Trineurektomie po plastice tříselné kýly dle Lichtensteina

Súhrn

Úvod: Chronická bolest po plastice tříselné kýly, která je pro pacienta jednou z nejvíce obtěžujících komplikací, se vyskytuje dle literatury v 5−20 % případů. Jednou z příčin chronické bolesti může být i dráždění periferních nervů síťkou či stehem. Rizikovým faktorem chronické bolesti je již předoperační bolest.
Kazuistika: Kazuistika se týká 59letého muže s chronickou bolestí v třísle po Lichtensteinově plastice tříselné kýly vlevo. Pokus o konzervativní postup fyzikální terapií nebyl úspěšný a pacientovi byla provedena trineurektomie z klasického přístupu s ponecháním původní polypropylenové síťky. Bezprostředně po operaci se mu od bolestí ulevilo a po měsíci i po roce od operačního přerušení periferních nervů třísla nepociťoval žádné bolesti.
Závěr: Péče o pacienta s chronickou bolestí po plastice tříselné kýly by měla být komplexní, ideálně centralizovaná. Po selhání veškeré konzervativní léčby je indikována ev. extirpace síťky a periferní neurektomie.

Klíčová slova:

tříselná kýla – chronická bolest – neurektomie – plastika dle Lichtensteina

ÚVOD

Plastika tříselné kýly je jedna z nejčastějších a nejzákladnějších operací. Roční výskyt tříselné kýly v české populaci je 4000−5000/100 000 obyvatel, avšak přesná národní databáze kýl není k dispozici. Například v USA se ročně provádí asi 300 000 operací pro kýlu [1].

Jednou z pooperačních komplikací může být chronická bolest. Chronická bolest je bolest, která trvá nejméně 3−6 měsíců, bývá velmi obtěžující a zhoršuje kvalitu života pacienta [2,3]. V nejednom případě je chronická pooperační bolest důvodem trvalé invalidity. Ve světě jsou popsány i kazuistiky dokonané sebevraždy právě z tohoto důvodu [4]. Rizikovým faktorem vzniku chronické bolesti je přítomnost bolesti před primární plastikou kýly [5]. Vyšší riziko chronické bolesti se objevuje u mladých mužů s drobnou, až okultní kýlou. Pravděpodobně je to dáno tím, že příčinou bolesti není kýla samotná, a tudíž ji plastika nemůže vyřešit. Důvody pooperační bolesti v třísle jsou multifaktoriální. Jak je zmíněno výše, mnohdy je její příčina v chybné indikaci k operaci a mylném přisouzení bolesti v třísle drobné kýle. Může být ale způsobena také infekcí v místě síťky, zavzetím nervu do stehu, který síťku fixuje, nebo také takzvaným meshomem – smrštěnou síťkou, která k sobě přitáhne nerv [6,7], a v neposlední řadě i recidivou kýly či patologií kyčelního kloubu nebo patologií v oblasti LS páteře. Poznat správně příčinu chronické bolesti nemusí být vždy lehké, a management péče o pacienta není proto jednoznačný [5].

Byla vyvinuta řada metod, jak bolest v třísle vyšetřovat a jak určit její charakter a původ. Tyto metody včetně doporučení vyšetřovacího a léčebného algoritmu budou podrobně obsaženy v připravovaném novém Evropském kýlním doporučení.

KAZUISTIKA

Tato kazuistika se zabývá případem 59letého muže, který v říjnu roku 2019 podstoupil plastiku tříselné kýly klasickou metodou, se síťkou retrofunikulárně, dle Lichtensteina. Síťka Parieten light o velikosti 8×15 cm byla fixována pokračujícím stehem Prolene 2/0 k tříselnému vazu a cirkulárně přišita k m. obliqus internus stejným šicím materiálem. Pacient byl již v roce 2014 po laparoskopické cholecystektomii a byl léčen od roku 2014 na neurologii pro roztroušenou sklerózu. Při pravidelném sledování pacientů po výkonu byl měsíc po operaci bez bolestí. Při kontrole po půl roce od operace již pociťoval bolesti v levém třísle, v místě operační jizvy a také bolest iradiující do levé nohy. Byl doplněn ultrazvuk levého třísla, kterým byla vyloučena recidiva kýly či jiná patologie levého třísla. Zánětlivé parametry byly také v normě. Po dalších pěti měsících rehabilitace a fyzikální terapie v oblasti jizvy nedošlo u pacienta ke zlepšení obtíží. V listopadu roku 2020 byla provedena magnetická rezonance levého třísla, na níž byla oblast po plastice kýly klidná, bez známek uvolnění polypropylenové síťky či jiné patologie. Pacient podstoupil podrobné neurologické vyšetření, které potvrdilo postižení všech 3 nervů tříselného kanálu. Kvůli stále sílícím obtížím byl pacient indikován k operační revizi. Vzhledem k pandemii covid-19 musela být operace provedena až v listopadu 2021, tedy 2 roky od primární operace. Z incize po primární operaci byla provedena revize třísla a periferní neurektomie všech 3 nervů inervujících tříselný kanál (n. iliohypogastricus, n. genitofemoralis a n. ilioinquinalis). Polypropylenová síťka byla ponechána, neboť byla bez posunu, bez známek infekce či meshom. Síťka byla pevně přihojena k zadní stěně tříselného kanálu a její extrakce by vedla spíše k recidivě kýly. Bezprostředně po operaci ležel pacient na standardním oddělení pouze s mírnou bolestí v místě operační rány a 10 dní od operace byl pacient při extrakci stehů bez bolesti a bez analgetik. V dalším sledování měsíc a rok po operaci pacient nadále nepociťoval žádné bolesti v místě původních bolestí ani v místě operační rány.

Obr. 1: Inervace třísla
Fig. 1: Nervs of the inguinal region

DISKUZE

Chronická bolest je velkým problémem nejen po operaci tříselné kýly, ale i po jiných operacích. Po plastice tříselné kýly klasickým způsobem trpí chronickou bolestí 5−20 % pacientů [3,5,8]. Původní domněnka, že jsou chronické bolesti způsobeny tahem v oblasti třísla, byla stejnou incidencí po tzv. beznapěťové plastice vyvrácena. Laparoskopická technika je při dodržení správných postupů ve vztahu k chronické bolesti stran incidence chronické pooperační bolesti výhodnější než Lichtensteinova plastika [3,9]. Opět ale záleží na uložení sítě a použití fixačního materiálu, který je jejím častým zdrojem. Špatně uložená, příliš malá anebo síť v kontaktu s nervy bez ohledu na způsob uložení k určitému diskomfortu povede vždy. Dle přehledového článku Bischov, et al. ani identifikace všech tří nervů nevede k výrazněji lepším výsledkům, ale přesto je vizualizace nervů během operace doporučována [5]. Jak už bylo zmíněno v úvodu, diagnostika příčiny chronické bolesti není vždy jednoznačná a ani management péče o pacienta s chronickou bolestí není jasně daný. Důležité je zjistit, jestli se bolesti pojí s recidivou kýly, či nikoli. Pokud se jedná o recidivu kýly, potom je doporučována operace recidivy ideálně z opačného přístupu, než byla provedena původní operace, a eventuálně extrakce původní síťky, je-li přístup totožný s primární operací. Až v krajním případě je doporučována neurektomie, vysoce selektivně a co nejvíce periferně [10].

V případě, že není prokázána recidiva kýly, je doporučován konzervativní postup. Kruciální je dovyšetření a vyloučení ostatních příčin bolesti v třísle, zejména patologie v oblasti tříselného vazu/stydké kosti, adduktorů DK, přímých břišních svalů, kyčelního kloubu a LS páteře. Pokud se bolesti nezlepšují, přidávají se analgetika. Pacient by v takovém případě měl být ideálně léčen v nemocnici s kýlním centrem a centrem pro léčbu bolesti. Dalším krokem v managementu péče o pacienta s chronickou bolestí po plastice kýly je aplikace lokálního anestetika ke konkrétnímu nervu tříselného kanálu, který je při neurologickém vyšetření identifikován jako postižený. Pokud ani v tomto případě není postup dostatečně účinný, volí se operační řešení [3]. Operace může být provedena laparoskopicky či klasicky a její volba záleží na původní operaci. Při laparoskopickém postupu se obvykle extrahuje síťka (pokud byla původní operace provedena také LSK) a ve výjimečných případech je možné provést retroperitoneální neurektomii. Bohužel je zřejmé, že tripple neurektomie vede k denervačnímu postižení břišní stěny, a pokud je provedena takto proximálně, vede k vyklenutí břišní stěny a obtížím mnohem větším, než jaké pravděpodobně působila původní kýla. Od tohoto řešení se postupně odstupuje. Při klasickém přístupu se doporučuje extrahovat síťku nebo provést vysoce selektivně neurektomii, pouze v případech, kdy nelze identifikovat postižený nerv, je indikována neurektomie všech tří nervů, případně provést neurektomii a extrahovat síťku [3,11,12].

ZÁVĚR

Péče o pacienta s chronickou bolestí po operaci tříselné kýly je velmi složitá a optimálně vyžaduje odborníky z řad specialistů na chirurgii třísla, neurologů a lékařů centra bolesti. Správná diagnostika a velmi podrobná vyšetření jsou podmínkou správné indikace (UZ, MRI, neuromapping). Nejčastějším důvodem chronické pooperační bolesti je chybná indikace k operaci a nesprávná operační technika.

Operace dle Lichtensteina prošla řadou modifikací. Nověji je kladen větší důraz na dokonalou znalost anatomie a fyziologické operování. Resekce m. cremaster se považuje za obsoletní. Při elevaci spermatického funiklu je důležité neporanit ramus genitalis genitofemorálního nervu. Stále platí, že je používán výhradně monofilní šicí materiál, ale namísto polypropylenového stehu je nyní doporučováno PDS a vysoká obezřetnost při fixaci sítě kraniálně. Vzhledem k mnohočetné inervaci m. obliqus internus se síť fixuje pouze v bodech a stehy by neměly být utaženy. Tato modifikace dle Amida a dále Chena vede k nižšímu riziku chronické pooperační bolesti oproti klasickému provedení dle Lichtensteina [13].

Děkujeme za jazykovou korekturu Mgr. Magdaleně Vlkové.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Barbora Jíšová
III. chirurgická klinika
1. LF UK a FN v Motole, Praha
e-mail: bara.jisova@seznam.cz
ORCID: 0000-0002-1169-2765