Bariatrická endoskopie – nová endoskopická disciplína

Obezita je celosvětovým strašákem a narůstající počty obézních lidí se všemi zdravotními i ekonomickými důsledky žádají intenzivní a neotřelá řešení. Obezita je zkrátka nemoc, a jako k takové je třeba k ní přistupovat. Nejde v podstatě o samotné výkony, ať již chirurgické, nebo endoskopické, ale jde v prvé řadě o systém péče o pacienty s obezitou, jehož základem je spolupracující multidisciplinární tým složený z odborníků rozličných specializací. Myslím si, že péče o obézní se má koncentrovat do center, které se obezitě (a metabolickému syndromu) komplexně věnují. Jsem přesvědčen o tom, že endoskopická léčba obezity se má provádět zejména v bariatrických centrech, podobně jako je tomu v případě chirurgických zákroků.

Léčba obezity se vyplatí nejen samotným pacientům, ale i společnosti. Za základ považuji prevenci, aby se lidé obézními vůbec nestali. Téma prevence obezity je však velmi široké, složité a nechci se jím v tomto úvodníku podrobněji zabývat.

Existuje řada možností, jak léčit obézního pacienta, svoji roli hraje i to, zda má nebo nemá pacient cukrovku. Základní podmínkou léčby však je, aby takový pacient léčbu chtěl.

Léčba by měla vždy začít úpravou stravování a životního stylu, což jsou však opatření účinná jen u menší části obézních pacientů. Pak následuje celá řada možností – k dispozici je farmakoterapie, chirurgie a nově i endoskopie. Endoskopie může nabídnout celou řadu metod, které lze u pacientů s obezitou indikovat. Jedná se v prvé řadě o intragastrické balony, jejichž používání je stále častější a v České republice je tento zákrok hrazen z veřejného pojištění. Dalším novým trendem jsou endoskopické gastroplastiky, kdy pomocí různých mechanizmů provádíme restrikci objemu žaludku. Nejčastěji se používá sleeve gastroplastika pomocí endoskopické sutury, jejíž účinnost je uspokojivá a dlouhodobá. Efekt léčby nespočívá pouze v restrikci intragastrického objemu, ale i v hormonálních změnách. Zásadní výhodou všech typů endoskopické gastroplastiky je bezpečnost. Ne, že by neexistovaly komplikace, ty ale nejsou časté a komplikace závažné jsou spíše raritní. Ve světě se v současnosti vyvíjí celá řada nových technik endoskopické gastroplastiky a teprve budoucnost ukáže, která z nich bude nejúčinnější a nejbezpečnější. Endoskopický výzkum se zabývá dalšími možnostmi, jako např. zcela endoskopicky napodobovat různé typy bypassů či anastomóz, které dnes provádějí chirurgové.

V neposlední řadě lze zmínit novinku, zatím experimentální, tzv. endoskopickou pylorus šetřící myotomii, která podle předběžných dat může být velmi účinná – ať již samostatně, nebo ve spojení s endoskopickou gastroplastikou.

Na otázku, zda pacienta léčit léky, endoskopicky, nebo chirurgicky a jakou metodou, by měl odpovědět právě multidisciplinární tým. Léčbu je vhodné individualizovat a vážit výhody i nevýhody jednotlivých metod. Nesmíme zapomenout, že v současné době probíhá i řada klinických studií a mnozí pacienti mohou profitovat ze zařazení do některé z nich.

Endoskopie má nezastupitelné místo i při řešení komplikací bariatrické chirurgie. Jednou z tradičních situací bývala a stále je migrace žaludeční bandáže. Endoskopie dokáže vyřešit celé spektrum těchto komplikací. Endoskopicky můžeme úspěšně zasáhnout i v případě přibývání váhy po žaludečním bypassu (tzv. TORe procedure – transoral outlet reduction) pomocí endoskopické sutury.

Mají mít bariatriční chirurgové strach, že „přijdou o práci“, pokud se do problematiky zapojí endoskopisté (mimo stále účinnějších léků)? Jistěže ne. Bylo prokázáno, že pokud se v některém centru bariatrické chirurgie začala provádět i bariatrická endoskopie, chirurgové nepřišli o práci, naopak, počet operovaných se zvýšil. Důvodem je navýšení celkového počtu pacientů s obezitou v daném centru. Proto pokud chirurgové chtějí operovat více, pak radím, přiveďte do vašeho centra endoskopistu a začněte s programem bariatrické endoskopie. I endoskopická gastroplastika má svůj kód v číselníku hrazených výkonů.

V následujícím čísle Rozhledů v chirurgii naleznou čtenáři tři zajímavé články zabývající se danou tematikou. Články zpracovali renomovaní autoři a doufám, že tak přispějí k dalšímu rozvoji bariatrické endoskopie v České republice bez toho, aby takový rozvoj budil jakékoliv rozpaky u kolegů chirurgů.

prof. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., AGAF
Gastroenterologické oddělení, FN u sv. Anny v Brně
Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a.s. a 1. LF UK v Praze
Centrum diabetologie, IKEM, Praha