Císařský řez, ale jaká anestezie?

Súhrn

Přestože porodnická obec již plně akceptovala názor anesteziologů o preferování neuroaxiálních technik před celkovou anestezií, racionální důvody této preference již obecně známy často nejsou a bývají zaměňovány za historické mýty. Tento přehledový článek se proto snaží shrnout současné vědecké důvody pro volbu jednotlivých typů anestezie k plánovanému i akutnímu císařskému řezu.

Klíčová slova:
císařský řez – volba anestezie – celková anestezie – neuroaxiální anestezie

Úvod

Císařský řez dnes díky volnější indikaci sice již ztratil gloriolu výjimečnosti a stal se porodnickou rutinou, rozvaha nad nejvhodnějším typem anestezie je přesto stále často obestřena historickými mýty a falešnými dogmaty. Snad u žádného jiného operačního výkonu, a především v akutních situacích, se tak často nestřetávají protichůdné názory na volbu anestezie jako právě u císařského řezu. Do konfliktu se dostává nejen názor anesteziologa a porodníka, ale někdy i neonatologa a samozřejmě rodičky. A každý z nich má většinou svoje „dobré důvody“ pro tu či onu volbu anestezie. Tyto „důvody“ mají ale ne vždy racionální základ podložený fakty. Cílem tohoto článku je proto shrnout současné znalosti a důvody pro volbu jednotlivých typů anestezie k císařskému řezu.

Nepočítáme-li nekonvenční či nouzové anesteziologické metody, jako je hypnóza, akupunktura či lokální infiltrační anestezie, přichází v úvahu buď některý způsob celkové anestezie (CA) s intubací a svalovou relaxací (intravenózní, inhalační, kombinovaná), nebo některý ze způsobů regionální (v tomto případě neuroaxiální) anestezie – epidurální (EDA), spinální (subarachnoidální, SAB) či kombinovanáspinální-epidurální (CSE). Hned na začátku je nutné říci, že zatímco v akutních situacích je indikace a určení časové naléhavosti císařského řezu výhradně věcí porodníka, tak vlastní volba anestezie je pak záležitostí pouze anesteziologa. Porodník musí určit čas, který má anesteziolog k dispozici do nutného vybavení plodu, a na jeho základě a s přihlédnutím ke stavu rodičky anesteziolog zvolí v tu chvíli nejvhodnější anestezii.

Obecně je ale dnes, a nejen mezi anesteziology, akceptován názor, že pokud není celková anestezie u císařského řezu indikována, je kontraindikována. Jinými slovy: pokud lze užít anestezii neuroaxiální, má mít tato metoda přednost před anestezií celkovou. Otázkou ale je, proč vlastně. A nejjednodušší a tradiční zdůvodnění, totiž vysoké riziko celkové anestezie pro plod i matku, je nutné dnes považovat právě spíše za mýtus než fakt podložený evidencí.

Z hlediska matky bývá historicky u císařského řezu riziko celkové anestezie ve srovnání s anestezií neuroaxiální spojováno především s vyšší mortalitou [1–3], a to kvůli vyššímu riziku neúspěšné intubace s nezajištěním dýchacích cest či aspirací během úvodu do celkové anestezie [2,4–6]. Tato data ale v posledníchletech již zcela neplatí. Jestliže byla na počátku devadesátých let mateřskámortalita spojená s celkovou anestezií u císařského řezu téměř 17krát vyšší než při neuroaxiální anestezii, od přelomu tisíciletí již rozdíl není signifikantní [7]. Nezměnilo se sice riziko obtížné intubace, to je stále 10krát vyšší než v běžné populaci [2,4–6], změnila se však schopnost anesteziologů tuto situaci řešit bez závažných následků. Na druhou stranu je nutné zmínit, že výrazným rozšířením neuroaxiální anestezie nebyla celková anestezie v mnoha případech podána právě těm rodičkám, u kterých by jinak při úvodu do celkové anestezie, což je onen kritický moment, mohlo dojít k závažným komplikacím. Při meta-analýze studií srovnávajících celkovou a neuroaxiální anestezii jsou dnes jako výhody neuroaxiální anestezie identifikovány pouze menší krevní ztráty a menší pooperační třes. Není již ale signifikantní rozdíl ani v mateřské mortalitě, ani ve vlivu typu anestezie na plod při porovnání Apgar skóre v 1. a 5. min [8,9].

Jestliže v současnosti již není rozdíl v mateřské mortalitě mezi celkovou a neuroaxiální anestezií, neznamená to, že z anesteziologického hlediska jde u císařského řezu o zcela srovnatelné metody. Komplikace anestezie u císařského řezu jsou spojeny především se změnami organizmu na konci těhotenství. Jedná se o primární změny vlivem těhotenských hormonů (gestagenů a estrogenů) – zúžení horních cest dýchacích a hlasivkových vazůpři zvýšené permeabilitě kapilár a zvýšeném prosáknutí tkání, zvýšenou fragilitu kapilár, často přítomnou obezitu a velká prsa, snížený tonus jícnových sfinkterů, zvýšený obsah žaludečního obsahu při zpomalené motilitě a pasáži GIT a vyšší aciditu žaludeční šťávy. Uplatňují se i sekundární změny spojené se zvětšením dělohy, především vyšší tlak na žaludek a vyšší intragastrický tlak, změněný úhel kurvatury žaludku, a tím zhoršené vyprazdňování, horší kompetence sfinkterů a horizontální poloha žaludku. To vše vede k výrazně zvýšenému riziku obtížné intubace a regurgitace žaludečního obsahu s možností aspirace. Jestliže v běžné populaci je riziko obtížné intubace přibližně 1 : 2 500, tak na konci těhotenství se zvyšuje 10krát na zhruba 1 : 250 [2,4–6]. A co víc, obtížnost intubace dále stoupá i s postupujícím porodem. V průběhu porodu tak u většiny rodiček dochází, díky zvětšujícímu se prokrvení měkkých tkání, až k otoku sliznic [10] a k dalšímu zhoršení intubačních podmínek, přičemž až v polovině případů se může jednat o změnu třídy dle Mallampatiho ze stupně III na stupeň IV [11,12].

Na rozdíl od reálného rizika obtížné intubace je vysoké riziko aspirace při úvodu do celkové anestezie těhotných spíše historickým odkazem původní Mendelsonovy práce z roku 1946 (!) [13]. Současná data již toto riziko nepodporují, výskyt prokázané aspirace při celkové anestezii u císařského řezu se pohybuje okolo 0,1 % [14,15]. Přesto je stále z výšeuvedených důvodů hlavním cílem přípravy těhotné k císařskému řezu především prevence aspirace. U plánovaných císařských řezů je lačnění optimálně noční, minimálně pak 6–8 hod podle množství a typu poslední přijaté potravy (rozhodující je především obsah tuků) [16]. Při příjmu prostých tekutin není vyprázdnění žaludku ani na konci těhotenství významně zpomaleno [17,18], proto je doporučován jejich příjem (nesycených CO₂ a bez pevného obsahu) až do doby 2 hod před plánovaným výkonem. Množství by mělo být malé, ale časté, tj. asi 2 dcl během 1 hod [16]. Výjimkou s nutným individuálním přístupem jsou rodičky s extrémní obezitou, diabetem, renální insuficiencí nebo anamnézou obtížné intubace.

Otázkou k individuálnímu zvážení je rovněž podání antacid. Suspenzní antacida jsou kontraindikována, neboť mohou sama v případě aspirace poškodit plíce vyvoláním aspirační pneumonie. K dispozici je tak pouze 0,3 M natrium citrát, který sice efektivně zvýší pH žaludečního obsahu [19,20], na druhou stranu ale sám potencuje nauzeu [21]. K neutralizaci v těhotenství sníženého pH žaludečního obsahu se proto jako nejvýhodnější jeví blokátory H2-receptorů (ranitidin, famotidin), u nichž byl popsán větší efekt na snížení sekrece žaludečních šťáv než u inhibitorů protonové pumpy (např. omeprazol) [22,23]. Je nutné si ale uvědomit, že blokátory H2-receptorů neovlivní v tu chvíli v žaludku přítomný obsah, a proto by mělo jejich podání předcházet plánovanému výkonu o 3 hod při perorální aplikaci a minimálně 30–40 min při intravenózním podání.

Významnou složkou profylaxe regurgitace a aspirace je ale podání metoklopramidu. Metoklopramid jednak zvyšuje motilitu horní části trávicího traktu, a zlepšuje tak vyprázdnění žaludku, ale především zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače a snižuje tím riziko regurgitace [24–26]. Pro účinek na motilitu GIT je nutná jeho aplikace alespoň 2 hod před výkonem, pro efekt na dolní jícnový svěrač je nutné podat ho perorálně 30 min předem nebo intravenózně těsně před výkonem.

Elektivní císařský řez

Volba typu anestezie u plánovaného císařského řezu záleží na řadě faktorů spojených s matkou i plodem. Z hlediska matky jde dnes především o její preferenci anesteziologické techniky. Těhotné ženy jsou díky internetu asi vůbec nejlépe informačně připravenou skupinou pacientů, jejich volba je proto v naprosté většině případů založena na plné informovanosti. V úvahu je nutné vzít ale další okolnosti, především komplikující onemocnění matky, či spíše kontraindikace jednotlivých anesteziologických technik (tab. 1). Pochopitelně je nutné zvážit i případný vliv anestezie na plod, kdy je rozhodujícím faktorem především gestační stáří plodu. Jestliže dnes již není významný rozdíl ve vlivu jednotlivých typů anestezie na adaptaci v termínu narozeného novorozence [8,27], tak u dětí předčasně narozených či s nízkou porodní hmotností se často setkáváme s horší poporodní adaptací po celkové anestezii než po užití regionálních technik. Horší adaptace po celkové anestezii nejspíše souvisí s celkově nižší hmotností, nezralým metabolizmem a nezralými plícemi.

Neuroaxiální techniky jsou u císařského řezu, celosvětově i u nás [28], na vzestupu i díky stále rostoucímu počtu epidurálních porodnických analgezií se zavedeným epidurálním katetrem, umožňujících snadný a rychlý přechod epidurální analgezie v anestezii (tzv. top-up anestezie). Rozšíření neuroaxiálních metod podporuje i jejich zkvalitnění jako takových a jejich rozšíření i pro dříve dominantní indikace celkové anestezie (placenta praevia, těžká preeklampsie apod.). Nezanedbatelným důvodem pro preferenci neuroaxiálních technik je samozřejmě i emocionální zážitek matky z „účasti“ při porodu a přítomnost otce na porodním sále.

Akutní císařský řez

I v naléhavých stavech má být volba typu anestezie především racionální a anesteziolog by neměl příliš podléhat často vysoké úrovni stresu na porodním sále (tedy ani tlaku ze strany porodníků, ani ze strany rodičky). Není výjimečným jevem, že aniž by došlo k zhoršení stavu plodu při porodu nepostupujícím už po několik hodin, je najednou rozhodnutí o operačním ukončení porodu provázeno iracionální urgencí. I na těchto situacích lze dokumentovat zásadní význam přítomnosti zkušeného porodnického anesteziologa, který by neměl tak snadno podlehnou atmosféře a pod jejím vlivem podat nevhodný typ anestezie. Je totiž častým a mylným názorem, že podání celkové anestezie je vždy tou nejrychlejší metodou. To neplatí obzvláště v případě již zavedeného epidurálního katetru k porodní analgezii, kdy lze tzv. „top-up“ anestezií (tj. přidáním anestetické dávky do epidurálního katetru) dosáhnout srovnatelného času (tzv. decision-to-delivery interval) jako při podání celkové anestezie, navíc za bezpečnějších podmínek pro rodičku [29]. V rukou zkušeného anesteziologa umožňuje i rychlá aplikace spinální anestezie vybavení plodu ve srovnatelném čase s celkovou anestezií [30]. Nutnou podmínkou je ale pochopitelně vzájemná důvěra mezi porodníky a anesteziology.

V akutních stavech je nicméně hlavním kritériem pro volbu anestezie čas, který má anesteziolog k dispozici k přípravě rodičky a podání anestezie (tab. 2). Přání matky je ve většině případů až na druhém místě. O to významnější je maximální psychická podpora rodičky anesteziologem i porodníkem jak při přípravě na operačním sále, tak při neuroaxiální anestezii v průběhu celého císařského řezu.

Závěr

Neuroaxiální anestezie je převažující metodou znecitlivění u císařského řezu [31], v ČR byl v roce 2010 poměr neuroaxiální a celkové anestezie 60 : 40 (graf 1) [28]. Celosvětově je pak výrazně převažující technikou spinální anestezie před epidurální a kombinovanou spinální-epidurální anestezií. V ČR bylo v roce 2010 zastoupení jednotlivých neuroaxiálních technik podobné: spinální anestezie 70 %, epidurální 29,8 % a kombinovaná spinální-epidurální 0,2 %.

Obecným doporučením u císařského řezu je sice preference regionální anestezie, na druhou stranu ji ale v nepřítomnosti kontraindikací celkové anestezie není nutné rodičce vnucovat. Výjimkou, kdy regionální anestezii výrazně doporučujeme, je nízký gestační týden a nízká porodní hmotnost plodu. Při srovnávání vlivů jednotlivých typů anestezie na plod je potřeba si uvědomit, že větší vliv než typ anestezie má na adaptaci novorozence např. doba vybavování dítěte, tj. interval od protětí dělohy do vybavení plodu. Prodloužení tohoto intervalu vede k acidóze novorozence a horšímu Apgar skóre zcela nezávisle na typu anestezie [10]. O zcela dominantním vlivu hypoxie plodu na jeho adaptaci se není nutné snad vůbec podrobněji zmiňovat.

Existuje řada důvodů, proč je neuroaxiální anestezie u císařského řezu výhodnější. Přesto je nutné zdůraznit, že celková anestezie v rukou zkušeného (porodnického) anesteziologa splňuje většinu požadavků na spolehlivost a bezpečnost jak pro matku, tak pro dítě. A naopak, celková anestezie je stále metodou volby v případě emergentního (nikoli akutního!) císařského řezu či při život ohrožujícíchstavech matky. Pokud nemá rodička již předem zavedený epidurální katetr,je celková anestezie obecně stále nejrychlejším způsobem anestezie, relativně technicky jednoduchým a vytvářejícím výborné operační podmínky s dokonalou svalovou relaxací.

Doručeno do redakce: 7. 6. 2011

Přijato po recenzi: 22. 9. 2011

MUDr. Jan Bláha, Ph.D.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny,

1. LF UK a VFN v Praze

jan.blaha@lf1.cuni.cz