Ruptura objemné výdutě arteria hepatica communis – kazuistika

Súhrn

Výdutě v oblasti viscerálních tepen jsou spíše méně častou problematikou v praxi cévního chirurga. Jejich nedostupnost klinickému vyšetření, často asymptomatické chování, avšak s možností ruptury se závažnými důsledky pro život nemocného je činí komplexním diagnostickým i terapeutickým problémem. Autoři formou kazuistiky rupturované výdutě arteria hepatica communis shrnují základní charakteristiky těchto aneuryzmat, možnosti jejich diagnostiky a léčby.

Klíčová slova:

ruptura – aneuryzma – viscerální tepny

ÚVOD

Každá méně častá nosologická jednotka v chirurgické praxi představuje určitou výzvu vzhledem k tomu, že nemáme větší kumulativní zkušenosti s jejím řešením. Do této oblasti jistě spadá i problematika výdutí v oblasti viscerálních tepen. Výskyt těchto aneuryzmat v populaci je nízký, incidence činí 0,01–0,2 % [1]. Co do četnosti výskytu na jednotlivých tepnách jsou na prvním místě výdutě na a. renalis, dále na a. lienalis, následované a. hepatica communis. Další v pořadí, s výrazně menší četností výskytu, jsou a. gastroduodenalis, mesenterica superior a truncus coeliacus. Až čtvrtina případů se projeví teprve rupturou s život ohrožujícím krvácením [2]. Etiologie aneuryzmat bývá v převážné většině pravděpodobně aterosklerotického původu, méně často jako součást onemocnění pojiva, což platí zejména pro výdutě renálních tepen [3]. Možnosti diagnostiky pouhým fyzikálním vyšetřením jsou u výdutí viscerálních tepen omezené, pokud nedosahují enormního rozměru. První diagnostickou metodou bývá ultrasonografie břicha, často cílená na jinou domnělou patologii v dutině břišní. Po náhodném nálezu výdutě na ultrazvuku musí nutně následovat kontrastní CT vyšetření cílené na tepenný systém. Zde již většinou získáme veškeré informace nutné k plánování dalšího léčebného postupu. Tak jako ve všech oblastech cévní problematiky dnes nejčastěji volíme mezi řešením otevřeně chirurgickým a endovaskulárním. Vzhledem k malému počtu případů a velké anatomické variabilitě výdutí je srovnání obou terapeutických metod obtížné a není zde jasně preferovaný postup [4,5]. Chybějí zde rozsáhlé randomizované studie a většina literárních dat jsou tak kazuistická sdělení. Více než v jiných oblastech je proto nutný výrazně individualizovaný přístup k léčbě a mezioborová spolupráce mezi chirurgem a intervenčním radiologem. Námi prezentovaná kazuistika patří mezi raritní, co se týče velikosti výdutě v oblasti hepatických tepen.

KAZUISTIKA

77letá pacientka se dostavila k akutnímu vyšetření pro náhle vzniklé bolesti břicha s maximem v epigastriu, s iradiací do zad. Dosud byla léčena pro arteriální hypertenzi, sledována pro chronickou hepatopatii a mírnou renální insuficienci. Při vstupním vyšetření jevila nemocná známky hypotenze, 110/60 mmHg, klinicky byla i při značné abdominální obezitě hmatná pulzující rezistence v epigastriu, spíše nalevo od střední čáry. Ostatní nález na břiše byl v mezích normy. Ihned bylo indikováno CT vyšetření břicha s kontrastní látkou, které odhalilo přítomnost objemné výdutě v epigastriu o průměru 13 cm, vycházející zřejmě ze společné hepatické tepny s přítomnou rupturou vaku výdutě a hemoperitoneem v jejím okolí (Obr. 2). Laboratorní nález byl v mezích normy, hodnota hemoglobinu činila 129 g/l. Po nutném základním zajištění nemocné byla ihned transportována na operační sál. Při provedené laparotomii byla ozřejmena výduť prominující přes malé omentum s prokrvácenou stěnou v její pravé polovině, jejíž velikost výrazně znesnadňovala preparaci a zajištění dárcovské tepny. Pankreas byl dislokován kaudálně a roztažen po dolní stěně výdutě. Nejprve byla zajištěna a. lienalis směřující doleva, poté se podařilo diferencovat a zajistit též a. hepatica communis vystupující směrem vpravo z výdutě. Centrální část kmene společné hepatické tepny však byla vzhledem k velikosti aneuryzmatu nedostupná, navíc při nutné manipulaci s výdutí dochází k její kompletní ruptuře s masivním tepenným krvácením. Proto byly svorkovány dosud zajištěné větve, výduť otevřena, čímž se daří následně zajistit též centrální část kmene a. hepatica communis za odstupem z truncus coeliacus a naložit zde svorku. Arteria lienalis s výdutí nesouvisí, proto byla uvolněna. Vzhledem k trvajícímu dobrému prokrvení jater kolaterálním a portálním oběhem byla zvolena exkluze výdutě, bez rekonstrukce tepny (Obr. 3), a to prošitím ústí a. hepatica communis do výdutě a ligací odstupující části kmene za výdutí. Taktéž byla provedena parciální resekce objemného vaku výdutě. Vzhledem k riziku vzniku gangrény zvětšeného žlučníku byla na závěr výkonu provedena ještě cholecystektomie. Nemocná byla dále předána na umělé plicní ventilaci do intenzivní péče, kde byla následující den extubována. Další pooperační průběh byl zprvu bez komplikací, kontrolní CT vyšetření potvrdilo dobrou perfuzi jater, stejně tak nebyly přítomny laboratorní známky jaterní léze. Postupně se obnovila střevní pasáž, zahájili jsme realimentaci, 9. pooperační den došlo k rozvoji teplot, kontrolní CT břicha odhalilo dvě kolekce v epigastriu, jež bylo nutno řešit drenáží pod CT kontrolou. Ve stejnou dobu došlo k rozvoji levostranné hemiparézy, avšak bez rozvinutého ischemického ložiska na provedeném zobrazení mozku, stejně tak CT angiografie karotických tepen byla bez patologie. 12. den po operaci se stav opět zhoršil, došlo k oběhové nestabilitě, jež si vynutila další CT kontrolu břicha. Vyšetření ukázalo krvácení do oblasti omentální burzy. Při operační revizi byla provedena evakuace čerstvých koagul, ale zdroj krvácení již nebyl zjištěn, sutura odstupu a. hepatica communis byla suficientní. Další pooperační průběh byl bez nutnosti UPV, avšak s postupným zhoršováním celkového stavu nemocné, který postupně rezultoval v soporózní stav se změnou kategorizace léčby na paliativní. 26. den po prvním výkonu nemocná exitovala. Provedená pitva prokázala jako příčinu smrti kardiální selhání při výrazné koronární ateroskleróze.

DISKUZE

Aneuryzmata společné hepatální tepny jsou na 3. místě co do četnosti výskytu v oblasti viscerálních tepen. Nejčastější období výskytu je po 60. roce věku, s predominancí v mužské populaci [6]. Příčina vzniku pravých výdutí je nejasná, na rozdíl od pseudovýdutí a. hepatica, jež bývají zejména pozánětlivého charakteru nebo jako následek jakékoliv intervence v oblasti podjaterní krajiny a žlučových cest. Na rozdíl od pravých výdutí bývají časně symptomatická a jejich řešení je indikováno vždy bez ohledu na jejich velikost [7]. Pravé výdutě jsou svou povahou spíše benigní, jejich růst je většinou velmi pozvolný a riziko ruptury nízké. V případě progrese šíře vaku nad 2 cm však toto riziko stoupá [5]. V úvahu je nutno též brát celkový stav nemocného, vzhledem k výskytu ve vyšších věkových skupinách. Dle současných doporučení Society for Vascular Surgery by měla být indikována k řešení aneuryzmata přesahující 2 cm šíře, či při progresi o 0,5 cm za rok [8]. Toto se však týká nemocných bez závažných komorbidit. Pro polymorbidní a vysoce rizikové pacienty je hranice indikace k intervenci posunuta až na rozměr nad 5 cm. Dále jsou k intervenci indikovány výdutě s přítomnou symptomatologií, bez ohledu na jejich rozměr [8]. Možnosti řešení jsou v zásadě dvě – chirurgické a endovaskulární. Otevřená resekce s pouhou exkluzí výdutě je proveditelná v případě zachovalého kolaterálního oběhu přes a. gastroduodenalis z povodí a. mesenterica superior. Ischemii jaterního parenchymu se lze vyhnout rekonstrukcí postižené tepny, a to užitím žilního, méně často protetického graftu. Endovaskulární přístup vyžaduje příhodné anatomické uspořádání tepenného řečiště. Využívá zavedení stentgraftu, jenž exkluduje výduť od průtočného lumen tepny, v případě malého krčku je možno též využít coiling a tím vyvolat trombózu vaku výdutě. Srovnání obou metod ve větších skupinách nemocných nebylo možno provést vzhledem k malé četnosti výskytu tohoto onemocnění. Obecně je preferováno endovaskulární řešení v situaci, kde to cévní řečiště připouští, vzhledem k minimální invazivitě tohoto zákroku. Otevřený výkon s sebou nese známá rizika pooperačních komplikací [2]. V našem případě jsme se rozhodli pro otevřené řešení zejména ze dvou důvodů. Zaprvé vzhledem k hypotenzi nemocné, a tím i podezření na aktivní krvácení, a zadruhé vzhledem k enormní velikosti vaku výdutě.

Ruptura nitrobřišní tepenné výdutě znamená velmi výrazné ohrožení života nemocného. Situace v případě výdutí viscerálních tepen je komplikována anatomickou složitostí této části tepenného řečiště. V případě výrazné oběhové nestability nemocného bohužel není často prostor pro grafické vyšetření, což však může znamenat velkou nejistotu stran origa výdutě, a nedovolí tak předoperační rozvahu o eventuálních možnostech rekonstrukce. To je zcela limitující pro případné intervenční řešení situace. V tomto případě je většinou indikováno otevřené operační řešení. Co se týče samotné lokalizace v oblasti společné hepatální tepny, zde je zásadní přítomnost kolaterálního oběhu, jenž zajistí perfuzi jaterního parenchymu. Stejně tak hraje důležitou roli volný portální oběh. Přítomnost pulzací na a. hepatica propria i při okluzi a. hepatica communis by měla být dostatečnou známkou funkce kolaterálního oběhu. Rovněž makroskopický vzhled jaterního parenchymu je dobrým ukazatelem jaterní perfuze. I přes úspěšný chirurgický výkon je však mortalita akutní ruptury a. hepatica vysoká, dosahuje 30 % [9]. Důvodem je vyšší věk a komorbidity nemocných, stejně tak jako možné pooperační komplikace vyplývající z rozsahu chirurgického výkonu, jak mimo jiné ukazuje námi prezentovaná kazuistika.

ZÁVĚR

Aneuryzma a. hepatica je vzácnějším nálezem i v oblasti viscerálních výdutí. K jejímu řešení je nutno přistupovat multioborově. V případě ruptury takovéto výdutě lze zvolit jak otevřené, tak endovaskulární řešení. Záleží na mnoha faktorech, jako je celkový stav nemocného nebo anatomie vlastní výdutě. Je nutno brát ohled rovněž na prokrvení jaterního parenchymu. Prognóza tohoto akutního stavu je však u starších pacientů nedobrá.

Podpořeno projektem institucionálního výzkumu Fakultní nemocnice v Plzni a výzkumným záměrem Cooperatio, oblast SURG.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Václav Opatrný, Ph.D

Bolevecká 8

301 00 Plzeň

e-mail: opatrnyv@fnplzen.cz

ORCID:0000-0003-0832-6622