Postavení depotního medroxyprogesteronacetátu v moderní antikoncepci

Súhrn

Depotní medroxyprogesteron acetát je čistě gestagenní dlouhodobě účinná antikoncepce aplikovaná jednou za tři měsíce. Novější forma pro podkožní aplikaci obsahuje pouze 104 mg účinné látky. Je charakterizována vysokou účinností a bezpečností, vysokým procentem amenorey a opožděným návratem plodnosti.

Klíčová slova:
depotní medroxyprogesteronacetát – antikoncepce

Úvod

Depotní medroxyprogesteronacetát (DMPA) je nejdéle užívaný přípravek ze skupiny čistě gestagenní kontracepce na našem trhu. Jedná se o depotní vodní suspenzi. V roce 2008 přišel na trh v pozměněné formě, kde intramuskulární aplikace je změněna na subkutánní a dávka účinné látky snížena o třetinu.

DMPA (Depo-Provera inj) v dávce 150 mg je aplikován i. m. v prvních pěti dnech menstruačního cyklu, do pěti dnů po porodu u nekojící ženy, nebo po šestinedělí u kojících matek. Další dávku je vhodné aplikovat za 13 týdnů. Stejné aplikační schéma má i subkutánní forma DMPA (Sayana inj) s dávkou 104 mg v 0,65 ml roztoku.

Subkutánní podání vede k pomalejší a vyrovnanější absorpci ve srovnání s intramuskulární injekcí. Účinné sérové koncentrace MPA (> 0,2 ng/mL) je dosaženo během 24 hod a setrvává po více než 13 týdnů. Ve III. fázi klinické studie bylo hodnoceno 23 025 menstruačních cyklů s kumulativní mírou těhotenství = 0 % a Pearl indexem 0, po roce užívání je amenorea zjištěna u 56,6 % žen [1].

Čistě gestagenní antikoncepce

Čistě gestagenní antikoncepce ovlivňuje viskozitu cervikálního hlenu, růst endometria a zároveň inhibuje ovulaci. Liší se aplikační formou a použitým gestagenem. Nemá absolutní kontraindikaci podání (tab. 1). Někdy je za absolutní kontraindikaci považován karcinom prsu, přestože medroxyprogesteronacetát je v léčbě některých jeho stadií v dávce 500 mg denně užíván. Z hlediska jaterní buňky je výhodná aplikace DMPA, která jako všechny parenterální aplikace obchází takzvaný first-pass efekt (průchod účinné látky nejprve játry a teprve poté cílovou tkání). Aplikace gestagenní kontracepce může být spojena s amenoreou, což nebývá problém, pokud je žena o tomto efektu informována. Některé ženy dokonce dávají amenoree přednost. Obdobně je možné se setkat zejména na počátku užívání s nepravidelným krvácením či špiněním [3].

Čistě gestagenní kontracepce má také neantikoncepční indikace (tab. 2). Zrušením menstruace lze dosáhnout i snížení frekvence na cyklus vázaných potíží například při epilepsii či bolestech hlavy.

Při nasazování gestagenní kontracepce nejsou nutná žádná laboratorní vyšetření, doporučena je podrobná anamnéza a preventivní onkogynekologické vyšetření.

Gestagenní kontracepce je vhodná pro všechny ženy bez věkového omezení. Jako metoda první volby je doporučována u žen s následujícími charakteristikami:

• kontraindikace estrogenů a kombinované kontracepce obecně:
  
  • zvýšené riziko tromboembolické nemoci
  • hypertenze
  • srdeční vady, plicní hypertenze, riziko fibrilace síní
  • nemoci jater
  • diabetes mellitus s vaskulárními komplikacemi• subjektivní nesnášenlivost estrogenů
  • kouření ve věku nad 35 let
  • kojení
• zvýšené riziko karcinomu endometria
• recidivující mykotické vulvovaginitis

Výhody DMPA

Depotní preparáty jsou nejlepší volbou pro ženy, u kterých velmi záleží na spolehlivosti metody. Nehrozí zde chyba v pravidelnosti užívání. Patří mezi takzvané dlouhodobé metody „long acting contraception methods“ [4]. Užívání DMPA může být naprosto utajeno.

Depotní charakter DMPA může konvenovat ženám vysoko sociálně postaveným, které mají mnoho pracovních povinností včetně častého cestování. Díky nízké ceně může najít příznivce i na druhém konci společenského spektra. Pro tuto indikační skupinu je významná i možnost aplikovat první dávku prakticky v libovolné fázi cyklu, i když jiné než doporučené podávání může mít za následek nejen nepravidelné krvácení, ale rovněž nízkou účinnost v prvním aplikačním cyklu.

Depotní gestagenní kontracepce je vhodná i pro mentálně postižené, u kterých je riziko nízké compliance. Současně navozená amenorea snižuje náročnost na osobní hygienu u těchto pacientek.

Pro ženy kojící je užití COC považováno některými autory za absolutně kontraindikované [5] pro teoretický předpoklad ovlivnění vývoje kojence do mléka přestupujícími steroidy a ovlivnění složení i množství mléka [6]. Autoři konsenzuálního doporučení k předpisu COC ji považují u plně kojící ženy za nevhodnou. Ale při laktaci delší šesti měsíců zvažují možný preventivní vliv na atrofii genitálních sliznic a ztrátu kostní hmoty. Za nejvhodnější kontracepční prostředky pro kojící ženu jsou považovány intrauterinní tělíska nebo čistě gestagenní preparáty. Start aplikace čistě gestagenních přípravků je doporučován u kojících žen po šestinedělí, u nekojících po 3–6 týdnech od porodu [7].

Nevýhody DMPA

DMPA není vhodná pro ženy plánující těhotenství brzy po vysazení antikoncepce, návrat fertility je zde průměrně 30 týdnů, u 97 % uživatelek dojde k návratu plodnosti do 12 měsíců [8]. Samozřejmě lze tuto vlastnost přípravku považovat i za prevenci unáhlených rozhodnutí.

Gestagenní kontracepce nemá protektivní vliv na kostní hmotu jako kombinovaná hormonální kontracepce. Petitti [9] v populační multicentrické studii 2 474 žen ve věku 30–34 let zjistil u žen užívajících DMPA nebo implantáty levonorgestelu (LNG) signifikantní snížení kostní minerální denzity (BMD). Tyto signifikantní změny nepřekročily hranici jedné směrodatné odchylky (SD). Nessen [10] v krátkodobé (šestiměsíční) prospektivní randomizované studii 22 žen ve věku 20–45 let (průměr 32,6 roku) srovnával vliv DMPA a LNG implantátů. Kostní denzita předloktí se signifikantně zvýšila u skupiny s LNG a nezměnila se při užívání DMPA. Berenson [11] v roční prospektivní studii 100 žen ve věku l8–33 let srovnával tři typy kontracepce s přihlédnutím k dalším vlivům na kostní denzitu (věk, body mass index, kouření, alkohol, pohybová aktivita). U uživatelek DMPA poklesla BMD o 2,5 %, při kombinaci ethinylestradiol + desogestrel vzrostla kostní denzita o 0,9 %, při kombinaci ethinylestradiol + norethisteron o 2,8 %. Ve vzájemném srovnání skupin byly všechny rozdíly signifikantní.

Snížení kostní denzity při DMPA je mírné a přechodné. Nedoporučujeme ji dívkám v riziku osteoporózy a velmi mladým dívkám v době tvorby kostního peaku [12].

Závěr

DMPA je významným členem rodiny gestagenní kontracepce. S ní má společný minimální vliv na metabolizmus uživatelky a vysokou bezpečnost [13–15].

Díky neexistenci absolutních kontraindikací je vhodná pro pacientky všech věkových kategorií. Zejména je podávána ženám, které nemohou užívat kombinovanou hormonální kontracepci.

Pro dobrou compliance pacientky s léčbou je nezbytné ji připravit na nepravidelné krvácení přecházející v amenoreu.

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika
1. LF UK a VFN Praha
tfait@seznam.cz