Diferenciální diagnostika vulvovaginitid

Súhrn

Vulvovaginitis, zánět vulvy a pochvy, je jedním z nejčastějších onemocnění sexuálně aktivních žen. K nejčastějším subjektivním projevům vulvovaginitid patří „vulvovaginální dyskomfort“, tj. výtok, svědění, pálení vulvy a dyspareunie. Ke vzniku zánětů vulvy a pochvy dochází při poruše rovnováhy ekosystému poševního prostředí. Základem úspěchu terapie je správná diagnostika a dostatečná léčba. Problémem zůstávají chronické a recidivující infekce vulvy a pochvy. V takových případech je nutné důsledné dodržování hygienických zásad a životosprávy, využití preparátů k obnovení přirozené poševní flóry a dalších přípravků podporujících imunitu.

Klíčová slova:
vulvovaginitis – lactobacillus species – vulvovaginální dyskomfort – poševní ekosystém – výtok – Candivac

Úvod

Vulvovaginitis, zánět vulvy a pochvy, je jedním z nejčastějších onemocnění sexuálně aktivních žen. Proto jsou vulvovaginitidy součástí každodenní praxe gynekologa. Mezi klasické subjektivní projevy vulvovaginitid patří „vulvovaginální dyskomfort“, tj. výtok, svědění, pálení vulvy a dyspareunie [1]. Etiologicky i klinicky se jedná o různorodou skupinu infekcí a v některých případech vyžaduje diagnostika i léčba spolupráci gynekologa s dermatologem. Dle původců můžeme onemocnění dělit na bakteriální, virové, kvasinkové nebo parazitární. Patří sem trichomoniáza, mykotická vulvovaginitis, bakteriální vaginóza, aerobní vaginitis, atrofická vaginitis, laktobacilóza a herpes genitalis. Vedle infekčních agens mohou být příčiny dále mechanické (např. chronické dráždění), alergické a v některých případech i neznámé. Ke vzniku vulvovaginitidy dochází při poruše rovnováhy ekosystému poševního prostředí. V něm musí být všechny části v dynamické rovnováze, a pokud dojde ke změně jednoho faktoru, jsou ovlivněny i zbývající části [2].

Fyziologie poševního ekosystému

Vaginální ekosystém představuje přirozenou ochranu genitálního ústrojí ženy před vznikem a šířením zánětlivého onemocnění. Tento systém citlivě reaguje na změny endogenních i exogenních podmínek. Systém vytváří několik složek, které se vzájemně ovlivňují.

Složky poševního ekosystému:

1. Poševní sliznice a slizniční imunitní systém

Poševní epitel vytváří podmínky pro mikrobiální kolonizaci a sám je zpětně ovlivňován bakteriální flórou a dalšími zevními faktory. Slizniční imunitní systém tvoří sekreční imunoglobulin IgA hrdla děložního, který společně s lymfocyty, makrofágy a cytotoxickými buňkami vytváří cervikovaginální sekret [3].

2. Kolísání hormonálních hladin v průběhu života a v průběhu menstruačního cyklu

V prepubertálním období je hladina estrogenů velmi nízká, nízký je i obsah glykogenu v buňkách epitelu a pH poševního prostředí je více alkalické. V období puberty dochází k produkci estrogenů, zvýšení obsahu glykogenu a osídlení pochvy lactobacily. V tomto období života ženy je pH poševního prostředí fyziologicky kyselé. Po menopauze dochází k atrofii sliznice a pH dosahuje neutrálních hodnot.

3. Kyselé poševní pH

Stabilita kyselého poševního prostředí je zajišťována štěpením glykogenu na kyselinu mléčnou. Uprostřed menstruačního cyklu je pH nejnižší a ekosystém je v rovnováze [3].

4. Endogenní mikrobiální poševní flóra

Pochva je osídlena různými druhy bakterií. Nachází se zde jak aerobní bakterie grampozitivní, tak gramnegativní, anaerobní i fakultativně anaerobní bakterie. Všechny tyto bakterie jsou ve vzájemné rovnováze. Osídlení je individuální u každé ženy a je ovlivněno různými endogenními i exogenními faktory. Velmi důležité pro udržení rovnováhy bakterií v pochvě je přítomnost lactobacilů (obr. 1). Ty způsobují fermentaci glukózy na kyselinu mléčnou, a zajišťují tak kyselé poševní prostředí. Dále produkují peroxid vodíku a bakteriociny, které jsou toxické pro určité druhy bakterií.

Poševní ekosystém je komplexní a složitě regulovaný systém, který je důležitý pro ochranu pochvy před vstupem infekce. Komplexní problematika poševního prostředí a časté terapeutické rozpaky při léčbě žen s recidivujícími infekcemi a chronicky porušeným vaginálním ekosystémem jsou předmětem výzkumu vaginální flóry s cílem nalézt nový probiotický vaginální preparát na obnovu a stabilizaci poševního ekosystému. Na základě studií dnes vychází najevo, že za ideální součást probiotického preparátu je považován kmen 16A/1 Lactobacillus fermentatum, kmen 17A Lactobacillus crispatus, 29B Lactobacillus acidophilus a kmen 8A Lactobacillus gasseri [4].

Diagnostika vulvovaginitidy

Pro správnou diagnostiku vulvovaginitidy je nezbytné odebrat podrobnou anamnézu. Dále je nutné provést kompletní klinické vyšetření, které zahrnuje vyšetření celkového stavu ženy, gynekologické vyšetření, stanovení pH poševního prostředí, test s hydroxidem draselným (KOH), mikroskopické vyšetření preparátu a kultivační vyšetření. Vedle těchto klasických metod je dnes možné využít metod nových, jako je stanovení přítomnosti protilátek, průkaz antigenů, genů nebo nukleových kyselin [5].

Bakteriální vaginóza

Jedná se o nezánětlivou poruchu poševního ekosystému. Při tomto onemocnění dochází k poklesu aerobních laktobacilů a k nadměrnému zvýšení koncentrace dalších mikroorganizmů (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus). Nově byla u žen s bakteriální vaginózou detekována bakterie Atopobium vaginae [6]. Nejčastějším symptomem je zapáchající výtok, který ulpívá na poševních stěnách, poševní pH 4,7–5,5, pozitivní KOH test a přítomnost klíčových buněk (obr. 2).

Myotická vulvovaginitida

Kandidy jsou jedním z nejčastějších původců poševních infekcí. Výskyt kandidové vulvovaginitidy se v poslední době výrazně zvyšuje. Při kvasinkové infekci se v pochvě nejčastěji zjišťuje přítomnost Candida albicans, dále C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei a další (obr. 3). Kvasinky jsou běžnou součástí poševního ekosystému u řady zcela asymptomatických žen. Mykotická vulvovaginitida vzniká při přemnožení kvasinek, a to jejich zvratem do formy mycelia. Považujeme je tedy za podmíněně patogenní mikroorganizmy. Mezi predispoziční faktory vzniku vulvovaginální kandidózy patří těhotenství. Během celé gravidity je poševní sliznice náchylnější na kvasinkovou infekci, nejčastěji se s touto infekcí setkáváme ve třetím trimestru. Mezi další faktory, které zvyšují incidenci kandidové vulvovaginitidy patří užívání hormonální antikoncepce nebo antibiotik a diabetes mellitus [2]. Ke vzniku vaginálního zánětu může také dojít při nošení nevhodného spodního prádla, po návštěvě bazénů, po pohlavním styku nebo při stresu. V klinickém obraze dominuje výrazný pruritus, tvarohový výtok, pálení vulvy, dyspareunie a zarudnutí genitálu. Zápach není typickým příznakem kvasinkové infekce [7]. Diagnózu stanovujeme většinou na základě klasických symptomů, ale doplňujeme ji o mikroskopické vyšetření na přítomnost blastospor a o kultivační vyšetření. V terapii používáme lokální antimykotika v různých lékových formách, nejčastěji ve formě 1–3 dnů, dále je možné zvolit perorální antimykotické preparáty. Mnohdy velmi obtížná je terapie rekurentní kandidové vulvovaginitidy. U rekurentní kandidózy je velmi důležité potvrdit diagnózu stejně jako identifikovat a vyloučit všechny možné predispoziční faktory. Dále je nutné poučit pacientku o režimových opatřeních, vysadit hormonální terapii a vyloučit imunologické onemocnění. V terapii je nutná dlouhodobá profylaktická aplikace antimykotik, většinou v perorálním podání. V terapii kandidové vulvovaginitidy je vedle antimykotik vhodné využít imunomodulačních přípravků. Mezi tyto preparáty řadíme např. preparát Candivac, který příznivě ovlivňuje imunitní systém a napomáhá zvyšování obranyschopnosti organizmu, zvláště vaginální sliznice.

Trichomoniáza

Jedná se o pohlavně přenosnou nemoc, která může probíhat až v 50% případů asymptomaticky. Původcem je parazit Trichomonas vaginalis (obr. 4). Typickým příznakem v akutní fázi je hojný, řídký, zpěněný výtok, objevují se také bolesti v podbřišku a dyspareunie. V chronickém stadiu jsou pacientky asymptomatické.

Aerobní vulvovaginitis

Aerobní vaginitis vzniká přemnožením aerobních bakterií (E. coli, enterokoky, stafylokoky, streptokoky, …). Jedná se o pyogenní bakterie, proto jsou v poševním sekretu přítomny leukocyty (obr. 5). Klasickým příznakem je hojný, hustý výtok, většinou žlutý až smetanový, který často zapáchá. U všech žen udávajících hnisavý výtok je nutné odebrat i kultivaci na přítomnost gonokokové a chlamydiové infekce.

Lactobacilóza

Jedná se o nezánětlivou poruchu poševního ekosystému způsobenou přemnožením vláknitých forem lactobacilů. Klinicky je velmi podobná mykóze, diagnóza je stanovena na základě přítomnosti vláknitých laktobacilů, negativního KOH testu a fyziologických hodnot poševního pH.

Atrofická vaginitis

Atrofická vaginitis se vyskytuje v těch obdobích života dívek a žen, kdy je stimulace poševní sliznice estrogeny nedostatečná (prepubertální dívky, kojící ženy, postmenopauzální ženy). U všech hypoestrinních stavů je sliznice pochvy velmi křehká, náchylná k infekci a poranění. Pacientky bývají bez příznaků, někdy se objevuje dyspareunie.

Herpes genitalis

Herpetická onemocnění patří mezi nejrozšířenější virová onemocnění člověka. Původcem je Herpes virus simplex (HSV 1, HSV 2), který patří do čeledi Herpesviridae. Průběh onemocnění se liší, záleží na tom, zda se jedná o primoinfekci, či rekurentní infekci. Pokrokem v léčbě herpetických infekcí je objev antivirotik. Při častých rekurentních infekcích je vhodné imunologické vyšetření.

Vulvovaginitidy a gravidita

Infekce je dnes považována na hlavní příčinu předčasného porodu. V důsledku působení infekce dochází ke spuštění prostaglandinové indukce, a následně i kontrakční činnosti. Zánětlivá reakce dále zvyšuje kolagenázovou aktivitu extracelulární matrix v plodových obalech, následkem čehož může dojít k porušení vaku blan s předčasným odtokem plodové vody [9]. Proto je u všech gravidních žen důležitá prevence vulvovaginitid, správná diagnostika a včasná a dostatečná terapie těchto infekcí.

Závěr

Vulvovaginitidy jsou nejčastějším onemocněním v běžné gynekologické praxi. Základem úspěchu terapie je správná diagnostika a dostatečná léčba. Mnohdy složitým problémem zůstávají chronické a recidivující infekce vulvy a pochvy. Tehdy je nutné důsledné dodržování hygienických zásad osobní hygieny, oblékání a životosprávy. Dále je možné aplikovat preparáty, které se používají v rámci komplexní terapie recidivujících vulvovaginitid k obnovení přirozené poševní flóry. U opakovaných vaginálních mykóz lze pacientkám doporučit užívání systémové enzymoterapie nebo dalších preparátů podporujících imunitu, např. Candivac. Samostatnou kapitolou jsou pak vaginální infekce v graviditě, které jsou dnes považovány za nejčastější příčinu předčasného porodu.

MUDr. Zuzana Dostálová, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika, LF MU a FN Brno
zuzdost@seznam.cz