Redukce průtoku arteriovenózní fistule u pacientů po transplantaci ledviny

Súhrn

Úvod: Nejčastější příčina úmrtí pacientů po transplantaci ledviny je kardiovaskulární onemocnění. Vysokoprůtočná arteriovenózní fistula (AVF) zvyšuje srdeční výdej a může se podílet na hyperkinetickém srdečním selhání. Sledování AVF u pacientů po transplantaci není zavedeno. Cílem naší práce bylo ve skupině pacientů po transplantaci ledviny s vysokoprůtočnou AVF provést redukci průtoku AVF ke snížení kardiálního zatížení.

Metody: Byla provedena prospektivní studie u pacientů po transplantaci ledviny, kterým byl před transplantací založen cévní přístup k dialýze. AVF těchto pacientů byla vyšetřena ultrazvukem se zaměřením na průtok AVF a velikost arteria brachialis. V případě, že byla zjištěna vysokoprůtočná AVF, byla v indikované skupině pacientů provedena redukce průtoku.

Výsledky: Bylo vyšetřeno 164 pacientů po transplantaci ledviny, z toho u 24 zjištěna hyperfunkční AVF. Celkem bylo provedeno 16 redukcí průtoku AVF, které vedly k průměrnému poklesu kardiálního indexu o 0,77 l/min/m². Primární průchodnost rekonstrukcí byla 93,33 % po 12 měsících. U většiny pacientů došlo k subjektivnímu zmírnění dušnosti.

Závěr: Redukce průtoku AVF vede ke zlepšení kvality života pacientů po transplantaci ledviny. Zachování funkční AVF je výhodné především u pacientů již opakovaně operovaných, kde jsou možnosti založení autologních AVF limitované.

Klíčová slova:

transplantace ledviny – redukce průtoku – arteriovenózní fistula

ÚVOD

U pacientů s chronickým renálním selháním V. stupně (ESKD) je indikována náhrada funkce ledvin. Léčba nahrazující funkci ledvin zahrnuje hemodialýzu, peritoneální dialýzu a transplantaci ledvin. Jednotlivé typy léčby se mohou doplňovat a pacient může přecházet z jedné metody na druhou. K napojení pacienta na dialyzační přístroj je potřeba kvalitní cévní přístup. Tento přístup by měl umožnit průtok krví 250−300 ml/min a měl by být opakovatelně využitelný. K nejčastějším cévním přístupům patří arteriovenózní fistula (AVF), arteriovenózní graft a centrální žilní katétr.

Podle ERA-EDTA byla u většiny pacientů v roce 2018 zahájena náhrada funkce ledviny hemodialýzou (84 % pacientů), 11 % mělo peritoneální dialýzu a 5 % pacientů podstoupilo preemptivní transplantaci [1]. Ve sledovaném období bylo 57 % pacientů s ESKD léčeno hemodialýzou, 5 % peritoneální dialýzou a 38 % žilo s transplantovanou ledvinou [1].

Nejvhodnější metodou v léčbě nemocných s ESKD je transplantace ledviny. Prokazatelně vede ke zlepšení kvality a délky života ve srovnání s dialyzačními metodami.

Nejčastější příčina úmrtí pacientů po transplantaci ledviny je kardiovaskulární onemocnění [2]. V současné době je kladen větší důraz na sledování kardiálního zatížení pacientů s funkční AVF pro tzv. kardiotoxicitu [3]. U pacientů s ESKD je časté srdeční selhání. Symptomy srdečního selhání zahrnují dušnost, únavu, otoky, ascites. Vysoký průtok AVF může vést k dekompenzaci srdečního selhání, k rozvoji hyperkinetického srdečního selhání a plicní hypertenze, která se vyskytuje až u 40 % pacientů s ESKD a je velmi často asymptomatická. Vysoký průtok AVF má stejné dopady na srdce jako hyperhydratace. Vede ke zvýšenému srdečnímu výdeji, k hypertrofii levé komory, diastolické dysfunkci levé komory, dilataci všech srdečních oddílů, rozvoji sekundárních chlopenních vad a rozvoji plicní hypertenze.

Diagnóza hyperkinetického srdečního selhání je založena na současné přítomnosti symptomů srdečního selhání a vysokého srdečního indexu (CI – cardiac index − vyšší než 3,9 ml/min/m²).

Diagnóza vysokoprůtočné AVF nemá jasnou definici. Může být definována jako průtok vyšší než 1500−2000 ml/min nebo nad 30 % srdečního výdeje pacienta [4]. Vztah mezi průtokem AVF a srdečním výdejem není lineární, u průtoků AVF nad 2000 ml/min významně narůstá srdeční výdej se všemi důsledky [5].

V rámci naší observační studie zaměřené na pacienty s AVF, kteří podstoupili transplantaci ledviny, jsme vyšetřovali u všech pacientů průtok AVF a průměr arteria brachialis [6]. Zjistili jsme poměrně velké množství pacientů s vysokoprůtočnou AVF. U části těchto pacientů s ponechanou hyperfunkční AVF byla indikována redukce průtoku AVF. Cílem práce bylo vyhodnotit účinnost metody redukce průtoku a posoudit její vliv na myokard a velikost arteria brachialis.

METODY

Byla provedena prospektivní studie, do které byli zařazeni pacienti po transplantaci ledviny, kterým byla před transplantací založena AVF nebo arteriovenózní graft. Studii schválila Etická komise FN a LF UP Olomouc. Pacienti minimálně 12 měsíců od transplantace byli vyšetřeni v centru pro cévní přístup ve FN Olomouc. Bylo provedeno vyšetření ultrazvukem, kdy byl změřen průtok AVF a velikost arteria brachialis. V případě, že byl při screeningovém vyšetření pacientů zjištěn průtok vyšší než 1500 ml/min a pacient byl symptomatický (dušnost, nevýkonnost končetiny, případně již dříve diagnostikované kardiální přetížení), byl odeslán k echokardiografickému vyšetření (ECHO) provedenému kardiologem I. interní kliniky nebo Kardiochirurgické kliniky FN Olomouc.

Pokud byl zjištěn srdeční index vyšší než 3,9 ml/min/m² nebo srdeční výdej (CO) vyšší než 6 l/min, dilatace levé síně, pravděpodobná plicní hypertenze, byla indikována redukce průtoku. Mezi indikační kritéria redukce průtoku AVF (kromě nálezu na ECHO) vyšetření patřila anamnéza komplikovaného cévního přístupu, vyčerpaná druhostranná končetina a preference pacienta.

Během trvání projektu jsme vypracovali vlastní operační techniku vycházející z několika dříve popsaných v literatuře. V axilárním nebo supraklavikulárním bloku byla vypreparována samotná anastomóza AVF. Dilatovaná odvodná žíla byla zkrácena, na Hegarově dilatátoru byla zresekována přebytečná stěna a provedena aneurysmorafie pokračujícím stehem. K zachování velikosti zrekonstruované žíly byla zevně navléknuta polytetrafluoroethylenová (ePTFE) protéza v délce cca 2 cm a průměru 6 mm. Dále byla přešita vlastní anastomóza (viz Obr. 1). Vlastní kanylační segment AVF nebyl dotčen a pooperačně bylo možné AVF využít ke kanylaci na hemodialýze.

Redukovaný průtok byl kontrolován ultrazvukem při ambulantní extrakci stehů, poté 6 týdnů po operaci, kdy také bylo provedeno kontrolní ECHO. Následující klinické vyšetření a ultrazvukové změření průtoku bylo provedeno 6 měsíců od operace. Další sledování probíhalo dle protokolu každých 6 měsíců.

VÝSLEDKY

V observační studii bylo vyšetřeno 164 pacientů, z toho u 24 pacientů byla zjištěna hyperfunkční AVF (14,8 %). Podle našich kritérií (vyčerpaný podkožní žilní systém k založení AVF na druhostranné končetině, preference pacienta) bylo provedeno 16 redukcí průtoku výše popsanou metodou. Jednalo se o 9 žen a 7 mužů v průměrném věku 48,22 roku (29−64 let). Průměrný průtok AVF před redukcí byl 3,143 ml/min (1815–4501 ml/min). Průměrně byli 13,6 roku (1−22 let) od transplantace, 5 z nich v době operace již bylo zpět v pravidelném dialyzačním programu pro selhání transplantované ledviny. Průměrná velikost a. brachialis (AB) byla 10,2 mm (7,2−16 mm).

Při první ambulantní kontrole většina operovaných pacientů udávala subjektivní zmírnění dušnosti a zvýšení výkonnosti. Všichni pacienti vyplnili anonymní dotazník kvality života po 12 měsících od operace, ve kterém uvedlo 87,5 % z nich zlepšení kvality života.

Všem pacientům ve studii byl změřen průtok redukovanou AVF 12 měsíců od operace. Průměrný průtok AVF po redukci byl 1186 ml/min (638−1516 ml/min). Primární průchodnost po 12 měsících byla 93,33 %. Za 12 měsíců došlo průměrně k redukci průměru AB o 1,3 mm (4,8–2 mm). Průměrný pokles CI o 0,77 l/min/ m² (2,5−0,9 l/min/m²). Graf 1 znázorňuje vývoj rozměru AB po redukci průtoku. Graf 2 znázorňuje vývoj srdečního výdeje v souvislosti s provedenou redukcí průtoku.

Došlo k jednomu uzávěru rekonstruované AVF a 1x došlo 13 měsíců od operace k rozvoji infekce s nutností odstranění ePTFE protézy a zrušení AVF. U jednoho pacienta byla 14 měsíců od výkonu provedena perkutánní transluminální angioplastika anastomózy s externě naloženou manžetou, ke zvýšení dříve redukovaného průtoku. Efekt tohoto výkonu přetrvává více než 6 měsíců.

Statistické vyhodnocení

Při statistickém vyhodnocení Spearmanovou korelační analýzou byla zjištěna pozitivní korelace mezi minimálním průtokem a rozměrem AB po korekci průtoku (r=0,509). Redukcí průtoku byla zjištěna pozitivní korelace se změnou CO (diference po-před), kde je hodnota korelačního koeficientu r=0,490. Hodnota p-value je těsně za hranicí významnosti (p=0,054).

DISKUZE

Založení a sledování funkce AVF je předmětem mnoha publikací a vědeckých sdělení. Postup, jak se chovat k AVF po transplantaci ledviny, oproti tomuto chybí. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes nebo European Renal Best Practice k tomuto problému nevydávají jediné doporučení [7,8]. Každým rokem se zvyšuje počet funkčních štěpů. Nejnovější data 5lého přežívání pacientů po první transplantaci kadaverózní ledviny ukazují 86,6 %, doba 5lého přežívání štěpu je 77,5 %. V případě transplantace od žijícího dárce je 5lého přežívání pacientů 93,9 % a 87,8 % štěpu [1].

Neexistuje konsenzus pro další osud AVF pro transplantaci ledviny. AVF po transplantaci lze ponechat, nebo zrušit, případně upravit její průtok. Všechna řešení mají svá pro a proti. Důležité je načasování případné intervence, které závisí na době od transplantace, funkci transplantované ledviny a celkovém stavu pacienta.

Někteří autoři doporučují zrušení AVF z důvodu regrese hypertrofie levé komory, další jsou proti tomuto postupu z důvodu minimálního zlepšení ejekční frakce po zrušení AVF. Při mediánu funkce štěpu 10,8 roku a průměrném věku příjemce ledviny 42 let se jedna třetina pacientů po transplantaci vrátí na dialýzu do 5 let [9]. Ponechaná AVF tento návrat činí jednodušší. Autoři Aitken a Kingsmoor ve své starší observační studii doporučují ponechání AVF po transplantaci. Zjistili, že AVF jejich pacientů zůstala v 80 % průchodná 1 rok po transplantaci a 66 % pacientů, kteří se vrátili do pravidelné dialýzy, využili svoji původní AVF [9]. Manca uvádí, že ke spontánnímu uzavření AVF došlo u 45 % pacientů sledovaných 10 let [8].

Zachování funkční AVF provedením aneurysmorafie s externí podporou ePTFE u našich pacientů prokázalo svou účinnost a funkčnost. Tuto metodu s úspěchem využíváme také u netransplantovaných pacientů. Výkon je poměrně jednoduchý, v malém rozsahu, proveditelný ve svodné anestezii. Nejvyšší efekt pacienti udávají v rychlém ústupu dušnosti, po kterém následuje zlepšení kardiální funkce. Dochází i k poklesu průměru arteria brachialis. Tento pokles je poměrně individuální. U některých pacientů jsme po 12 měsících zaznamenali pokles až o 4 mm, což nás vedlo k většímu optimismu, než ukázalo závěrečné hodnocení. Důležité ovšem je, že již nedochází k dalšímu nárůstu rozměru AB a při průměrném průtoku kolem 1200 ml/min je podle našich výsledků riziko vzniku aneurysmatu AB 4x nižší, než pokud by nebyla operace provedena [6].

Technika s externí podporou je v zásadě podobná technice popsané Balážem, pouze nevidíme důvod používat protézu v celém rozsahu odvodné žíly a zvyšovat tak operační ránu a riziko infekce [10]. Stejný autor v roce 2020 popsal v review různé výsledky aneurysmorafií. Primární průchodnost těchto rekonstrukcí se podle provedené techniky (stapler nebo bez stapleru) pohybuje kolem 85 %, resp. 74 % po 12 měsících [11]. I když náš soubor je asi třetinový oproti původní práci autora, naše výsledky jsou lepší. Je možné, že délka použité protézy a kanylace přes protézu do žíly vede k častějším stenózám. V naší technice se tomuto vyhýbáme. Pravděpodobnost, že by někdo kanyloval AVF 1 cm od anastomózy, je velmi malá. Z druhé strany autor ze stejné pracovní skupiny tuto techniku popsal u 39 % pacientů s hyperfunkční AVF, ostatní pacienti měli pouze dilatovanou odvodnou žílu a záměrem operace bylo tato aneurysmata ošetřit [12]. Rokošný ve své práci doporučuje pacientům po transplantaci ledviny s aneurysmatickou dilatací AVF s kardiálním přetížením ligaci AVF po dohodě s pacientem a nefrologem. U pacientů s vysokoprůtočnou AVF, u kterých provedl aneurysmorafii s externí podporou protézy, bylo nutné u dvou pacientů provést opětovnou redukci průtoku zmenšením anastomózy [12]. Z práce není zřejmé, zda bylo provedeno kontrolní ECHO po operaci.

Neexistuje jednoznačná hodnota průtoku AVF, která by byla pro pacienta bezpečná. Jako vysokoprůtočná AVF je označována AVF s průtokem vyšším než 2000 ml/ min [13] nebo průtok AVF vyšší než 30 % kardiálního výdeje [4]. Někteří autoři doplňují ke stanovení diagnózy vysokoprůtočné AVF ještě známky srdečního selhání. Jiní autoři ji stanovují jako průtok vyšší než 1500−2000 ml/min bez ohledu na přítomnost srdečního selhání [14]. Průtok AVF může narůstat měsíce a roky na podkladě remodelace přívodné arterie a anastomózy. Vždy by se mělo na AVF pohlížet jako na systematický shunt, který vede k poklesu periferní vaskulární rezistence, snížení systémového arteriálního tlaku a vzestupu kardiálního výdeje. Zvyšuje metabolické nároky myokardu a vede k aktivaci sympatiku [15]. Dále se projevuje plicní hypertenze, která vede ke dvojnásobnému zvýšení mortality [16]. Až 39 % pacientů se strukturálními změnami na srdci v důsledku hyperfunkční AVF může být asymptomatických [17]. Arterie reagují na hemodynamické změny po založení AVF změnou průměru a struktury stěny. Pomalá dilatace přívodné arterie pokračuje neméně 2 roky po založení AVF. V práci Tuky byl zjištěn postupný pokles wall shear stress. Pacienti 6 let po založení AVF ale měli již hodnoty wall shear rate srovnatelné s druhostrannou arterií. Pak by tedy již k další dilataci související s hemodynamickými změnami nemělo docházet. Klinický efekt AVF závisí na rovnováze mezi kardiální rezervou a funkcí AVF. Vysokoprůtočná AVF může vést k hyperkinetickému srdečnímu selhání až k srdečnímu městnání. Vztah mezi průtokem AVF a srdečním výdejem není lineární, u průtoků nad 2000 ml/min významně narůstá srdeční výdej se všemi důsledky [13].

Malik v poslední práci popsal efekt redukce průtoku AVF na myokard. Není zřejmé, jestli hodnota srdečního výdeje souvisí s rozměrem arteria brachialis [15]. Potvrdili jsme ale, že po snížení průtoku AVF dochází ke zmenšení rozměru. Tento efekt je výhodný u pacientů s tenkostěnnou dilatovanou arterií brachialis, která je neohrožuje distální embolizací, ale hyperkinetickým kardiálním přetížením. Obdobnou práci, která popisuje miniinvazivní řešení redukce průtoku AVF u pacientů po transplantaci, představil Gkotsis. Technika operace je podobná, ale naše sledování je o dost delší, a kromě hodnoty průtoku hodnotí i efekt operace na velikost arterie [18]. Kanno popsal obdobnou redukci jako jednu ze tří dalších možností ve své rozsáhlé práci. Přestože není uvedena doba sledování nebo průchodnost po 12 měsících, měla tato metoda nejvíce komplikací. Ale prokazatelně vedla ke snížení průtoku AVF a snížení srdečního výdeje [14].

ZÁVĚR

Redukce průtoku vede jednoznačně ke zlepšení kvality života pacienta. Zachování funkční AVF je výhodné především u pacientů již opakovaně operovaných, kde jsou možnosti založení autologních AVF limitované.

Seznam zkratek:

AB              − arteria brachialis

AVF            – arteriovenózní fistula

CI               – cardiac index − srdeční index

CO             − cardiac output − srdeční výdej

ECHO        − echokardiografické vyšetření

ERA-EDTA – European Renal Association-European Dialysis and Transplantation Association

ePTFE       − polytetrafluoroethylenová

ESKD        – end stage kidney disease − chronické renální selhání V. stupně

Konflikt zájmů Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Jana Janečková, Ph.D.

II. chirurgická klinika FN Olomouc,

I. P. Pavlova 6

Olomouc

e-mail: jana.janeckova@fnol.cz

ORCID: 0000-0003-4456-2323