Jak využít zkušenosti z operačního nasazení polního chirurgického týmu v 3. mezinárodní nemocnici v Afghánistánu Potřebujeme rozšířený trénink chirurgických schopností?

Súhrn

Úvod: Získávání a udržování širokých operačních schopností je náročné jak pro vojenské chirurgy, tak pro všechny lékaře poskytující chirurgickou léčbu ve válečném konfliktu. V této práci analyzujeme činnost chirurgů polního chirurgického týmu Armády České republiky působícího v multinacionální nemocnici ROLE 3 v Kábulu v Afghánistánu v operaci International Security and Assistance Force (ISAF).

Metody: Hodnoceni byli všichni pacienti, kteří podstoupili operační zákrok mezi 26. 6. a 26. 9. 2012. Operováni byli vojáci mise ISAF, vojáci afghánské armády, afghánští policisté, neafghánští civilisté a afghánští civilisté včetně dětí. Sledována byla bojová i nebojová poranění a onemocnění vyžadující akutní chirurgickou léčbu nebo elektivní operaci.

Výsledky: V období tří měsíců bylo provedeno celkem 442 výkonů u 263 pacientů. Ve 23 % se jednalo o dětské pacienty s průměrným věkem 10 let. Z důvodu bojového poranění bylo operováno 37 % pacientů, 29 % z důvodu nebojového poranění a u 34 % pacientů byla provedena operace z důvodu chronického nebo akutního onemocnění. U bojových poranění se jednalo v 57 % o kombinovaná poranění vyžadující řešení na principu damage control surgery a ve 26 % byly nutné život zachraňující výkony při poranění hrudníku a velkých cév.

Závěr: Vojenský chirurg stejně jako civilní chirurg léčící poranění ve válečném konfliktu musí být vybaven rozsáhlými odbornými znalostmi a musí ovládat širokou paletu chirurgických dovedností, aby byl schopen poskytnout rychlé a efektivní řešení zejména život ohrožujících stavů včetně hrudních a cévních traumat. V kontrastu k zaměření současné chirurgie směrem ke specializacím a subspecializacím se jeví nutností vytvořit a realizovat v České republice doposud neexistující komplexní chirurgický výcvikový program se zaměřením na válečná poranění.

Klíčová slova:

polní nemocnice – válečná poranění – chirurgické schopnosti – výcvik

ÚVOD

Ve své moderní historii operovaly zdravotnické jednotky Armády České republiky (AČR) v celé řadě válečných konfliktů a ozbrojených střetů a působily i na místech humanitárních katastrof. První novodobé operační nasazení českých vojenských lékařů a zdravotních sester bylo zahájeno v roce 1994 v Evropě v misi UMPROFOR na území bývalé Jugoslávie [1,2]. Další bojové i humanitární mise probíhaly v různých státech na třech kontinentech.

V prosinci 2001 ustanovila Rada bezpečnosti OSN operaci International Security Assistance Forces (ISAF) v Afghánistánu. Česká republika tam krátce po zahájení této mise vyslala svůj vojenský kontingent. První nasazenou zdravotnickou jednotkou byla 6. polní nemocnice, která působila na letecké základně v Kábulu od května 2002. Jejím hlavním úkolem bylo zdravotnické zabezpečení příslušníků mezinárodních sil ISAF, zároveň se podílela na humanitární pomoci místním obyvatelům [3]. Od října 2002 do ledna 2003 byla v operaci nasazena 11. polní nemocnice [4]. Další kontingenty polních nemocnic operovaly v Kábulu v letech 2007 a 2008 [5]. Po vybudování stacionární polní nemocnice na letecké základně v Kábulu zde od února 2011 působil v sestavě francouzské vojenské nemocnice český polní chirurgický tým. V roce 2014 převzaly správu tohoto zařízení jednotky US Army [3].

Za dobu svého působení získali vojenští chirurgové AČR značné zkušenosti akcelerované zejména působením v mezinárodních zdravotnických týmech. Cílem této práce je analyzovat operační činnosti prováděné chirurgy polního chirurgického týmu AČR (PCHT) během období jedné rotace z hlediska rozsahu práce jednotlivých zainteresovaných chirurgických oborů a typů prováděných výkonů. Toto spektrum operačních výkonů a požadavků na chirurgické dovednosti a kvalifikaci chirurgů porovnáváme se vzdělávacím programem získaným před nasazením.

 

METODY

Retrospektivně jsme hodnotili operační výkony provedené během tří letních měsíců (26. 6.–26. 9. 2012), ve kterých byla vedena intenzivní bojová činnost, v rámci působení českého PCHT ve francouzské polní nemocnici v Kábulu (nemocnice typ ROLE 3 s rozšířeným spektrem odborností: 3 operační sály, jednotka intenzivní péče se 4 ventilovanými lůžky, dospávací jednotka s až 6 ventilovanými lůžky, urgentní příjem – emergency s 2 resuscitačními lůžky a 6 observačními lůžky s možností dalšího rozvinutí, počítačový tomograf ). U jednotlivých pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok, byly sledovány demografické parametry: věk, pohlaví, národnost, typ operace, příslušnost k jednotkám: vojáci mise ISAF, vojáci afghánské armády (ANA), afghánští policisté (ANP), neafghánští civilisté (zahraniční korporátní zaměstnanci, pracovníci neziskových organizací, diplomaté) a afghánští civilisté, zvlášť jsme sledovali děti.

Podle etiologie byli pacienti rozděleni do tří skupin: bojová poranění (WIA, wounded in action), nebojová poranění (NBI, non battle injury) a na skupinu neúrazových chirurgických onemocnění, která zahrnovala případy vyžadující akutní chirurgické ošetření (náhlé břišní a urologické příhody) a elektivní operace v rámci humanitární péče.

Operační výkony realizoval tým specializovaných lékařů složený až ze čtyř všeobecných chirurgů, dvou ortopedů, oftalmologa, ORL specialisty a neurochirurga. Ne všechny odbornosti byly zastoupeny po celou dobu rotace a počet operatérů se průběžně měnil. Jednotlivé chirurgické týmy byly složeny z francouzských, českých, bulharských, maďarských, belgických a německých zdravotníků.

Hlavním cílem této práce je analýza činnosti všeobecných chirurgů. Operační týmy byly často složeny z lékařů různých odborností, kteří si vzájemně asistovali, ale pro hodnocení byly vybrány výkony, kde byl chirurg hlavním operatérem. Zpracovávali jsme prospektivně sbíraná data z nemocniční dokumentace zadávané do databáze vytvořené v tabulkovém procesoru Excel 2010 (Microsoft, Redmont, WA, USA).

 

VÝSLEDKY

Od 26. 6. do 26. 9. 2012 bylo u 263 pacientů provedeno 442 operačních výkonů. Nejčastěji byly zastoupeny ortopedicko-traumatologické zákroky – celkem 159 operací (36 %) (pro poranění skeletu a měkkých tkání končetin) – a chirurgické výkony v počtu 150 operací (34 %). ORL lékaři provedli 49 operací (11 %), oftalmologové 42 (9 %) a neurochirurgové 38 (8 %) výkonů. Čtyři urologické operace (1 %) byly provedeny všeobecnými chirurgy (Graf 1).

Charakteristiky sledovaných pacientů

Z celkového počtu 263 operovaných bylo 61 dětí (23 %) s průměrným věkem 10 let. V souboru podstoupilo chirurgický zákrok 43 žen (16 %). Jednu pětinu (19 %) ze všech operovaných tvořili vojáci ISAF, třetinu (31 %) příslušníci ANP/ANA a v 50 % se jednalo o civilní obyvatelstvo.

Pro bojové poranění bylo operováno 97 pacientů (37 %), pro nebojová zranění 24 (9 %) a 142 (54 %) osob bylo operováno pro neúrazové onemocnění (Tab. 1, 2).

 

Tab. 1: Zastoupení jednotlivých etiologických skupin operovaných všemi specialisty
Tab. 1: Representation of etiological groups operated by all specialists

Příčiny operace	Pacienti, n (%)	Operační výkon, n (%)
Bojové zranění / WIA	97 (37)	162 (37)
Nebojové poranění/ NBI	24 (9)	129 (29)
Neúrazové onemocnění	142 (54)	151 (34)
Celkem	263	442

 

 

Tab. 2: Zastoupení jednotlivých etiologických skupin operovaných všeobecnými chirurgy
Tab. 2: Representation of etiological groups operated by general surgeons

Příčiny operace	Pacienti, n (%)	Operační výkon, n (%)
Bojové zranění / WIA	27 (34)	61 (40)
Nebojové poranění/ NBI	8 (10)	25 (17)
Neúrazové onemocnění	45 (56)	64 (43)
Celkem	80	150

 

 

Bojová poranění

U třetiny z pacientů přijatých a operovaných pro válečné poranění (97 zraněných) bylo provedeno 162 operací. Přes polovinu, tj. 53 zraněných (55 %), tvořilo zasažené civilní obyvatelstvo, ve 30 případech (31 %) byli operováni příslušníci ANP/ANA a ve 14 případech (14 %) utrpěli závažná bojová poranění vojáci ISAF. Chirurgové provedli 61 operací u 27 zraněných s WIA.

Zraňujícím mechanismem byl v 94 % případů ošetřených chirurgem výbuch improvizovaného výbušného zařízení (IED), exploze granátu nebo projektil ze střel né zbraně, ve 48 % případů došlo k břišnímu poranění, 19 % osob bylo nutné operovat pro poranění hrudníku, v 8 % případů byla nutná chirurgická intervence pro poranění velké cévy, 14 pacientů (18 %) bylo operováno pro rozsáhlé popáleniny trupu a ve 3 % případů bylo nutné řešit devastující poranění urologických orgánů (Tab. 3).

 

 

Tab. 3: Typy poranění léčených všeobecnými chirurgy
Tab. 3: Types of injuries treated by the general surgeons

Typ poranění	Samostatné, n	Kombinované, n	Celkem, n (%)
Břišní	17	23	40 (50)
Hrudní	7	10	17 (21)
Cévní	3	4	7 (8)
Popáleniny	5	9	14 (18)
Urologické	2	0	2 (3)
Celkem	34	46	80 (100)

 

 

Nebojová poranění

U 24 pacientů byl indikován chirurgický výkon pro nebojové zranění a celkem bylo provedeno 129 operací. Největší podíl na těchto nebojových ztrátách mělo ošetřování pacientů popálených při výbuchu zásobníku plynu a poranění při dopravních nehodách. U 89 operací se jednalo o ošetření rozsáhlých popálenin (debridement, fasciotomie, escharotomie a převazy v celkové anestezii). Čtyři pětiny těchto pacientů tvořily civilní oběti.

 

Akutní chirurgické výkony z důvodu onemocnění a elektivní operativa

Výkony byly prováděny v rámci zdravotní péče o vojáky ISAF a při volné kapacitě i v rámci humanitární pomoci. U 142 pacientů bylo provedeno 151 operací, chirurgové provedli 64 výkonů u 45 pacientů. Neodkladnými výkony pro náhlou příhodu břišní byly: akutní apendicitida (n=6), akutní cholecystitida (n=2), perforovaný gastroduodenální vřed (n=2), perforovaná divertikulitida sigmatu (n=4), ileus (n=5), urologické intervence (n=2). V rámci humanitární mise pro civilní obyvatelstvo byly provedeny elektivní operace symptomatických kýl (n=8), cholecystektomie (n=6), proktologické operace (n=4), výkony pro urolitiázu (n=2) a operace symptomatických nádorů trávicího traktu (n=4).

 

DISKUZE

Na operaci ISAF v Afghánistánu se podílelo 51 národů z koalice složené z jednotek NATO a partnerských států [6]. Povaha konfliktu byla asymetrickou moderní válkou. Koaliční jednotky měly technologickou a materiální převahu, zatímco jednotky protivníka využívaly taktiku povstaleckého boje a jejich útoky cíleně postihovaly mnoho civilistů. Aliance měla v Afghánistánu absolutní leteckou nadvládu. V oblasti působení českých zdravotníků byli poranění v boji z větší části transportováni k ošetření helikoptérami, a koordinátor tak mohl směřovat traumatizovaného pacienta přímo k ošetření na vyšší zdravotnickou etapu. Zkrácení intervalu mezi zraněním a ošetřením se pozitivně projevovalo na výsledcích léčby a přežití. V podmínkách symetrické války je vzdušný transport zraněných na bojišti významně limitován vysokým rizikem sestřelení odsunového prostředku, transport k ošetření vede skrze jednotlivé zdravotnické etapy a doba do ošetření je při pozemním odsunu kalkulována v řádu hodin [7].

Ošetřování bojových poranění patří k nejnáročnějším činnostem. Častá jsou kombinovaná traumata tvořící soubory rozsáhlých komplikovaných zranění [8]. V našem souboru tvořila 58 % ze všech bojových zranění. Obdobné výsledky byly zaznamenány v dalších souborech z moderních válek i v hodnoceních teroristických útoků velkého rozsahu [8–10]. Tento typ úrazu klade vysoké nároky na znalosti a dovednosti chirurgů a celého polního „traumatýmu“. PCHT se během svého nasazení potýkal s daleko rozsáhlejším spektrem úrazů než při své běžné praxi v českých traumacentrech, kde se ve většině případů jedná o poranění tupým násilím. K základní výbavě patří adopce postupů damage control surgery (DCS) a damage control resuscitation s časnou a agresivní léčbou koagulopatie a promptní na hemostázu zaměřenou operační léčbou [11,12]. Povaha válečné chirurgie v asymetrickém konfliktu pak vyžaduje i plánování a realizaci rekonstrukční fáze, kdy zejména zranění civilního obyvatelstva vyžadovala komplexní chirurgické doléčení (obnova kontinuity střeva zaslepeného při DCS, komplexní léčba popálenin).

Celkem 26 % pacientů v našem souboru mělo život ohrožující hrudní a/nebo cévní trauma. Chirurgové ve válečných podmínkách musejí mít schopnost rychle a efektivně ošetřit masivní hemotorax, pneumotorax nebo poranění srdce spojené s tamponádou. Kromě hrudní drenáže patří k požadovaným dovednostem schopnost sutury či resekce poraněného orgánu z torakotomie nebo sternotomie. V našich mírových podmínkách ošetřuje cévní poranění cévní chirurg, ale ošetření cévního poranění ve válečných podmínkách vyžaduje i u všeobecného chirurga schopnost provést bypass, cévní anastomózu a peroperační angiografii.

K běžným zraněním patřily také popáleniny, kdy ve sledovaném časovém období chirurgové ošetřovali 24 pacientů s hlubokými popáleninami v rozsahu 15–100 %. Jednalo se o bojové i nebojové popáleniny, které z větší části vznikly při explozi zásobníku plynu v Kábulu. Znalost provést escharotomii, debridement, fasciotomii, přenést kožní štěpy a znalost speciálních převazových technik patří k obligátní výbavě válečného chirurga.

Specifickou kapitolou byla léčba dětských pacientů, operováno bylo 61 dětí. Dětští pacienti tvořili třetinu poranění z bojové činnosti. Zde stojí za připomenutí, že žádné z chirurgických oddělení vojenských nemocnic se nevěnuje léčbě dětských pacientů. V sestavě nemocnice nebyl zařazen radiolog, což vyžadovalo další nároky na znalosti a dovednosti k interpretaci výsledků skiagrafických snímků, počítačové tomografie a provádění ultrasonografie. Při limitovaném počtu operujících lékařů zajišťujících nepřetržitou službu v režimu 24/7 v rámci střídajících se směn byly operační týmy často složeny z lékařů různých odborností, kteří si vzájemně asistovali.

Všechny tyto výsledky zdůrazňují, že k ošetřování válečných zranění je po chirurgovi vyžadována široká škála dovedností (Tab. 4)[10–13 ]. Logickou otázkou je, jak lze takové široké znalosti a zejména dovednosti získat v podmínkách, kdy se současná chirurgie ubírá směrem ke specializaci a „subspecializacím“. Tuto otázku si kladou mnohé státy Severoatlantické aliance [10,14,15].

Do nedávné doby bylo toto specifické vzdělávání záležitostí relativně málo početné skupiny vojenských chirurgů. Se změnou bezpečnostní situace s opětovným formováním bipolárního světa je nutné se připravit na dříve nemyslitelné situace, které by mohly nastat i na území našeho státu. V řadě zemí NATO je vypracovaný specializovaný výcvik zaměřený na širokou škálu život zachraňujících výkonů při poranění hrudníku, břicha a magistrálních cév při hromadných neštěstích a ve válečných situacích. Tento výcvik reflektuje situaci ve většině evropských zemí, kde je v současné praxi velmi nízký výskyt balistických poranění, zejména porovnáváme-li jej s Jižní Afrikou, Brazílií nebo státy USA [15].

V ČR v současné době neexistuje žádný akreditovaný vzdělávací kurz, v okolních zemích jsou dostupné modulární kurzy Einsatzchirurgie (Bundeswehr) v Německu a Cachirmex (Service de Santé des Armées) ve Francii [6,18]. Limitující podmínkou je cena kurzů pohybující se v současnosti mezi 7000 až 10 000 eury.

I z důvodů zachování vzdělávací soběstačnosti se v současné nestabilní době jeví jako nutnost vytvořit národní kurz zaměřený na získání dovedností z válečné chirurgie, z ošetřování při hromadném přísunu raněných a na život zachraňující výkony v oblasti hrudníku, břicha a velkých cév.

 

Tab. 4: Vybrané požadavky na chirurgické dovednosti [20]
Tab. 4: Selected requirements for surgical skills [20]

Hrudní chirurgie

hrudní drenáže torakotomie, sternotomie sutura plicního parenchymu, atypické resekce plic, traktektomie chirurgická léčba poranění hrudního jícnu ošetření poranění srdce a přímá srdeční masáž

Břišní chirurgie

laparotomie mobilizace jater, sutura jater a jejich parciální resekce Kochrův manévr, Pringl manévr, Cattel – Braasch manévr, Mattox manévr tamponáda břišní a tamponáda retroperitonea splenektomie, nefrektomie resekce střeva, kolostomie parcilaní resekce žaludku epicystostomie, urostomie sutura močového měchýře, zavedení stentu do ureteru laparostoma (NWPT)

Cévní chirurgie

podvaz, přemostění nebo primární rekonstrukce nitrobřišních a pánevních cév naložení svorky na aortu ošetření krvácení z nitrohrudních cév přístupy a ošetření při poranění dolní duté žíly

 

 

V rámci zdravotního zajištění vojáků ISAF byla prováděna akutní operativa pro nebojové poranění (dopravní a pracovní úrazy) a pro náhlé stavy vyžadující chirurgickou léčbu. Elektivní chirurgická péče byla prováděna v rámci humanitární pomoci místnímu civilnímu obyvatelstvu. Kromě humanitárního účelu zajišťovala tato péče i zlepšení vztahů s místním obyvatelstvem a snížení bezpečnostních rizik. Pacienti k elektivní operativě byli referovaní z místních zdravotních zařízení v Kábulu a z okolních provincií. Operace neúrazových stavů byly provedeny u 142 nemocných a všechny byly provedeny otevřeným přístupem, nemocnice nebyla vybavena k provádění operací miniinvazivním přístupem.

Získávání údajů o úrazech, tvorba databází traumat a analýza těchto dat je důležitá pro určování chirurgických dovedností potřebných ke správné léčbě a k auditu doporučovaných postupů léčby se zpětnovazebnou úpravou budoucích doporučení [17–19].

 

ZÁVĚR

Operace ISAF v Afghánistánu byla asymetrickým bojovým střetem charakterizovaným  zvyšujícími se ztrátami v důsledku bojových zranění a narůstajícím počtem civilních obětí. Přehled o počtech a typech zranění je nutný pro určení chirurgických dovedností nezbytných k adekvátní léčbě poraněných na všech úrovních poskytujících etapovou léčbu poraněných. Výskyt závažného, život ohrožujícího poranění hrudníku nebo cév u 26 % našich pacientů ukazuje, že nejen vojenský chirurg, ale každý chirurg léčící válečná poranění musí ovládat širokou paletu chirurgických dovedností včetně rychlého a efektivního řešení hrudních a cévních traumat. Komplexní chirurgický výcvikový program se zaměřením na válečná poranění by mohl vést k získání těchto potřebných dovedností.

Práce vznikla s přispěním institucionální podpory Ministerstva obrany: MO 1012.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

doc. MUDr. Radek Pohnán, Ph.D.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha
U Vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha 6
e-mail: radek.pohnan@uvn.cz