Proměnlivá histogeneze a biologie vybraných blandních fibroblastických lézí prsu – úskalí diferenciální diagnostiky a optimální léčebný přístup (tři kazuistiky)

ÚVOD

Cílem bioptické verifikace radiologicky zjištěné podezřelé léze prsu (nehmatné či klinicky manifestní) je a priori vyloučení malignity; v této lokalizaci pak především karcinomu – což je v naprosté většině případů histologicky jednoznačné. Přesto např. skupina high-grade triple-negativních (3N) karcinomů (vč. metaplastických) paradoxně zahrnuje též relativně vzácnější, biologicky indolentní varianty, které nevyžadují agresivní léčebnou strategii. Sem patří např. adenoidně cystický karcinom, low-grade adenoskvamózní karcinom, sekretorický karcinom, tall cell karcinom s reverzní polaritou jader či low-grade fibromatosis-like metaplastický karcinom (FLMK).

Mikroskopická diagnostika těchto sporadických jednotek předpokládá, zejména v punkční biopsii, vysokou míru empirické kompetence a indikace intenzivní onkologické intervence je zde zjevný „overtreatment“. U FLMK pak název naznačuje nepříjemně blízkou morfologickou podobu s histogeneticky odlišnou mezenchymovou lézí typu desmoidní fibromatózy (DF) [1–3]. Podobný slovní základ těchto dvou naprosto odlišných jednotek pak může vést v klinické odborné veřejnosti k interpretačnímu šumu a ve svém důsledku k nesprávnému managementu. Otázkou však je, zda pochybení (diagnostické či léčebné) je v tomto případě relevantní. Prakticky nevinná biologie FLMK (unikátně metastazuje) totiž nevyžaduje další léčebnou intervenci. Naopak morbidita s oblibou recidivující DF je notoricky známá a opakované chirurgické intervence ji jen zhoršují [3]. Též konkrétní molekulární pozadí DF může přivést k mnohem závažnějšímu odhalení případné souvislosti s rodovým dědičným onemocněním – familiární adenomatózní polypóza (FAP) [4,5]. Uvedeny jsou tři (mikro)kazuistiky s cílem poukázat na zdánlivě mikroskopicky „nudné“ obrazy, kde diagnózy FLMK, resp. DF nejsou nutně prvosledové, a přitom mohou být z klinického a patogenetického hlediska mimořádně závažné.

PŘÍPAD 1

U 57leté ženy byla při screeningové mamografii nalezena 12 mm veliká denzita s neostrou konturou, bez mikrokalcifikací; s podezřením na malignitu následovala punkční biopsie (core needle biopsy – CNB) (obr. 1). Na základě rozporuplného/diskordantního histologického nálezu neurčité vřetenobuněčné fibroblastické proliferace byla indikována segmentektomie. V definitivním materiálu byla zastižena hypocelulární, blandně vyhlížející vřetenobuněčná stromální/mezenchymová proliferace, a v rámci širší diferenciální diagnostiky byl mimo jiné zvažován i FLMK (obr. 2, 3). Difuzní exprese cytokeratinů a p63 tuto eventualitu potvrdila (obr. 4). Pasáží klinickou dokumentací byla však ve výsledku opomenuta adjektiva low-grade i fibromatosis-like, a onkotým navrhoval vzhledem k triple-negativnímu imunoprofilu rozšíření chirurgického výkonu (parciální mastektomie + sentinelová lymfatická uzlina), vč. event. adjuvantní chemoterapie (CHT). Náhodně dotázaný patolog dodatečně vysvětlil téměř bezúhonnou biologii FLMK a neopodstatněnost následné léčebné intervence. Žena je po 5 letech bez recidivy.

PŘÍPAD 2

U 67leté ženy byla provedena mastektomie pro objemný tumor velikosti 18 × 12 cm, který byl extenzivně vyšetřen ve 30 tkáňových blocích (obr. 5, 6). Mikroskopicky byl v celém rozsahu tvořen kompaktní monotónní epiteloidně vřetenobuněčnou mezenchymovou proliferací postrádající jakékoliv strukturální uspořádání a neohraničeně se šířící tukovou tkání žlázy (obr. 7). Jen vzácně byly nalezeny (původní) žlázové epitelové formace, avšak bez přesvědčivé lístkovitě polypoidní duální/ bifázické fibroepiteliální úpravy. Cytomorfologické nepravidelnosti/jaderné atypie chyběly, mitotická aktivita byla ojedinělá a pravidelná. Morfologie společně s absencí epitelového imunofenotypu vyloučily možnost event. metaplastického karcinomu; nadměrná velikost tumoru a konfigurace CD10+/ aktin exprese naopak favorizovaly možnost low-grade maligního fylodes tumoru (FT) s totálním přerůstáním stromální komponenty. Vzhledem k tomu, že v klinické dokumentaci byla zmínka o předchozí biopsii preferující diagnózu DF, bylo doplněno vyšetření s protilátkou beta-kateninem s překvapivou intenzivní nukleární patognomonickou pozitivitou. Následná mutační analýza pak prokázala mimo jiné dvě kánonické bodové mutace genu beta-kateninu (CTNNB1), což by mohlo svědčit pro správnost původního histologického závěru. Nicméně morfologie neodpovídala obvyklému vzhledu DF a spíše stále korespondovala s low-grade sarkomem na podkladě transformujícího se FT. Angažovány byly další detailní/pokročilé molekulární platformy – DNA metylační profil pro mezenchymové léze proces do kategorie DF jednoznačně nezařadil, naopak podprahově určil metylační třídu maligního schwannomu/MPNST se skóre 0,447 (cut-off 0,3; resp. 0,9!). Dodatečně byl proveden pokus o klasifikaci v rámci DNA metylační platformy rozlišující FT vs. MK, bohužel z metodických důvodů neúspěšně [6]. Nakonec bylo z resekátu zpracováno dalších 15 tkáňových bloků a ve dvou z nich v terénu kompletní nekrózy byla nalezena kolabovaná dutina s izolovanou luminální polypózní projekcí, obojí lemováno atrofickou kubickou epitelovou výstelkou. Toto zjištění opět spíše podporuje prvotní diagnostickou úvahu o možném maligním FT.

Obr. 1. Distinktní cípatá denzita vysoko v horním zevním kvadrantu vysoce suspektní z malignity.
Fig. 1. On mammogram there is a distinct spiky density located high in upper outer quadrant which seems highly suspicious from malignancy.

Obr. 2. V přehledném zvětšení (40×) je patrný relativně ohraničený tumor, který se však v levé části obrázku nepochybně infiltrativně šíří do přilehlé tukové tkáně.
Fig. 2. The scan magnification (40×) demonstrates well circumscribed tumor featuring unequivocal infiltration into adjacent fat tissue on the left side of the picture                                                                           

Obr. 3. Hypocelulární tumor mezenchymového vzhledu tvořený oválnými až protáhlými elementy bez jaderných nepravidelností s vlnitými depozity mezibuněčného hyalinního kolagenu. Paracentrálně vpravo drobný vývod původní žlázy s evidentní dvojvrstevnou periferní myoepitelovou a luminální sekreční epitelovou skladbou (zvětšení 200×).
Fig. 3. Hypocellular, mesenchymal-like lesion created by oval and/or spindle cells lacking nuclear atypia and deposition of crispy extracellular collagen fibers. Paracentral left is present original benign duct displaying regular dual/biphasic luminal secretory and peripheral myoepithelial composition (magnification 200×).

Obr. 4. Imunohistochemický průkaz/exprese epitelového markeru AE1/3 ve vřetenitých nádorových elementech, vč. pozitivní vnitřní kontroly v benigním vývodu.
Fig. 4. Immunohistochemical expression of epithelial marker cytokeratin in spindle cell tumorous elements, small benign duct serves as an inner positive control.

Obr. 5. Objemná, ostře ohraničená, distinktní nehomogenní nádorová denzita v transparentní žláze.
Fig. 5. On mammogram there is a huge distinct, well-outlined, flocculated mass contrasting with neighbor translucent breast.

PŘÍPAD 3

U 52leté ženy byla v rámci screeningové mamografie zjištěna 11 mm veliká neurčitá, neostrá suspektní mlhovitá denzita, s přesvědčivějším ultrazvukovým korelátem (obr. 8A) indikujícím CNB (obr. 9). Morfologie benigně vyhlížejí hypocelulární fibroblastické proliferace (beta-katenin pozitivní) vedla k diagnóze DF (obr. 10); absence mutace genu CTNNB1 diagnózu sice nepodpořila, malignita však byla vyloučena a patolog doporučil proces sledovat. Kontrolní sonografické vyšetření za 6 měsíců zjistilo mírnou progresi ložiska na velikost cca 13 mm (obr. 8B). Vzhledem ke kancerofobii pacientky se zvažovala rebiopsie či diagnostická excize. Z důvodu minimalizace mechanické chirurgické manipulace bylo navrženo genetické retestování z původního bioptického materiálu a nalezená alternativní minoritní mutace genu APC (adenomatosis polyposis coli) diagnózu DF definitivně potvrdila. Pacientka neguje jakékoliv rodinné zdravotní stigma, o rodovém výskytu event. kolorektálního karcinomu neví. Subjektivně je bez obtíží, koloskopie nebyla provedena.

Obr. 6. Fixovaný preparát resekátu/mastektomie s ohraničeným, šedobělavým, tuhým elastickým tumorem s vágní vnitřní multinodulární strukturalizací a mukoidní cystickou/pseudocystickou přeměnou.
Fig. 6. Fixated gross specimen with sharply demarcated, hard elastic, white-gray mass with inner multinodular structure and foci of myxoid pseudocystic change.

Obr. 7. Relativně blandní, uniformní, monotónní histologie sestávající z pravidelných oválných až vřetenitých mezenchymových/stromálních elementů difúzně plástvovitě se šířící tukovou tkání žlázy. Charakteristické duální/bifázické uspořádaní typického fylodes tumoru kombinující epitelovou komponentu chybělo (zvětšení 200×).
Fig. 7. Bland, uniform, monotonous histology consisting of regular oval and/or spindle cells diffusely infiltrating fat tissue in a honeycomb fashion. Dual/biphasic structural pattern commonly found in phyllodes tumor was completely absent (magnification 200×).

ZÁVĚRY A POUČENÍ

1. Existuje skupina low-grade 3N karcinomů s indolentní biologií, kde kompletní odstranění tumoru je dostačující a další léčba není potřeba. Typickým příkladem je FLMK, který může být zaměněn např. za DF, pseudoangiomatózní stromální hyperplazii, stromální komponentu FT či neurofibrom. Klíčovým pro rozpoznání této léze je typická intenzivní pozitivita epitelových markerů (cytokeratiny) a p63, které naopak u high-grade vřetenobuněčných metaplastických karcinomů mohou být kompletně negativní, což zde obráceně může vést k mylné diagnóze maligního FT, či dokonce primárního sarkomu prsu. Mimořádně příznivé chování FLMK, společně s LG ASK, dokládá i fakt, že u těchto „karcinomů“ je metastazování naprostou raritou; intervence v axile zde tudíž nemá opodstatnění [1,2].
2. DF je z morfologického pohledu od FLMK prakticky neodlišitelná; postrádá však epitelový imunofenotyp a vykazuje typickou aberantní nukleární pozitivitu beta-kateninu. Důvodem je alterace Wnt/beta-kateninové jaderné signální cesty způsobené nejčastěji (cca 85 %) mutací genu CTNNB1, vzácněji (cca 5 %) pak mutací genu APC. Jen izolované případy zůstávají geneticky wild-type. Posledně jmenovaná aberace bývá většinově sporadická, může však být i vrozená (germline) a pak je DF součástí extraintestinální manifestace dědičně vázaného onemocnění familiární adenomatózní polypózy (FAP) [4,5]. Velikost námi pozorované CTNNB1 mutované léze (původně domnělé DF) je v prsu raritní. Častěji se objemnější léze vyskytují při multifokální viscerální prezentaci v rámci FAP. Impresivní lokální projev, variantní makroskopická kompaktnost, strukturální komplexnost a celularita histologie a aberantní imunofenotyp společně s molekulárním pozadím dovedly finální diagnostické úvahy k preferenci (z počátku zdánlivě mylného) low-grade maligního FT. Empirie ukazuje, že opakované chirurgické intervence/manipulace u DF zvyšují riziko recidivy a v případě malých lokálních projevů v prsu se nyní alternativně obhajuje konzervativní přístup [3].

Diagnostický závěr patologa je pro optimální léčebnou strategii klíčový – použitá terminologie zjištěné léze/nádoru musí být srozumitelná a vždy přesně interpretovaná/pochopená v kontextu platné WHO klasifikace.

Výše uvedené kazuistiky ukazují, že paradoxní situace nastat mohou:

1. Nomenklaturní označení karcinom neznamená automaticky vždy agresivní chování a metastatický potenciál (typicky zástupci low-grade 3N karcinomů).
2. Morbidita recidivující DF je mnohdy frustrující a beze zbytku platí, že zejména v exponovaných lokalitách (prakticky všechny) je minimalistický konzervativní přístup nyní favorizován. Molekulární profil pak může odhalit závažnou okultní rodovou zátěž [3–5].
3. Izolovaný průkaz genetické aberace (zde konkrétně mutace genu CTNNB1) je vždy potřeba interpretovat v kontextu klinicko-radiologického nálezu a odpovídající morfologie. Fenomén genové pleiotropie ukazuje, že totožná molekulární aberace se může vyskytovat hned u několika histogeneticky a biologicky rozdílných nádorových procesů. Mutace genu CTNNB1 je řídicí genetickou poruchou hned několika mezenchymových neoplazií (např. sinonazálního glomangiopericytomu, pseudoendokrinního sarkomu nebo angiofibromu, ale třeba i subvarianty endometroidního adenokarcinomu). Je nutné připustit si, že samotný histologický obraz někdy k jednoznačné/definitivní diagnóze nestačí. Na druhé straně oddělená interpretace výsledků genetických analýz, byť detailních, může být zavádějící [6].
4. Paradoxně záměna DF, FLMK či „borderline“ FT v punkční biopsii neznamená fatální omyl. Fyzické odstranění léze a sledování jsou postačující. Správné určení pravého původu procesu v definitivním materiálu již management zásadně nemění. Zjištění přesné molekulární podstaty patologické proliferace však může být klíčové pro optimalizaci event. neoadjuvantní biologické cílené terapie (blokace mTOR cesty).

Obr. 8. Ultrazvukové vyšetření nehmatné, mamograficky neurčité léze, s nálezem evidentní 10 mm veliké hypoechogenity (A) vykazující mírnou progresi v odstupu 5 měsíců (B).
Fig. 8.  Ultrasound examination of nonpalpable, mammogram questionable lesion, depicted evident 10mm hypoechogenity (A) demonstrating slight progression in following next 5 months (B).

Obr. 9. Válečky z punkční biopsie žlázy tvořené nízce buněčnou fibrózní proliferací neohraničeně prostupující tukovou tkáň; tmavší body představují reaktivní lymfoidní agregáty (zvětšení 10×).
Fig. 9. Core needle biopsy specimen formed by hypocellular fibrous proliferation boundlessly invading fat tissue; the dark blue spots represent reactive lymphoid aggregates (magnification 10×).

Obr. 10. Detailní pohled na blandní, minimálně buněčnou, kolagenní tkáň desmoidní fibromatózy s několika adipocyty (zvětšení 200×).
Fig. 10. Detailed view on bland, sporadically cellular collagenous tissue of desmoid fibromatosis with isolated “optically empty” adipocytes (magnification 200×).

Poděkování

Autor děkuje za spolupráci a poskytnutou obrazovou dokumentaci
dr. Vaněčkovi, PhD., Bioptická laboratoř s.r.o., Plzeň,
dr. Steinfeldové, Mammocentrum Sokolov;
dr. Benešovi, Odd. chirurgie, Nemocnice České Budějovice a
dr. Zahradníkové, Mammocentrum Privamed, Plzeň.

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.