Prevence postpartální hemoragie u císařského řezu carbetocinem

Súhrn

Cíl:
Cílem studie bylo zjistit, zda podání carbetocinu u císařského řezu významně snižuje krevní ztrátu a potřebu aplikace krevní transfuze.

Materiál a metodika:
965 pacientkám skupiny A byl podán jako prevence PPH oxytocin a u 963 pacientek skupiny B byl do managementu zahrnut v 26,8 % i Duratocin. Krevní transfuze byla podaná při cirkulační nestabilitě nebo při poklesu hemoglobinu pod 78 mg/dl.

Výsledky:
Ve skupině A bylo podáno 112 transfuzních jednotek (TJ) erymasy, ve skupině B pouze 80 TJ erymasy. Výskyt postpartální hemoragie a nutnost aplikovat krevní transfuzi byla o 31 % nižší, což je statisticky významné na hladině významnosti 5 %.

Závěr:
Bylo prokázáno, že carbetocin významně snižuje potřebu podání transfuze po císařském řezu.

Klíčová slova:
postpartální hemoragie – císařský řez – carbetocin – děložní atonie – transfuze

Úvod

Postpartální hemoragie (PPH) patří ve světě, ale i v ČR na přední místa příčin mateřské mortality a morbidity. Dle Světové zdravotnické organizace (WHO) ročně umírá na PPH asi 100 000 žen. Nejčastější příčinou PPH je porucha kontraktility myometria (70 %), porodní trauma (20 %), placentární poruchy (10 %) a poruchy v koagulačním systému (1 %).

V současné době je v ČR k dispozici preparát Duratocin (účinná látka carbetocin), jehož podání by mělo snížit riziko PPH, a to zejména u císařského řezu. V předkládané studii jsme se pokusili zjistit, zda podání Duratocinu u pacientek s císařským řezem významně snižuje krevní ztrátu a potřebu podání krevní transfuze [1,2].

Materiál a metodika

Jedná se o retrospektivní studii, ve které jsme se pokusili porovnat výskyt postpartální hemoragie u císařských řezů po dobu jednoho roku při užití primární prevence PPH oxytocinem (skupina A) a carbetocinem (skupina B).Skupina A zahrnovala císařské řezy provedené v 1. a 2. pololetí roku 2009, kdy jsme jako primární prevenci PPH u císařského řezu užívali jen aplikaci oxytocinu 5 j. i.v. po vybavení plodu. Skupina B zahrnovala císařské řezy provedené v 2. pololetí roku 2010 a 1. pololetí roku 2011, kdy jsme již doterapeutického algoritmu zařadili i aplikaci carbetocinu po vybavení plodu.

Jako ukazatel závažnosti postpartální hemoragie nám sloužilo stanovení hemogramu a nutnost aplikace krevní transfuze v poporodním období. K aplikaci transfuze krve jsme přistupovali při známkách cirkulačního šoku nebo při poklesu hemoglobinu pod 78 mg/ dl.

Ze souboru jsme primárně vyřadili pacientky, kterým byla krevní transfuze podána terapeuticky při řešení operačních komplikací (subfasciální hematom), a také pacientky, které dostaly transfuzi po postpartální hysterektomii, kde byla příčinou patologie uteroplacentárního spojení (placenta accreta, increta, percreta). Celkově bylo do studie zařazeno 965 pacientek v skupině A a 963 v skupině B. Carbetocin ve skupině B jsme použili v 259 případech, což činilo 26,8  %všech císařských řezů (tab. 1).

Výsledky

Ve skupině A bylo podáno 112 transfuzních jednotek (TJ) erymasy, ve skupině B pouze 80 TJ erymasy. Ke statistickému zhodnocení jsme použili CHISQUARE test.

Při užití carbetocinu došlo k signifikantnímu poklesu nutnosti aplikovat krevní transfuzi po císařském řezu (p 0,0156). OR = 0,69 a 95% interval spolehlivosti (CI) byl (0,51; 0,93), tedy výskyt postpartální hemoragie a nutnost aplikovat krevní transfuzi byla o 31 % nižší, což je statisticky významné na hladině významnosti 5 %.

Diskuze

Predisponujícími faktory atonického krvácení bývají: protrahované a překotné porody, stavy se zvýšeným nitroděložním objemem (polyhydramnion, makrosomie plodu, vícečetné gravidity), indukované a forsírované porody, jizvy na děloze, myomatóza děložní a PPH v anamnéze. Důležité je poznamenat, že jen u 10 % rodiček s predisponujícím faktorem se rozvine děložní atonie a naopak, ženy bez jakéhokoli rizikového faktoru mohou mít děložní atonii [1,3].

Za normální krevní ztrátu u vaginálního porodu považujeme ztrátu do 500 ml, u císařského řezu do 1 000 ml. Za závažné, život ohrožující krvácení je považována ztráta u vaginálního porodu nad 1 000 ml a u císařského řezu nad 1 500 ml. Míra poškození není dána jenom absolutní ztrátou cirkulujícího objemu, ale taky rychlostí, kterou k dané ztrátě došlo, a výchozím stavem organizmu rodičky před porodem a jeho funkční rezervou. Funkční rezerva je snížená u pacientek s predisponující anémií, dehydratací, sníženým srdečním výdejem nebo s preeklampsií [1,4].

Mezi základní atributy lékařsky vedeného porodu patří i prevence PPH.

Jako primární prevence děložní hypotonie a atonie bylo dle Věstníku ministerstva zdravotnictví zavedeno aktivní vedení III. doby porodní aplikací uterotonika při porodu ramének plodu při vaginálním porodu nebo po vybavení plodu u císařského řezu. Volba vhodného uterotonika tak může výrazně snížit jak krevní ztrátu po porodu, tak i riziko rozvoje postpartální hemoragie.

Uterotonika jsou látky schopné vyvolat silnou a dlouhotrvající kontrakci, která je nutná pro navození a udržení primární hemostázy u porodu. Ke klasicky užívaným uterotonikům řadíme oxytocin, námelové alkaloidy, prostaglandiny a nově i syntetický derivát oxytocinu carbetocin, který je v současné době určen jen pro použití u císařského řezu ve svodné anestezii.

Carbetocin (Duratocin^®) je syntetický oktapeptidový agonista oxytocinových receptorů s prolongovaným účinkem, působící na hladkou svalovinu dělohy. Navozuje pravidelné děložní kontrakce, zvyšuje frekvenci i amplitudu již existujících kontrakcí a zvyšuje také tonus děložní. Poločas eliminace carbetocinu je asi 40 min. Účinek nastupuje po intravenózním i po intramuskulárním podání do 2 min a trvá cca hodinu. Ve srovnání s oxytocinem má carbetocin asi o 1/3 nižší antidiuretický účinek a má výrazně nižší účinek na myoepiteliální buňky prsní žlázy. Carbetocin aplikovaný až po vybavení plodu a přetětí pupečníku je určen výhradně pro použití u císařského řezu v epidurální nebo spinální anestezii, kdy způsobuje dlouhotrvající kontrakci dělohy – následkem je účinná prevence děložní atonie a postpartální hemoragie. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat interakci s jinými uterotonickými látkami, kdy může dojít k hypersenzitivitě myometria a silným až tetanickým kontrakcím, ojediněle i k ruptuře děložní při předávkování. Nežádoucí účinky jsou analogické oxytocinu, vyskytují se zřídka. Ojediněle se mohou vyskytnout: abdominální bolest, flush, hypotenze, bolest hlavy, pruritus, tremor, dyspnoe, bolest na hrudi a tachykardie. Je třeba zvýšené opatrnosti při aplikaci u pacientek s hypertenzí, preeklampsií a při excesivní infuzní léčbě [5].

Závěr

V naší studii jsme prokázali příznivý vliv carbetocinu na snížení rizika postpartální hemoragie, a tím i snížení spotřeby krevních derivátů v pooperačním období o 31 %, což v nemalé míře také redukuje finanční náklady péče o pacientky s PPH. Krevní deriváty představují pouze část nákladné péče o pacientku při tomto život ohrožujícím stavu, kdy se může léčba v rozvinutém stadiu vyšplhat až na několik set tisíc korun. Stálo by za zhodnocení sečíst celkovou spotřebu všech nákladných léčivých přípravků a započíst je do kalkulace celkových nákladů léčby postpartální hemoragie. To by pak mohlo vést k zavedení plošné aplikace carbetocinu, což by při jeho výraznějším efektu na prevenci PPH značně redukovalo finanční výdaje zdravotního systému na léčbu PPH.

Dále by stálo za pokus rozšířit ze strany farmaceutické společnosti indikační kritéria pro užití carbetocinu, a to i na případy použití u císařského řezu prováděného v celkové anestezii nebo u postpartální hemoragie u vaginálního porodu, kde je určitě mechanizmus účinku stejný a výsledný efekt porovnatelný s efektem u císařského řezu. V současné době je použití carbetocinu u vaginálního porodu možné jen jako off-label užití, s úskalími, která s sebou nese pro lékaře, jenž dané léčivo podá.

Doručeno do redakce: 16. 9. 2011

Přijato po recenzi: 27. 9. 2011

MUDr. Vladimír Korečko

Gynekologicko-porodnická klinika,

FN Plzeň

koreckov@fnplzen.cz