován 6 měsíců po první operaci. AP rozměr pánvičky regredoval z 52 na 14 mm a v tuto chvíli čeká na kontrolní pooperační dynamickou scintigrafii.

Za poučné považujeme zjištění, že tento chlapec neměl po operaci při rychlé recidivě úplné obstrukce PUJ v důsledku jizvení vůbec žádné bolesti nebo jiné obtíže a měsíc od operace se dle matky vrátil k plné fyzické aktivitě. Bezpečnější je proto první pooperační ultrazvuk plánovat časně po operaci, například jeden měsíc po dimisi, a nikoliv až za 3 měsíce. Pokud se týká pooperační dynamické scintigrafie, nadále ji neprovádíme rutinně u všech pacientů, ale pouze u těch, kde na pooperačním ultrazvuku nalezneme progresi dilatace pánvičky a kalichů, anebo u těch, kteří měli předoperační funkci ledviny pod 40 % [12].

Ve srovnání s laparoskopickou pyeloplastikou nabízí použití robota u dětí řadu výhod – výrazně větší komfort operatéra v důsledku výhodnější ergonomie, eliminaci třesu rukou, 3D obraz v ovládací konzoli, až 40násobné přiblížení detailu (zoom) a mnohem větší přesnost a pohyblivost nástrojů, které dokážou kopírovat i laparoskopicky neproveditelné krouživé pohyby zápěstí či ohýbání nástrojů směrem ke kameře. Doba učení (learning curve) robotické pyeloplastiky je dle literárních zdrojů výrazně kratší ve srovnání se standardní laparoskopií [11,13]. Vzhledem k výhodám je překvapivé, že celkový počet uváděných komplikací se u obou technik zásadně neliší [14]. Nicméně použití robota vede k nižší spotřebě pooperačních analgetik a kratší hospitalizaci [11,13].

Nevýhodou robotických operací ve srovnání s laparoskopií je absence taktilního vjemu, který musí operatér nahrazovat vizuální kontrolou (např. při uzlení nebo šití anastomózy bez napětí). Další nevýhodou je v současnosti vyšší pořizovací cena a vyšší cena speciálního spotřebního materiálu. Andolfi, et al. nicméně uvádějí, že se započtením provozu, práce na sále a délkou hospitalizace je v USA celková cena robotické a laparoskopické pyeloplastiky u dětí srovnatelná (robotická operace samotná 3674 USD versus laparoskopie 1374 USD celková cena hospitalizace robotické pyeloplastiky 15 337 USD versus celková cena laparoskopie 16 067 USD v průměru) [14].

Předkládaná práce má limity plynoucí z pilotního, a tedy malého souboru pacientů, ze srovnání komplikací robotických versus laparoskopických pyeloplastik na základě literárních údajů, a nikoliv vlastního souboru laparoskopických operací a z možného zkreslení v důsledku interpretace subjektivních obtíží dětských pacientů v předoperačním i pooperačním období. Jako u většiny pilotních souborů pacientů jsou výsledky zatíženy nedostatečnými zkušenostmi operatéra s novou operační technikou.

ZÁVĚR

Robotický přístup představuje alternativu k laparoskopickému a otevřenému přístupu k pyloplastice u dětí. Jde o bezpečnou a úspěšnou (92 %) metodu. Vyšší podíl komplikací (27 %) v našem souboru přičítáme faktu, že jde o nový přístup, se kterým je třeba získat více zkušeností.

Ve srovnání s otevřenou a laparoskopickou metodou je hlavní nevýhodou metody absence taktilního vjemu a vyšší cena. Přesto věříme, že robotická operativa představuje v dětské chirurgii a urologii budoucí cestu a rozšíření robotické operativy bude pro dětské pacienty přínosem.

Poděkování: Přednostovi Urologické kliniky UK 2. LF a FN Motol prof. MUDr. Marku Babjukovi, CSc., a primáři MUDr. Marku Schmidtovi děkujeme za zásadní podíl na otevření Centra robotické chirurgie ve FN Motol, za přizvání do jeho programu a vynikající spolupráci při využívání robota k operacím dětských pacientů.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Jan Trachta, FEAPU

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: Jan.Trachta@fnmotol.cz

ORCID: 0000-0003-0461-9989