Operační techniky a legislativní podmínky sterilizace žen v České republice

Súhrn

Sterilizace u ženy je lékařský výkon, který trvale zabraňuje plodnosti, aniž jsou poškozeny nebo odstraněny pohlavní žlázy. Je efektivním, trvalým způsobem antikoncepce a spočívá v operačním zneprůchodnění vejcovodů, čímž je znemožněn kontakt vajíček a spermií. Historie operační sterilizace sahá do počátku 19. století. V současnosti představuje sterilizace 33 % všech možností ženské kontracepce ve světě. Operační přístup je nejčastěji abdominální laparoskopem, méně časté jsou přístupy vaginální zadní poševní klenbou nebo trans-cervikální hysteroskopem. Metody okluze tub jsou chirurgické (přetětí, podvázání), elektrické (bipolární, event. unipolární koagulace), mechanické (naložení kroužků, svorek) nebo chemické (sklerotizující látky, tkáňová lepidla). Jelikož sterilizace je většinou metoda nevratná, hledá se v současnosti možnost aplikace reverzibilních implantátů. Sterilizace nezpůsobuje žádné tělesné ani duševní následky, je-li provedena ženě duševně zdravé, která už má děti, naplnila své reprodukční poslání a je si jistá, že si další graviditu nepřeje. Výhodou sterilizace je skutečnost, že žena dále menstruuje a sterilizace nemá vliv na funkci vaječníků. Tím pádem není negativně ovlivněna produkce ženských hormonů a není zasaženo do sexuálního života ženy. Sterilizace může rovněž redukovat výskyt karcinomu ovaria. Pravděpodobný mechanizmus účinku spočívá v lokální poruše cévní cirkulace, která zvyšuje počet anovulačních cyklů.

Klíčová slova:
sterilizace – historie – bipolární elektrokoagulace – transcervikální hysteroskopická sterilizace – Pomeroyova metoda

Úvod

Sterilizace je lékařský výkon, který trvale zabraňuje plodnosti, aniž jsou poškozeny nebo odstraněny pohlavní žlázy. Je efektivním, trvalým způsobem antikoncepce a spočívá v operačním zneprůchodnění vejcovodů, čímž je znemožněn kontakt vajíček a spermií. Historie operační sterilizace sahá do počátku 19. století. V souvislosti s rozvojem endoskopických metod v gynekologii se v průběhu 70. let minulého století od sterilizace laparotomickou cestou upustilo (Pomeroy, Jerie) a tento výkon se začal provádět laparoskopicky. V průběhu 80. let byly publikovány různé způsoby hysteroskopické sterilizace. V posledních dekádě je i ve vývoji sterilizačních metod citelná snaha o snižování invazivity výkonu a o „mikroendoskopický“ přístup (mikrolaparoskopie, „office“ laparo nebo hysteroskopie) (tab. 1, 2). Sterilizace v současnosti celosvětově představuje 33 % všech možností ženské kontracepce [2]. V rozvojových zemích je sterilizace obecně nejpoužívanější metoda kontroly porodnosti, avšak některé muslimské země (Egypt, Indonésie) ji nepovolují [3]. Zde ovšem vzniká zvýšené riziko komplikací očekávaných v souvislosti s alternativními způsoby kontracepce [4]. Sterilizace nemá žádné tělesné ani duševní následky, je-li provedena ženě duševně zdravé, která už má děti, naplnila své reprodukční poslání a je si jistá, že si další graviditu nepřeje. Dalším důvodem ke sterilizaci bývá zdravotní stav ženy, která by mohla být těhotenstvím či porodem ohrožena na životě. Často lékař navrhne sterilizaci u těch dospívajících dívek, které mají těžší formu nějaké závažné nemoci, nebo pokud je dívka mentálně retardovaná a není schopna o svém pohlavním životě svéprávně rozhodovat. Vyjma možnosti mikrochirurgické anastomózy, metod asistované reprodukce a minimální možnosti selhání je koagulace či okluze tub metodou ireverzibilní. Kontracepční účinnost (Pearlův index) se pohybuje od 0,1 % do 3,5 % v závislosti na použité metodě [8].

Laparotomická sterilizace

Historie laparotomické sterilizace sahá do počátku 19. století, kdy se Blundell poprvé před Lékařskou společností v Londýně zmínil o podvázání vejcovodů jako o nové metodě sterilizace. Během 19. století se lékaři po celém světě pokusili o různé modifikace laparotomické sterilizace, ale významným přelomem byla až publikace Pomeroyovy techniky. Ralph Pomeroy (1867–1924), americký gynekolog, který byl roku 1916 zvolen předsedou Královské lékařské společnosti, vyvinul techniku ženské sterilizace, kterou ale sám nikdy nepublikoval. Až jeho spolupracovníci, Bishop a Nelms, prezentovali tuto metodu a její výsledky čtyři roky po jeho smrti na lékařském sjezdu v roce 1929 a publikovali ji v roce následujícím. Pomeroyova metoda (parciální salpingektomie) spočívá v zachycení části vejcovodu, vytvoření kolénka a naložení ligatury ze vstřebatelného či nevstřebatelného materiálu okolo báze a následného přerušení kolénka nad ligaturou. Tuto metodu lze provádět laparotomicky (např. v návaznosti na sectio caesarea), minilaparotomicky či laparoskopicky.

Hlavní indikací laparotomické sterilizace zůstává iterativní císařský řez. Počet císařských řezů se porodníci snaží zredukovat na tři, neboť s každou iterací vzniká pro matku nebezpečí komplikací a případné ruptury dělohy se všemi následky. Jedná se o výkon jednoduchý, rychlý, není však bez komplikací. Peroperačně se pozoruje prodloužení operace, drobná krvácení z opichů, větší krvácení při sklouznutí ligatury.

Při metodě podle Jerieho se tuba nadzvedne a cca 2 cm od děložního ústí se provede ligatura. Při děložním rohu se tuba kolmo odstřihne a pahýl se vnoří odvráceně mezi listy plicae latae. Pomeroy volí způsob, kdy se tuba vyzvedne do výše, až vznikne kolénko, a v něm se vytvoří excize ve střední části, každá tuba se podváže a překrývá peritoneem (obr. 1). Při modifikaci se osvědčuje provádět výkon na luxované děloze před operační ránu. Tuba se zpřístupní, cca 3 cm od ústí dělohy se nadzvedne, vytvoří se klička, kterou Kocherovými kleštěmi příčně uchopíme a přečnívající část odstřihneme a zauzlíme [7].

Laparoskopické metody sterilizace

Laparoskopická sterilizace je celosvětově nejrozšířenější ireverzibilní metoda plánovaného rodičovství. V roce 1936 provedl ve Švýcarsku Bosch první laparoskopickou okluzi vejcovodů. V 60. letech 20. století začala éra laparoskopické sterilizace –zpočátku unipolární koagulace vejcovodů, později bipolární. Unipolární koagulace byla vyvinuta Palmerem a Steptoem v USA. Pro riziko poškození mezosalpingu a snížení cévního zásobení ovaria se v současnosti plošně neprovádí. Později Rioux a Kleppinger prezentovali bipolární techniku. Bipolární koagulace je nejběžnější metodalaparoskopické sterilizace v lůžkovýchzdravotnických zařízeních (obr. 2). Vejcovody mohou (ale nemusí) být v zkoagulovaném místě přerušeny. Nejčastěji využíváme při bipolární koagulaci dva vpichy. Jednovpichová technika je nejšetrnější, ale vyžaduje zručnost při naložení bipolárních kleští kolmo na istmickou část vejcovodu. Vejcovod je uchycen cca 2 cm od děložního rohu a následně zkoagulován, a to nejlépe na 3 místech. Pokud je vejcovod zkoagulován pouze na jednom místě, je zde riziko spontánní rekanalizace do 3 měsíců od výkonu. Někteří gynekologové preferují zkoagulovanou část vejcovodu přestřihnout, ale studie ukazují, že pokud jsou zkoagulovány 2–3 cm vejcovodu, není třeba stříhat a rozdělení může naopak způsobit krvácení z přilehlých cév. Okluzní tubární klipy a silikonové kroužky: v 60.–80. letech 20. století byly vyvinuty silikonové kroužky a klipy jako okluzní metody sterilizace. Jako první přišel s vynálezem silikonových klipů Jaroslav Hulka, později vynalezl Filshie klipy titanové, široce využívané v Evropě. Okluzní tubární klipy představují rozšířený druh laparoskopické sterilizace. Komprimují vejcovod, a tím inhibují přítok krve do části tuby, a způsobí tak avaskulární nekrózu, čímž brání oplození. Nejčastěji používané klipy jsou Filshieho klipy vyrobené z titanu a lemované úzkým proužkem ze silikonu. Tyto klipy se začaly používat v USA v 90. letech 20. století a byly dokonalejší než Hulkovy klipy vyrobené z plastu. Jejich předností je, že destruují pouze malou část vejcovodu (cca 4 mm). V USA se většina Filshieho klipů nakládá laparoskopicky, avšak rostoucí trend má i jejich využití jako metody sterilizace při císařském řezu. Hulkovy klipy se začaly používat v USA v 70. letech 20. století. Taktéž destruují pouze malou část vejcovodu, cca 7 mm. Silikonové kroužky byly vynalezeny v 60. letech 20. století jako metoda tehdy bezpečnější než laparoskopická unipolární koagulace. Část vejcovodu (cca 2–3 cm) je zauzlena kroužkem, čímž brání oplození mechanicky. Obkružují malou část tuby, čímž brání přítoku krve, a z toho vyplývající zjizvení blokuje pasáž spermií či vajíčka. Nejrozšířenější typ kroužků jsou Yoonovy kroužky vyrobené ze silikonu [1].

Hysteroskopická transcervikální sterilizace

V roce 2002 FDA schválila zatím jako jedinou neincizní, tj. transcervikální, hysteroskopickou metodu sterilizace, označovanou Essure, firmy Conceptus Inc. V Evropě je metoda dostupná od roku 2001. Tělísko Essure je flexibilní pružina délky 40 mm a průměru 0,8 mm, po uvolnění ze systému expandující do průměru 1,5–2 mm. Zachovává si tvarovou paměť. Spirálu tvoří elastické zevní pouzdro z niklu a titanu, ocelové vnitřní pouzdro a polyethylentereftalátová (PET) vlákna. Hlavní výhodou metody je, že se obejde bez celkové anestezie a incize břišní dutiny. Dostačující je paracervikální blok, event. s analgosedací. Mezi 7. a 14. dnem cyklu se ambulantně operačním hysteroskopem o průměru 5,5 mm implantuje tělísko do děložních ústí vejcovodů. V ideální lokalizaci vyčnívá konec spirály do dutiny děložní v rozsahu 3–8 otáček. Následuje benigní lokální tkáňová reakce s proliferací a fibrotizací okolní tkáně jako reakce na cizí těleso a vrůstání tkáně do spirály, což vede k trvalému uzávěru vejcovodů. Tři měsíce po výkonu se provádí hysterosalpingografie k verifikaci oboustranné okluze, do té doby je třeba pacientce poskytnoutjinou účinnou antikoncepci (obr. 3) [6]. Podle některých autorů je k detekci spirály a tubární okluze dostačující konvenční nebo 3D transvaginální sonografie s kontrastní látkou nebo i bez ní. V Evropě bylo provedeno více než 45 000 výkonů a pětileté výsledky uvádí antikoncepční spolehlivost 99,8 %. Metoda vyžaduje výcvik a speciální operační vybavení, je kontraindikována v těhotenství a šestinedělí, po výkonu na tubách (ligatura, ektopická gravidita), při hydrosalpingu, recentním pánevním zánětu a alergii na nikl, event. kontrastní látku. Jsou případy, kdy se nedaří tubární ústí vizualizovat nebo do něj nelze proniknout (stenóza). Spirála může vycestovat do břišní dutiny. Některé ženy preferují ambulantní zákrok bez narkózy a bez viditelné jizvy před transabdominální operací v celkové anestezii s hospitalizací. Spirála není detekovatelná detektory kovů v bezpečnostních branách a je popsáno úspěšné otěhotnění po in vitro fertilizaci [5]. V kontextu rozvoje chirurgické endoskopie lze očekávat, že budou prováděny pokusy objevit další metody k trvalé nebo dočasné okluzi uterinních partií tub.

Legislativní aspekty sterilizace ženy

Podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví 1/1972 Sb. lze sterilizaci provést pouze ze závažných zdravotních důvodů. Přehled gynekologických a negynekologických indikací sterilizace shrnuje tab. 3.

Diskuze

Obecně se všechny sterilizační metody provádí za účelem doživotního zabránění otěhotnění a jejich nevýhodou je riziko operačního zákroku a celkové anestezie. Existuje rovněž riziko rekanalizace vejcovodu a vzniku píštěle, téměř u všech metod s kumulativním rizikem otěhotnění do 1 %. Dalším problémem je „podcenění a bagatelizování“ rizika možného intrauterinního těhotenství a mimoděložní, především korneální gravidity po sterilizaci. Problematická je technika následné refertilizace. Procedura, kterou je možné spojit dvě oddělené části vejcovodu, tzn. proximální část odstupující z děložního rohu a distální segment zakončení fimbriemi, se nazývá mikrochirurgická tubotubární anastomóza. Tato rekonstrukční operace k obnovení průchodnosti tub nemá ale vždy jistý výsledek a vzhledem k vysoké úspěšnosti programu in vitro fertilizace je dnes považována za obsoletní. U pacientek s iterativním císařským řezem nejčastěji provádíme sterilizaci během sectio caesarea v rámci jednoho operačního výkonu. Pokud si ale pacientka není jistá, že si přeje sterilizaci podstoupit, je lepší poskytnout jí čas na rozmyšlenou a využít možnosti provést výkon v šestinedělí endoskopicky, nejlépe v rámci jedné hospitalizace.

Závěr

V dnešní době existuje mnoho možností ženské sterilizace. Využití a preference jednotlivých metod se v různých zemích liší. V našich podmínkách je zlatým standardem laparoskopická bipolární koagulace. Metoda dle Pomeroye je, v různých modifikacích, nejčastěji užívána při císařském řezu. Před plánovanou sterilizací je třeba vycházet z písemné žádosti pacientky o provedení sterilizace, která zahrnuje i pacientkou formulované důvody žádosti, včetně potvrzení toho, že si je vědoma trvalých účinků výkonu. Pacientku je přesto bezpodmínečně nutné důkladně poučit o nevratnosti výkonu a možných komplikacích prostřednictvím informovaného souhlasu, který viduje podpisem v rámci sterilizační indikační komise zdravotnického zařízení, které výkon zajišťuje.

Doručeno do redakce: 10. 8. 2011

Přijato po recenzi: 13. 10. 2011

MUDr. Veronika Ťápalová

Gynekologicko-porodnická klinika, LF MU a FN Brno

veronika.tapalova@volny.cz