Role neoadjuvantní léčby u lokalizovaného karcinomu pankreatu

Súhrn

Karcinom pankreatu je prognosticky nepříznivé nádorové onemocnění s rostoucí incidencí a mortalitou, které představuje 3. nejčastější příčinu úmrtí na zhoubný nádor ve vyspělých zemích. Pětileté přežití nepřesahuje 11 % a je nejnižší napříč všemi onkologickými diagnózami. Cca 20–30 % pacientů má v době diagnózy resekabilní (resectable pancreatic cancer – RPC) nebo hraničně resekabilní (borderline resectable pancreatic cancer – BRPC) onemocnění. Radikální resekce je v těchto případech zásadní terapeutickou modalitou, která je považována za jediný potenciálně kurativní postup. Neoadjuvantní chemoterapie a/nebo chemoradioterapie je etablována především u BRPC. Role neoadjuvance u RPC se v současnosti zkoumá. Cílem tohoto sdělení je popsat současné možnosti, výhody a nevýhody neoadjuvantní léčby u pacientů BRPC a RPC.

Klíčová slova:

karcinom pankreatu – FOLFIRINOX – neoadjuvantní – gemcitabin – nab-paklitaxel

Úvod

Karcinom pankreatu (pancreatic ductal adenocarcinoma – PDAC) je prognosticky nepříznivé nádorové onemocnění s rostoucí incidencí a mortalitou, jehož průměrné 5leté přežití (overall survival – OS) nepřesahuje 11 % [1]. V současné době představuje 3. nejčastější příčinu úmrtí na zhoubný nádor ve vyspělých zemích a dle predikcí se do roku 2040 předpokládá posun na místo 2. – za nádory plic [2]. Narůstající incidenci a mortalitu PDAC v České republice demonstruje graf 1.

Ačkoliv existuje standardní TNM klasifikace, z klinického hlediska obvykle rozdělujeme PDAC na základě infiltrace okolních magistrálních cév (vena portae, vena mesenterica superior, truncus coeliacus, arteria mesenterica superior a arteria hepatica communis) do tří podkategorií: 1) lokalizované onemocnění (cca 15–25 % pacientů) – primárně resekabilní (RPC) nebo hraničně resekabilní pankreatický karcinom (BRPC); 2) lokálně pokročilé (iniciálně inoperabilní) onemocnění (LAPC, cca 30 % pacientů) a 3) metastatické onemocnění (cca 50 % pacientů) [3]. Uvedené rozdělení lokalizovaného nádoru na RPC, BRPC a LAPC je založeno na třech hlavních principech: 1) se zvyšujícím se rozsahem infiltrace přilehlých cév narůstá pravděpodobnost pozitivity resekčních okrajů; 2) dosažení R0 resekce (negativita resekčních okrajů) koreluje s dlouhodobým přežitím pacientů; 3) stupeň infiltrace cév koreluje s vyšším rizikem radiologicky okultních metastáz [4]. Kritéria pro lokální staging a resekabilitu publikovaná v NCCN guidelines jsou shrnuta v tab. 1.

Slabinou tohoto stagingového systému je ale fakt, že je založen pouze na anatomických kritériích, což u onemocnění s vysokým rizikem vzdálené diseminace a vysokou perioperační morbiditou není dostačující. Proto byl vytvořen tzv. ABC skórovací systém (tab. 2), který kromě anatomických kritérií bere v potaz rovněž kritéria ­biologická (­elevace CA 19-9 nad 500 IU/ml a/nebo metastázy v regionálních lymfatických uzlinách ověřené biopticky nebo pomocí ­PET/­CT), jež poukazují na riziko okultních vzdálených metastáz, a kritéria kondicionální (ECOG performance status ≥ 2), která definují celkový stav pacienta a jeho (ne)schopnost podstoupit náročnou operaci [5]. V tomto sdělení se zaměřujeme především na resekabilní a hraničně resekabilní PDAC.

Chirurgická léčba lokalizovaného karcinomu pankreatu

Jedinou potenciálně kurativní metodou léčby lokalizovaného PDAC je radikální R0 resekce, která je však obvykle proveditelná jen u lokalizovaného onemocnění (RPC a BRPC, cca 15–25 % pacientů). Klasifikace resekability není bohužel zcela jednotná, což standardizaci léčby do značné míry komplikuje. Mezi základní typy radikálních operačních výkonů patří u nádorů hlavy slinivky hemipankreatoduodenektomie (HPDE) podle Whipplea (resekce pravého oddílu pankreatu při zachování ocasu slinivky s odstraněním celého duodena, žlučníku s ductus choledochus a částečnou resekcí žaludku), u nádorů těla a kaudy pankreatu tzv. radikální antegrádní modulární pankreatosplenektomie (RAMPS), případně distální pankreatektomie (u malých tumorů převážně endokrinního typu v levé části pankreatu) a u pokročilejších nádorů pak totální resekce pankreatu s lymfadenektomií, po které dochází ke kompletní endokrinní i exokrinní insuficienci pankreatu s rozvojem obtížně zvladatelného diabetu. RAMPS i totální pankreatektomie zahrnují splenektomii s nutností následné vakcinace proti obvyklým patogenům.

Multimodální léčba karcinomu pankreatu

Přestože došlo ke zlepšení stagingových metod, chirurgických postupů a pooperační péče, dlouhodobé výsledky jsou stále tristní. I po správně provedené R0 resekci dochází k ­relapsu onemocnění u více než 80 % nemocných, a to většinou již do 2 let od operace. Po 3 letech od diagnózy zůstává bez relapsu onemocnění méně než 40 % pacientů a 5leté OS resekovaných pacientů bez adjuvantní léčby se pohybuje kolem 10 % [6]. Medián doby do relapsu onemocnění (median disease-free survival – mDFS) činí bez systémové léčby cca 6–7 měsíců, při podání adjuvantní chemoterapie (CHT), která má za cíl eradikaci mikrometastatického onemocnění, se zdvoj- až ztrojnásobuje (na 13–21 měsíců). Podání adjuvantní CHT je tedy zcela zásadní a je indikováno u všech resekovaných pacientů, jejichž celkový stav to po náročné operaci dovolí. V reálné klinické praxi se však obvykle jedná jen o cca polovinu resekovaných nemocných. Z podávaných cytostatik se dlouhou dobu používaly režimy založené na aplikaci 5-fluorouracilu nebo gemcitabinu v monoterapii, které umožnily prodloužit mDFS ze 6–7 měsíců (bez léčby) na zmíněných 13–14 měsíců a medián celkového přežití (median overall survival – mOS) na cca 22–25 měsíců [6,7]. Mírného zlepšení bylo dosaženo kombinací antimetabolitů gemcitabinu a capecitabinu ve studii ESPAC-4 (mDFS 13,9 měsíce, mOS 28 měsíců), toxicita tohoto režimu však nebyla zanedba­telná a výsledky jsou do značné míry kontroverzní [8]. Zásadní změnu přinesly až výsledky studie PRODIGE 24, ve které bylo při použití trojkombinace cytostatik (5-fluorouracil, irinotekan a oxaliplatina) v režimu mFOLFIRINOX (mFFX) u pacientů ve výborné kondici dosaženo prodloužení mDFS na 21,6 měsíce a mOS na 54,4 měsíce [9]. Tato kombinace je v současné době považována za zlatý standard adjuvantní léčby pacientů ve velmi dobrém celkovém stavu. Naopak u metastatického onemocnění srovnatelně efektivní kombinace gemcitabinu s nab-paklitaxelem v adjuvantní léčbě PDAC selhala, a v praxi se tudíž nepoužívá [10]. Je vhodné zdůraznit, že ne každý pacient je po Whippleově operaci tripletu mFFX schopen, ať už z ­důvodu pooperační ­morbidity, nebo závažné toxicity (grade 3–4) tohoto režimu, která je uváděna kolem 75 % [10]. Proto se u pacientů v horší kondici doporučuje aplikace gemcitabinu samotného nebo v kombinaci s kapecitabinem. Adju­vantní CHT by měla být zahájena za 6–12 týdnů od operace (ne dříve a ne později) a měla by trvat celých 6 měsíců [3]. Adjuvantní chemoradioterapie (CHRT) po provedené R0 resekci evidentní benefit neprokázala a v Evropě se nepoužívá, bývá však často zvažována v případě R1 resekce (ačkoliv i tato indikace je kontroverzní, neboť režim mFFX prokázal efektivitu i u této podskupiny pacientů) [10]. Je-li k dispozici klinická studie pro adjuvantní indikaci, je zařazení pacienta do studiové léčby vždy dobrou alternativou. Souhrn výsledků vybraných adjuvantních studií u PDAC je uveden v tab. 3.

Neoadjuvantní léčba resekabilního a hraničně resekabilního karcinomu pankreatu

U BRPC (cca 10–15 % všech PDAC) se mezinárodní guidelines jednoznačně kloní k podání neoadjuvantní léčby (NAT), a to buď ve formě systémové CHT (s cílem downstagingu, zvýšení šance na dosažení radikální resekce a časné léčby mikrometastáz), nebo CHRT (ve snaze o navýšení lokální kontroly a redukci četnosti pozitivity resekčních okrajů), příp. jejich kombinace. Dalšími důvody k podání neoadjuvance je snaha o prodloužení mOS, vyšší compliance pacientů k systémové CHT před operací než po ní, a především identifikace pacientů s rychlou progresí onemocnění, kteří by z iniciálně provedené resekce neprofitovali (tzv. biologický test) [3]. Je důležité uvědomit si, že klinické studie a metaanalýzy testující podání NAT u PDAC často zahrnují jak pacienty s BRPC, tak i pacienty s RPC, a proto jednoznačné a metodicky správné oddělení výsledků NAT u obou skupin často není možné.

Metaanalýza šesti prospektivních randomizovaných klinických studií zahrnujících 850 pacientů s RPC nebo BRPC potvrdila prodloužení mOS při podání neoadjuvantní CHT nebo CHRT oproti primární operaci (surgery first – SF) [11]. K podobným závěrům došla rozsáhlá metaanalýza holandské Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG) zahrnující 38 studií a 3 484 pacientů s RPC a BRPC [12]. Ačkoliv četnost všech resekcí byla u SF logicky vyšší (81 vs. 66 %), NAT vedla ke zlepšení mOS (ze 14,8 na 18,8 měsíce), k navýšení četnosti R0 resekcí (ze 66,9 na 86,8 %) a nižšímu procentu pozitivních lymfatických uzlin (64,8 vs. 43,8 %).

První prospektivní randomizovanou klinickou studií potvrzující benefit NAT u pacientů s BRPC byla korejská studie fáze II/III s neoadjuvantní CHRT s gemcitabinem oproti upfront resekci, která u těchto nemocných prokázala zlepšení mOS (21 vs. 12 měsíců; p = 0,028) a četnosti R0 resekcí (51 vs. 26 % u ITT (intention to treat) populace a 82 vs. 33 % u resekovaných pacientů) [13]. Japonská studie fáze III s názvem ­PREP-02/­JSAP-05 porovnávala dva cykly neoadjuvantní CHT s gemcitabinem + S-1 (tegafur + gimeracil + oteracil), operaci a 6 měsíců adjuvantní CHT S-1 oproti primární operaci a 6měsíční adjuvanci S-1 u pacientů s RPC. NAT vedla k prodloužení mOS (36,7 vs. 26,7 měsíce; p = 0,015) [14].

Holandská studie fáze III PREOPANC-1 srovnávala u pacientů s RPC a BRPC předoperační CHRT s gemcitabinem oproti primární operaci a následné adjuvantní CHT s gemcitabinem [15]. Studie potvrdila prodloužení mOS v rameni s NAT (15,7 vs. 14,3 měsíce; p = 0,025), zejména v podskupině pacientů s BRPC (mOS 17,6 vs. 13,2 měsíce, HR 0,67; p = 0,045). Současně byl u BRPC potvrzen signifikantní benefit NAT v mDFS, v četnosti R0 resekcí a v době do vzniku lokální rekurence a numerický benefit v době do vzniku vzdálených metastáz. Jednalo se tedy o první evropskou randomizovanou studii fáze III prokazující efektivitu neo­adjuvantní léčby u lokalizovaného PDAC, která však v době svého uveřejnění (updatované výsledky byly publikovány v roce 2021) vyvolala četné otázky. První otázkou bylo, zda má být neoadjuvance založená na gemcitabinu v monoterapii (tedy CHT vhodné spíše pro pacienty v horším celkovém stavu) skutečně považována za nový standard NAT u BRPC, druhým otazníkem byl ­skutečný přínos CHRT jako takové. Navazující studie fáze III holandské DPCG s názvem PREOPANC-2 porovnávala u stejné skupiny pacientů (opět RPC + BRPC) neoadjuvantní CHT 8× FOLFIRINOX (FFX, který je v současnosti považován za režim s nejvyšší efektivitou) s následnou resekcí oproti neoadjuvantní CHRT s gemcitabinem, resekci a adjuvantní CHT gemcitabinem (tedy oproti vítěznému režimu ze studie PREOPANC-1) [16]. Předběžné výsledky publikované na ESMO kongresu 2023 ke značnému překvapení odborné veřejnosti rozdíl v mOS neprokázaly (21,9 vs. 21,3 měsíce; p = 0,28), četnost resekcí byla rovněž srovnatelná. Neoadjuvantní CHT však dokončilo méně pacientů než v rameni s CHRT (62 vs. 88 %), neboť NAT FFX byla zatížena vyšší toxicitou. Výsledky generují opět několik důležitých otázek: Je osm cyklů neoadjuvantní CHT dostatečným počtem? Může být příčinou neúspěchu NAT FFX absence adjuvantní CHT? Třetí zásadní otázkou je efektivita NAT u jednotlivých podskupin – tedy pacientů s RPC (65 % pacientů ve studii) vs. BRPC (jen 35 % pacientů), neboť stejně jako u studie ­PREOPANC-01 předpokládáme výraznější benefit ve skupině pacientů s BRPC, kterých bylo v této studii méně než ve studii PREOPANC-1 (35 vs. 46 %). Otázku chybějící adjuvance po NAT by měla zodpovědět navazující studie fáze III PREOPANC-3, která u pacientů s RPC porovnává radikální resekci s adjuvantní CHT 12× mFFX oproti rameni „perioperační“ CHT 8× mFFX → resekce → 4× mFFX, na výsledky je však třeba si počkat [17]. K dispozici již máme velmi podobnou studii fáze II NORPACT-01, která rovněž u RPC porovnávala „perioperační“ CHT 4× FFX → resekce → 8× mFFX oproti upfront resekci s následnou adjuvantní CHT 12× mFFX [18]. Tato studie sice superioritu NAT nepotvrdila (mOS v rameni s NAT byl dokonce nižší – 25,1 vs. 38,5 měsíce u SF; p = 0,096), nicméně se jedná o studii velmi kontroverzní, která opět vyvolává více otázek než odpovědí (nízký počet pacientů, iniciálně adjuvantní CHT režimem gemcitabin + capecitabin [gem-cap] a až v říjnu 2018 – po publikaci výsledků studie PRODIGE24 – změna protokolu studie na adjuvanci mFFX, velmi překvapivě jen 79 % pacientů zahájilo NAT FFX a jen 60 % pacientů ji dokončilo, pouze 66 % pacientů po NAT zahájilo adjuvantní mFFX a řada dalších nejasností, které interpretaci výsledků výrazně komplikují).

Optimální léčebnou strategii u BRPC hledala studie fáze II ESPAC-5F, která u 90 pacientů s BRPC porovnávala primární resekci s adjuvancí oproti třem režimům NAT v konzistentní délce 2 měsíců: 1) gem-cap (dva cykly), 2) FFX (čtyři cykly) a 3) CHRT v dávce 50,4 Gy aplikované ve 28 frakcích s capecitabinem 830 mg/m2 podávaném po celou dobu RT mimo víkendy [19]. Četnost R0 resekcí byla u režimů s NAT numericky vyšší (23 vs. 15 % u SF; p = 0,721), rovněž pravděpodobnost míry přežití po 12 měsících léčby (12m-OS) byla při neoadjuvanci vyšší (77 vs. 42 % u SF) a nejlépe po stránce mOS vycházel režim FFX (12m-OS 84 vs. 79 % u kombinace gem-cap vs. 64 % u CHRT). Perioperační CHT režimem mFFX nebo gemcitabin + nab-paklitaxel (gem-NP) podávaná u pacientů s RPC v rámci studie SWOG S1505 po dobu 3 měsíců před a 3 měsíců po operaci potvrdila srovnatelnou efektivitu obou uvedených režimů (mOS 22,4 měsíce u mFFX vs. 23,6 měsíce u gem-NP, četnost R0 resekcí 85 % v obou ramenech) [20]. Tyto výsledky jsou zajímavé především z hlediska potvrzení efektivity režimu gem-NP v perioperačním podání, tedy i v adjuvanci, což je v rozporu s výsledky studie APACT [10].

Otázku zařazení stereotaktické radioterapie (STX RT) do konceptu neoadjuvantní léčby u BRPC testovala studie Alliance A021501 (fáze II) prezentovaná v roce 2021 [21]. Tato studie porovnávala neoadjuvantní CHT 8× mFFX oproti CHT 7× mFFX následované STX RT v dávce 33–40 Gy v pěti frakcích. Následovala adjuvance 4× FOLFOX v obou testovaných ramenech. Prodloužení mOS při přidání STX RT k neoadjuvantní CHT u těchto pacientů prokázáno nebylo, STX RT vedla pouze k navýšení četnosti patologických kompletních remisí (z 0 na 11 %), mOS a 18m-OS byl však v rameni s STX RT nižší (29,8 měsíce a 66,7 % vs. 17,1 měsíce a 47,3 % v rameni s STX RT). Velmi podobný design má probíhající francouzská studie fáze II PANDAS-PRODIGE-44 (NCT02676349), která u pacientů s BRPC po předléčení NAT FFX místo STX RT využívá konkomitantní CHRT v dávce 50,4 Gy s capecitabinem. Výsledky očekáváme v roce 2027.

Efektivitu režimu FFX v neoadjuvantní léčbě BRPC potvrdila již v roce 2019 metaanalýza 24 studií, jejímž primárním cílem byl mOS (22,2 měsíce), sekundárními cíli pak mPFS (18,0 měsíce), četnost resekcí (67,8 %) a R0 resekcí (83,0 % z resekovaných pacientů) a toxicita stupně 3–4 dle NCI CTCAE (neutropenie 17,5 %, průjem u 11,1 %, únava 10,8 % pacientů) [22]. Pacienti v NAT dostávali 4–9 cyklů CHT FFX. Zajímavé bylo nepřímé porovnání křivek OS u pacientů s BRPC oproti pacientům s LAPC vycházejícím z metaanalýzy z roku 2016 [23]. V prvních 2 letech se křivky přežití pacientů s BRPC a LAPC víceméně překrývaly, a ačkoliv mOS pacientů s LAPC byl numericky vyšší (24,2 měsíce), právě po uplynutí těchto 2 let se křivka přežití pacientů s BRPC výrazně oploštila, takže četnost 3letého přežití byla již u BRPC významně vyšší (36,2 vs. 23 % u LAPC). Souhrn výsledků vybraných neoadjuvantních studií u RPC a BRPC je uveden v tab. 4.

Biomarkery v neoadjuvantní léčbě lokalizovaného PDAC

I u lokalizovaného PDAC se podařilo identifikovat několik biomarkerů, které mohou zásadním způsobem ovlivnit volbu neoadjuvantní léčby. Prvním a nejvíce etablovaným z nich je přítomnost mutace v nádorově supresorovém genu BRCA1 nebo BRCA2. Udává se, že cca 5–10 % všech pacientů s PDAC má germinální nebo somatickou mutaci v těchto genech, která je predisponuje ke vzniku karcinomu prsu, ovaria, prostaty nebo právě karcinomu pan­kreatu [24]. U této skupiny nemocných se obecně popisuje výrazně vyšší citlivost na CHT platinovými deriváty, lepší prognóza (delší mOS) než u pacientů s klasickým PDAC a u metastatického PDAC rovněž efektivita specifické skupiny cílených léčiv zvaných PARP inhibitory. Z klinického hlediska je u této skupiny pacientů naprosto zásadní léčba platinovými deriváty (typicky oxaliplatinou v rámci režimu FFX, případně cisplatinou v kombinaci s gemcitabinem), a to i v případě somatických mutací v některém z dalších tzv. DDR (DNA damage response and repair) genů (kromě BRCA1 a BRCA2 do této skupiny patří i geny PALB2, CHEK2, ATM a další, které jsou dle literatury detekovatelné až u 17 % všech PDAC) [25]. Bylo prokázáno, že mOS pacientů s PDAC s DDR mutací je při léčbě platinovými deriváty dramaticky vyšší než při léčbě ostatními cytostatiky – typicky gemcitabinem s nab-paklitaxelem. Dle americké retrospektivní studie byl u lokalizovaného onemocnění mOS 4,53 roku u pacientů platinou léčených oproti 1,8 roku u pacientů platinou neléčených, u metastatického onemocnění byl rovněž dramatický rozdíl v mOS (2,37 vs. 0,76 roku). Přitom právě kombinace gemcitabinu s nab-paklitaxelem je v západních zemích často preferovanou variantou léčby nejen metastatického, ale i lokalizovaného PDAC (v rámci neoadjuvantní nebo perioperační léčby) [25].

Pokud už se rozhodujeme pro léčbu gemcitabinem, můžeme zvážit vyšetření exprese hENT1 (human equilibrative nukleoside transporter 1). V adjuvantní studii s gemcitabinem bylo u pacientů s nízkou expresí hENT1 prokázáno výrazně kratší přežití než u pacientů s vysokou expresí (mOS 17,1 vs. 26,2 měsíce; p = 0,002) [26]. Ještě přesnější prediktivní hodnotu pro efektivitu gemcitabinu bude mít pravděpodobně specifické transkriptomické RNA skóre s názvem GemPred signature, které dokáže dle publikovaných výsledků dokonce identifikovat pacienty, u nichž je efektivita gemcitabinu srovnatelná s tripletem FFX [27]. Ačkoliv jsou výše uvedená vyšetření prozatím v běžné klinické praxi nedostupná, výhledově by nám velmi pravděpodobně mohla pomoci identifikovat pacienty, kterým bude stačit mnohem méně toxická léčba, než je triplet FFX.

Před zahájením léčby 5-fluorouracilem (5-FU; např. v rámci režimu FFX, FOLFOX a dalších) je dle nařízení Státního úřadu pro kontrolu léčiv (SÚKL) nutné provést genotypizaci DPYD, která nám u středoevropské populace pomůže identifikovat podskupinu cca 5–6 % pacientů s defektem enzymu DPD (dihydropyrimidindehydrogenáza). Tito pacienti jsou ohroženi rizikem těžké (zejména gastrointestinální) toxicity a redukcí dávky 5-FU je možné této toxicitě zabránit [28]. V Masarykově onkologickém ústavu rovněž od roku 2023 rutinně vyšetřujeme hereditární mutace v genech pro enzym UGT1A1, které ukazují na deficientní metabolizaci a riziko toxicity irinotekanu, a na základě výsledků pak u těchto pacientů redukujeme dávky tohoto běžně používaného cytostatika [29]. Čekací doba na výsledky genotypizace obou uvedených genů je v běžné klinické praxi cca 10–14 dnů.

Závěr

Karcinom pankreatu je považován za prognosticky nepříznivé onemocnění s vysokým rizikem systémové diseminace již v době diagnózy, což dokazuje přítomnost vzdálených metastáz na vstupním stagingovém vyšetření u cca poloviny pacientů s PDAC a rovněž vysoká četnost systémového relapsu u iniciálně lokalizovaných nádorů. Nespornou výhodou neoadjuvance je systémová léčba mikrometastáz již od počátku a zabránění náročnému resekčnímu výkonu u pacientů s nepříznivou prognózou a rychlou progresí primárně lokalizovaného onemocnění. Dalšími cíli NAT je dosažení downstagingu a zvýšení pravděpodobnosti R0 resekce, navýšení lokální kontroly a prodloužení OS. V případě BRPC je při up front operaci vysoké riziko R1 resekce, proto je neoadjuvantní (resp. perioperační) léčba důrazně doporučována. Na základě výše uvedených dat lze shrnout, že současným standardem neoadjuvantní léčby u pacientů s BRPC v dobrém celkovém stavu je systémová CHT režimem mFFX (případně gem-NP) podávaná po dobu cca 3–4 měsíců s následným přešetřením (které je nutné k vyloučení rychlé progrese onemocnění), navazující radikální resekcí a adjuvantní CHT do celkové doby trvání systémové léčby cca 6 měsíců. Otázka indikace a načasování RT nebo konkomitantní CHRT zůstává prozatím nedořešena, stejně tak není zcela jasná ideální doba podávání neoadjuvance a význam a délka adjuvantní léčby po předchozí NAT. Pacienty s primárně resekabilním PDAC je prozatím doporučeno primárně resekovat a po operaci zajistit adjuvantní CHT režimem mFFX, případně u pacientů v horším celkovém stavu režimem gemcitabin ± capecitabin. Adjuvanci je třeba zahájit do 6–12 týdnů od operace a podávat po dobu celých 6 měsíců, adjuvantní RT se v Evropě spíše nedoporučuje. Neoadjuvance u RPC prozatím jednoznačnou oporu v datech z randomizovaných studií nenašla, nicméně při minimálních známkách hraniční resekability PDAC (infiltrace regionálních cév, elevace CA 19-9, přítomnost suspektních lymfatických uzlin nebo horší celkový stav pacienta) je neoadjuvantní léčba u těchto pacientů výrazně doporučována. Zcela zásadní roli v managementu lokalizovaného PDAC zastává multidisciplinární tým pod vedením zkušeného gastrointestinálního onkologa a pankreato-biliárního chirurga. Do budoucna lze očekávat posílení role neoadjuvance u pacientů s lokalizovaným PDAC a identifikaci biomarkerů, které nám pomohou léčbu individualizovat a ušít „na míru“ konkrétnímu pacientovi. Probíhající klinický výzkum se zaměřením na nádorové mikroprostředí, metabolizmus nádorových buněk, cílenou léčbu targetovatelných genových aberací a využití moderní imunoterapie přináší určitou naději, že se i u této jinak infaustní diagnózy dočkáme snad již v dohledné době „lepších zítřků“.

Dedikace

Tato práce byla podpořena grantem pro specifický výzkum č. MUNI/A/1558/2023.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.