Vaginální aplikace estradiolu u žen s urogenitální atrofií - významný vliv na kvalitu života

Souhrn

Ženy prožijí více než třetinu života ve stavu postmenopauzální estrogenní deficience. Ta vede na dolním močovém traktu a v pochvě ke změnám, které nepříznivě ovlivňují kvalitu života. Symptomy urogenitálního atrofického dyskomfortu jsou běžné a subjektivně stresující. Mohou být zmírněny vhodnou exogenní estrogenní substitucí. Počet žen, které trpí nepříjemnými subjektivními příznaky v důsledku lokální karence estrogenů (suchost pochvy, svědění, dyspareunie, dysurie, urgentní močení až urgentní močová inkontinence) je vyšší, než se obecně předpokládá. Prevalence urogenitální atrofie roste po menopauze na 40-45 %. S očekávaným stárnutím populace bude žen s těmito problémy přibývat. Je mnoho žen, které potřebují lokální estrogenizaci pochvy aplikovatelnou komfortním způsobem, akceptovatelnou hygienicky, působící bez vedlejších příznaků či možných rizik. Je proto třeba jim aktivně nabídnout prověřený, nezatěžující a přitom účinný způsob, jak každodenní urogenitální dyskomfort zmírnit. Vlastní praktické zkušenosti s léčbou výrazných subjektivních urogynekologických potíží zahrnují 42 postmenopauzálních pacientek ve věku 45-79 let (průměrný věk 65,1 let). Byla použita substituční lokální terapie nízkodávkovaným mikronizovaným 17-beta‑estradiolem (VAGIFEM tbl vag). Při průběžných kontrolách se subjektivně cítilo vyléčeno nebo výrazně zlepšeno 36 pacientek (85,4 %). Lokální aplikace estradiolu výrazně zlepšuje kvalitu života žen v postmenopauze. Pro dosažení optimálních výsledků je nutná dlouhodobá léčba. Zlepšení kvality života jako subjektivního pocitu je rozhodující.

Klíčová slova:
kvalita života v postmenopauze - karence estrogenů - urogenitální dyskomfort - lokální terapie estradiolem

Úvod

Ženy prožijí více než třetinu života ve stavu postmenopauzální estrogenní deficience [1]. Ta vede na dolním močovém traktu a v pochvě ke změnám, které nepříznivě ovlivňují kvalitu života. Symptomy urogenitálního atrofického dyskomfortu jsou běžné a subjektivně stresující [2]. Mohou být zmírněny vhodnou exogenní estrogenní substitucí. Jde o problém, který by neměl být přehlížen.

Počet žen, které trpí nepříjemnými subjektivními příznaky v důsledku lokální karence estrogenů (suchost pochvy, svědění, dyspareunie, dysurie, urgentní močení až urgentní močová inkontinence) je vyšší, než se obecně předpokládá [3]. Až 35 % žen v postmenopauze má příznaky deficience, které výrazným způsobem snižují kvalitu jejich každodenního života [1].

Nežádoucím jevem je bagatelizace subjektivních dopadů urogenitální atrofie [4]. Nelze podceňovat ani její zdánlivě mírnou nebo latentní formu. Starší ženy se ostýchají své intimní problémy zveřejnit; mnohé je považují za nezměnitelný úděl, urogenitální dyskomfort „tolerují“ v mylné představě, že to „patří k věku“ [5]. Navíc jejich situaci komplikuje kombinace dalších nepříznivých faktorů – častá komorbidita, snížená pohyblivost, osamělost, život v ústavech.

Prevalence urogenitální atrofie roste z přibližně 15 % u pravidelně menstruujících žen pod 40 let věku na 40–45 % po menopauze [3]. S očekávaným stárnutím populace bude žen s těmito problémy přibývat [6]. Je proto potřebné jim aktivně nabídnout prověřený, nezatěžující a přitom účinný způsob, jak každodenní urogenitální dyskomfort zmírnit [7].

Rozsah a závažnost problému zůstává většině gynekologů v běžné ambulantní praxi skryt; týká se totiž především těch žen v postmenopauze, které pravidelně gynekologa nenavštěvují. Často své potíže uvedou jen na cílené dotazy při gynekologických konziliích v lůžkových zařízeních. Přesto lze poměrně jednoduchými prostředky urogenitální hypoestrickou atrofii diagnostikovat a kauzálně léčit, s dobrým objektivním, ale zejména subjektivním výsledkem.

Vlastní praktické zkušenosti s léčbou výrazných subjektivních urogynekologických potíží zahrnují 42 postmenopauzálních pacientek ve věku 45–79 let (průměrný věk 65,1 let). Byla použita lokální vaginální nízkodávkovaná estrogenní terapie - mikronizovaný estradiol (25 μg 17-beta -estradiolové matrix tablety VAGIFEM). Indikace: urgentní močová symptomatologie, poševní dyskomfort, dyspareunie, dlouhodobě zavedený vaginální pesar. Před nasazením léčby zhodnocena anamnéza (závažnost příznaků a jejich vliv na každodenní životní aktivity a na kvalitu života), gynekologický nález, funkční vaginální cytologie, vaginální sonografie endometria, hodnoty E₂ a FSH. VAGIFEM byl aplikován v doporučeném schématu (prvních 15 dnů 1krát denně, dále pak 2krát týdně na noc hluboko do pochvy) po dobu 3 měsíců, 6 měsíců nebo dlouhodobě, jako samostatná medikace, nebo v kombinaci se systémovou HRT. Při průběžných kontrolách se subjektivně cítilo vyléčeno nebo výrazně zlepšeno 36 pacientek (85,4 %).

Diskuse

Proces urogenitálního stárnutí je komplexní kaskáda symptomů postihujících dolní močové cesty a pánevní dno, způsobená u postmenopauzálních žen hypoestrizmem. Ten přispívá k lokálním poruchám močových funkcí [8]. Narůstá incidence močových symptomů – denní a noční pollakisurie, dysurie, urgentní močení až urgentní močová inkontinence [4]. Často je urogenitální hypoestrická atrofie živnou půdou rekurentních močových infekcí [9].

Lokální deficit estrogenů navíc nepříznivě ovlivňuje kvalitu života subjektivním pocitem poševního dyskomfortu - suchosti pochvy, svědění, pálení, výtoku a (u sexuálně aktivních žen) i následné dyspareunie.Více než 40 % postmenopauzálních žen pociťuje ztrátu poševní lubrikace a opakované ataky vaginální infekce [10,11]. Při deficitu estrogenu počet laktobacilů klesá o 60 % a vaginální pH roste. Ztráta acidity stimuluje růst patogenních mikroorganizmů, zejména koliformních bakterií, což vede k recidivujícím infekcím.

U pacientek s těmito symptomy je lokální nízkodávkovaná estrogenní terapie doporučována jako vysoce účinná možnost léčby [12,13,14]. Má minimální vedlejší účinky a je schopna docílit uspokojivého terapeutického efektu. Nejlepší volbou je aplikační forma, která je pro starší ženy k použití nejjednodušší, nabízí největší komfort a má minimum vedlejších účinků.

Může trvat rok i déle, než při klinicky evidentní urogenitální atrofii dojde k uzdravení poševního epitelu [3]. Epizody dysurie, frekventního močení a močové inkontinence se při lokální estrogenizaci u většiny pacientek signifikantně zredukují po 6-12měsíční medikaci [1]. Dlouhodobá léčba je proto žádoucí.

Denní dávka estrogenu aplikovaná vaginálně, je 7–10krát nižší než standardní dávka podaná transdermálně [15]. Tato uklidňující informace pomůže zlepšit spolupráci s pacientkou. Vaginální estrogenní krémy mohou restaurovat poševní sliznici a zmírnit symptomy urogenitální atrofie. Nicméně částečná absorpce estrogenu do systémové cirkulace může vést k vedlejším účinkům a ke stimulaci endometria. Systémová absorpce nízkodávkovaného estrogenu je závislá na stavu vaginální sliznice; je vyšší při atrofii a graduálně klesá, jak sliznice zraje pod vlivem estrogenů. Lépe než estriolový vaginální krém je staršími ženami akceptován mikronizovaný estradiol v poševních tabletách zaváděných jednoduchým aplikátorem.

V rozsáhlé klinické studii Šimuniće [1] byl při použití vaginálního mikronizovaného 17-beta-estradiolu (versus placebo) celkový pozitivní vliv na subjektivní a objektivní symptomy u postmenopauzálních žen s vaginální atrofií pozorován v 85,5 % (versus 41,4 %). Signifikantní zlepšení močových atrofických symptomů při vaginální aplikaci ERT bylo ve srovnání se stavem před zahájením léčby zjištěno v 51,9 % (versus 15,5 %). Podle subjektivního hodnocení byla celková míra zlepšení po léčbě vaginální ERT oceněna stejně vysoce jak z pohledu pacientek, tak i ze strany lékaře [16].

Závěry pro praxi

Lokální substituční terapie atrofické vaginitidy nízkodávkovaným mikronizovaným 17-beta-estradiolem (VAGIFEM tbl vag) výrazně zlepšuje kvalitu života žen v postmenopauze. Lze doporučit její častější a aktivnější používání. Je žádoucí přenést výsledky publikovaných studií (Šimunić, Notelovitz aj.) ve větší míře do první linie gynekologické péče; věnovat větší pozornost subjektivním steskům a možnostem jejich zmírnění.

Je mnoho žen, které potřebují lokální estrogenizaci pochvy - aplikovatelnou komfortním způsobem, akceptovatelnou hygienicky, působící bez vedlejších příznaků či možných rizik.

Vhodné jsou preparáty s dobrým lokálním účinkem, nízkou systémovou absorpcí a minimální endometriální stimulací. Aktivní přístup gynekologa a jeho přesvědčení o účinnosti lokální estrogenní léčby urogenitální atrofie mají zásadní význam pro důvěru pacientky a následnou komplianci. Častější a aktivnější vyžívání lokální léčby estradiolem je doporučitelné. Pro dosažení optimálních výsledků je nutná dlouhodobá léčba. Zlepšení kvality života jako subjektivního pocitu je rozhodující [16].