Novinky v postkoitální kontracepci

Súhrn

Novinkou v oblasti emergentní kontracepce je volný prodej přípravků Escapelle tbl (1× 1,5 mg levonorgestrel) a Postinor tbl (2 × 0,75 mg levonorgestrel) a prodloužení možnosti farmakologické postkoitální kontracepce na 120 hodin díky uvedení ulipristal acetátu (EllaOne tbl) na náš trh.

Klíčová slova:
llevonorgestrel – ulipristal acetát – emergentní kontracepce

Úvod

Postkoitální, emergentní či záchranná kontracepce, někdy také označovaná jako intercepce je určena pro páry s velmi nízkou frekvencí styku, či spíše pro případy styku náhodného nebo při selhání jiné metody (v praxi nejčastěji pro selhání prezervativu).

Levonorgestrel

Nejznámějším přípravkem a vzhledem k výbornému poměru přínos vs rizika preparátem volby byl po dlouhou dobu Postinor. Svým složením patří k čistě gestagenní kontracepci, neboť obsahuje 0,75 mg levonor­gestrelu (LNG). Při podání do 72 hodin od styku se doporučuje aplikace 1. tablety co nejdříve. Aplikace 2. tablety pak za 12 hodin po podání 1. tablety, přitom udávaná účinnost je v průměru více než 85% (do 24 h 95%, v intervalu 48–72 h 66%).

V roce 1998 byla publikována rozsáhlá studie (o účinnosti režimu, který navrhl profesor AA Yuzpe), která prokázala účinnost při podání do 72 hodin od pohlavního styku s rizikem selhání pouze 1,1 %, tento výsledek potvrdil levonorgestrel v postavení metody volby v postkoitální kontracepci [1].

Prokazatelně stejně účinná při podání do 72 hodin od styku je jednorázová aplikace 1,5 mg levonorgestrelu (Escapelle tbl).

Mechanizmus účinku spočívá v narušení ovulace, desynchronizaci endometria a porušení motility tub.

Minimální gastrointestinální potíže a nepravidelné krvácení (až v 50 % případů je ovlivněn charakter dalších menses) jsou jedinými riziky této metody, přesto není vhodné ji aplikovat častěji než 4 krát měsíčně.

Rozhodně však má lepší snášenlivost než dříve doporučovaná Yuzpeho metoda (tab), totiž jednorázové podání 0,1 mg ethinylestradiolu (EE) + 0,5 mg levonorgestrelu do 72 hodin po styku, která má jen o něco nižší účinnost. Dle srovnávacích studií vykazuje podání levonorgestrelu do 24 hodin selhání 0,4 %, Yuzpe metoda 2,4 %, respektive 2,7 % a 4,7 % do 72 hodin.

V poloviční dávce 0,05 mg EE + 0,25 mg levonorgestrelu má Yuzpeho metoda 74% účinnost. Nicméně pro obě dávkování platí kontraindikace jako pro kombinovanou hormonální kontracepci, jak je vymezuje WHO, viz níže.

Absolutní kontraindikace CC dle WHO

• kojení do 6 týdnů po porodu
• kouření ≥ 15 cigaret denně a věk ≥ 35 let
• hypertenze se systolou ≥ 160 mm Hg nebo diastolou ≥ 100 mm Hg
• hypertenze s cévními změnami
• aktuální nebo anamnestická ischemická choroba srdeční
• aktuální nebo anamnestická centrální mozková příhoda
• komplikovaná srdeční chlopenní vada
• migréna s aurou
• známé trombofilní mutace (např. leidenská mutace, deficit C- a S-proteinu a AT III, mutace protrombinu)
• aktuální nebo anamnestická tromboembolická nemoc
• rozsáhlá operace s dlouhodobou imobilizací
• karcinom prsu recentní (≤ 5 let od remise)
• diabetes mellitus s nefropatií, retinopatií nebo neuropatií
• aktivní virová hepatitida
• dekompenzovaná cirhóza
• tumory jater benigní i maligní

V některých zemích byl umožněn volný prodej postkoitální kontracepce s levonorgestrelem. Zlepšení a zrychlení dostupnosti této formy postkoitální kontracepce je bezpečné a přínosné. To potvrzují i postmarketingová data z Francie, kde dosáhl prodej bez předpisu 67% na celkovém prodeji, přitom 95 % uživatelek byly dívky do 25 let věku. Žádná z nich nepovažovala tuto metodu za náhradu pravidelné kontracepce. Rovněž studie ze Švédska či Velké Británie ukazují, že volný prodej a více osvěty v oblasti emergentní kontracepce by mohlo dále snížit počet potratů [2].

Také v České republice byl koncem roku 2011 uvolněn Postinor k volnému prodeji.

Ulipristal acetát

Další možností intercepce je jednorázové podání 30 mg ulipristal acetátu (EllaOne tbl) do 120 hodin od styku. Jedná se o selektivní modulátor progesteronového receptoru (selective progesterone receptor modulator – SMPR) blokující nebo oddalující ovulaci (obr. 1).

Účinnost byla ověřována na souboru 1 241 žen. Očekávaná míra otěhotnění (pregnancy rate – PR) bez medikace činí 5,5 %. Při podání ulipristal acetátu (UPA) činila PR 2,1 % (95% CI: 1,4 %–3,1 %). Účinnost byla srovnatelná po celých 120 hodin – pregnancy rate 2,3 % pro podání 48–72 hodin po styku, 2,0 % pro 73 – 96 hodin a 1,3 % pro 97 – 120 hodin.

Studie prokázala, že podání UPA oddálí ve 100 % případů ovulaci o 5 dní při aplikaci před peakem luteinizačního hormonu (LH) a v 46 % případů i při aplikaci po peaku LH [3].

Srovnání UPA a LNG v souboru 1 899 žen prokázalo stejné procento nežádoucích účinků. Pregnancy rate byla statisticky významně lepší (p < 0,05) pro UPA, tedy 1,6 % (95% CI: 0,9 %–2,7 %) pro UPA a 2,6 % (95% CI: 1,7 %–3,9 %) pro LNG. Nežádoucí účinky jsou mírné – nejčastěji bolesti hlavy, nevolnost a bolesti břicha. Menstruační cyklus se průměrně prodlužuje o 2,9 dne [4].

Mifepriston

U nás dosud nepoužívanou metodou je podání jiného SMPR mifepristonu (obr. 2) v dávce 10 mg do 120 hodin od styku s prokázanou 81% účinností [5].

Za přítomnosti progesteronu je mifepriston jeho silným antagonistou, jinak je slabým agonistou. Užívá se perorálně, maximální hladiny je dosaženo za 2–3 hodiny, 98 % je navázáno na plazmatické proteiny, plazmatický poločas je 16 hodin. Lze jej užít jako kontraceptivum (inhibuje růst folikulů inhibicí tonické sekrece gonadotropinů) a postkoitální kontraceptivum (zpomaluje přeměnu proliferujícího endometria v sekreční, v luteální fázi způsobuje předčasnou regresi žlutého tělíska).

Dominantní a ve vyspělých státech klinicky ověřené je jeho užití pro ukončení těhotenství v 1. trimestru respektive do 63. dne těhotenství. Jednorázové podání dávky 600 mg přeruší 80 % těhotenství do 42. dne těhotenství. Podání dávky 600 mg mifepristonu a následnou aplikací prostaglandinu do 36–48 hodin se zvyšuje účinnost na 96 % pro těhotenství do 49. dne [6,7].

Nitroděložní tělísko

Do 5 dnů od nechráněného styku lze zavést intrauterinní tělísko, které zabrání případné nidaci.

Závěr

Emergentní kontracepce je nedílnou součástí kontracepčního spektra. Je určena zejména pro náhodný chtěný i nechtěný styk a selhání užívané metody kontracepce.

Novinkou v oblasti emergentní kontracepce za volný prodej přípravků Escapelle tbl a Postinor tbl a prodloužení možnosti farmakologické postkoitální kontracepce na 120 hodin díky uvedení ulipristal acetátu (EllaOne tbl) na náš trh.

Doručeno do redakce 16. 4. 2012

Přijato po recenzi 26. 4. 2012

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

e-mail: Tomas.Fait@vfn.cz

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

www.vfn.cz