VERTEBROGENNÍ OBTÍŽE A STABILIZAČNÍ FUNKCE PÁTEŘE – TERAPIE

Súhrn

Jedním z hlavních terapeutických cílů u pacientů s vertebrogenními poruchami je ovlivnit stabilizační funkci svalů. Svaly v tomto případě nestačí cvičit podle funkce odvozené z jejich začátku a úponu. V terapii nás zajímá nejen vlastní síla svalu, ale především jeho nábor, tj. zapojení v souhře. Při ovlivnění stabilizační svalové funkce využíváme reflexních principů, které vycházejí z posturální ontogeneze. Pro fyziologický nábor svalů je také velmi důležité zaměřit náš výcvik na způsob, jak vykonáváme svoji činnost, jak se pohybujeme, jak používáme své tělo. Jak držíme svoji hlavu, jak stojíme, jaké máme svalové napětí, jak jsou opřeny naše nohy o podložku. To vše záleží na obrazu, který si sami o sobě vytváříme. Tento obraz se může do určité míry podobat skutečnosti, ale většinou je velmi matný a my nejsme schopni jeho korekce. Cvičení zaměřené na korekci celého obrazu přinese lepší výsledky, než postupné opravy jednotlivých chyb.

Klíčová slova:
vertebrogenní obtíže, stabilizační funkce svalů, souhra svalů

KLINICKÉ PROJEVY A KONZERVATIVNÍ TERAPIE

Obtíže pacienta a klinické příznaky u jednotlivých příčin vertebrogenních obtíží jsou do značné míry charakteristické. K tomu, abychom z klinických příznaků odečetli morfologický nález, jeho rozsah a eventuálně i jeho prognózu, nestačí posoudit subjektivní obtíže pacienta a jeho neurologický nález. Nelze totiž vymezit jednoznačný vztah mezi anatomickým nálezem, neurologickým nálezem a subjektivními obtížemi pacienta. Morfologický nález je v tomto směru v řadě případů asymptomatický. Například pacient se spondylolistézou (i u skluzů nad 50 %), výhřezem ploténky, úzkým páteřním kanálem, nemusí mít žádné bolesti ani neurologický deficit. Morfologický nález je často objeven náhodně, kdy je nějaký důvod provést rtg či jiné zobrazovací vyšetření. Je evidentní, že zjištěný lokální anatomický nález nemusí být hlavní příčinou obtíží. Pro hodnocení závažnosti stavu a pro výběr léčebného postupu je proto třeba vždy s plnou vážností respektovat nejen anatomický, ale i funkční nález (kvalitu centrálních složek, psychologické aspekty, stabilizační funkci svalů apod.).

Pro volbu konzervativního léčebného postupu je z popsaných důvodů zásadní odlišit akutní a chronické stadium nálezu (míněno z pohledu vzniku anatomického nálezu). Chronické stadium vyžaduje jinou strategii než akutně vzniklý stav. Na rozdíl od akutního nálezu, kde je nutné využít i medikamentózní léčbu a klidový režim, je u chronického stavu (v konzervativní léčbě) dominantním postupem cílené cvičení, které ovlivňuje stav pomocí vnitřních sil. Velký význam mají ergonomická a režimová opatření a není možné opomenout podpůrnou korzetote-rapii. Jednorázové postupy – mobilizace, uvolnění TP (trigger points), kořenové, kaudální a epidurální obstřiky i medikamentózní léčba – nelze indikovat izolovaně, ale vždy v kontextu s cíleným cvičením.

I přes pozitivní klinické výsledky je však pouze minimum prospektivních studií, které by hodnotily efekt fyzioterapie u jednotlivých morfolo-gických nálezů. Například McNeely, Torrance a Magee (9) zhodnotili 71 článků posuzujících efekt fyzioterapie u spondylolistéz se spondylolýzou. 52 z nich bylo prezentováno jako studie, ale jen dvě skutečně splňovaly kritéria studie. Obě studie navrhují v konzervativních postupech specifická cvičení, buď samostatně nebo v kombinaci s dalšími typy terapie, a zároveň obě studie uvádějí výrazně pozitivní efekt na bolesti v zádech z příčin spondylolistézy.

Z většiny publikovaných prací vyplývá, že posilování trupového svalstva vede ke zvýšení svalové síly a zlepšení klinických příznaků. Například síla trupového svalstva a efekt cvičení byl sledován u pacientů starších 40 let s chronickými bolestmi zad (2, 3). Síla trupového sval-stva byla změřena jednak u pacientů s chronickými bolestmi zad (52 pacientů) a v kontrolní skupině dobrovolníků (60 pacientů). Chronická bolest byla rozdělena do podskupin podle nálezu:

Skupina A: spondylolýza v souvislosti s věkem.

Skupina B: herniace disku a spondylolistéza a spondylolytické změny v důsledku věku.

Všichni pacienti ze skupin A a B se kompletně zúčastnili rehabilitačního programu – cvičení.

Skupina C: tvořena pacienty, kteří cvičení neprováděli či nedokončili (měli různé rtg nálezy).

Byla hodnocena síla trupového svalstva a bolesti ve všech třech skupinách. U všech pacientů s chronickou bolestí (52 pacientů) byla snížena flekční i extenční síla trupového svalstva ve srovnání s kontrolní skupinou (60 pacientů). Po cvičení v obou skupinách A i B došlo ke zvýšení svalové síly a zmírnění klinických pří-znaků. Naopak žádné změny nebyly zjištěny ve skupině C.

Hlavní zaměření konzervativní léčby nespočívá jen ve cvičení, ale výsledek je závislý na jeho specificitě, na způsobu a intenzitě jeho provádění, ale především také na integraci vycvičené funkce do postury a běžných činností (5, 4). Jako příklad může sloužit kontrolovaná randomizovaná studie, která zahrnovala 44 pacientů s radiologicky potvrzenou dg. spondylolýzy a spondylolistézy. Hodnocení bylo prováděno za 3 až 6 měsíců a za 30 měsíců. Pacienti byli náhodně rozděleni do dvou skupin. Skupina A prováděla 10 týdnů specifická cvičení zahrnující trénink hlubokých břišních svalů v koaktivaci s lumbálním m. multifidus proximálně od defektu. Dosažená aktivace těchto svalů byla inkorporována do postury (statické držení těla, které předtím zhoršovalo obtíže) a do funkčních úkonů. Skupina B prováděla cvičení a jakoukoliv terapii tak, jak ji indikoval ošetřující lékař. U skupiny A, která prováděla specifický program cvičení, došlo k statisticky signifikantnímu zmírnění intenzity bolestí a funkční disability. Toto hodnocení bylo pozorováno i po 30 měsících. U kontrolní skupiny nebyly zaznamenány žádné signifikantní změny.

V těchto souvislostech je důležité, aby spondylochirurg či neurochirurg, který odesílá pacienta na rehabilitaci se slovy „když se bolesti do půl roku nezlepší po rehabilitaci, tak budeme ope-rovat“, měl povědomí o tom, co bylo skutečným obsahem rehabilitace. Pod pojmem rehabilitace se může skrývat zcela neefektivní způsob léčby, což v konečném důsledku ovlivňuje názor o možnostech konzervativního postupu.

OVLIVNĚNÍ STABILIZAČNÍCH FUNKCÍ

Na základě našich klinických zkušeností, které jsou do značné míry v souladu s výsledky některých zahraničních studií, považujeme při konzervativní léčbě pacientů s vertebrogenními poruchami za zásadní cílený výcvik stabilizační funkce páteře a její inkorporace do běžných funkčních činností.

Ovlivnění stabilizační funkce svalu není otázkou cvičení, tak jak si jej běžně představujeme, nýbrž jde o systém edukační. Svaly v tomto případě nemůžeme cvičit podle jejich anatomicky definovaného začátku a úponu. Nevystačíme ani se způsobem cvičení do flexe nebo extenze, jak je často prezentováno a diskutováno u některých systémů zaměřených na léčbu vertebrogenních poruch. Naším hlavním cílem je ovlivnit sval v jeho konkrétní funkci, v tomto případě ve funkci stabilizační, tedy koaktivační - zpevňující segment(y) - s ostatními svaly. To je otázka nejen vlastní síly svalu, ale především jeho náboru, tj. jeho zapojení v souhře. Je-li porušen nábor svalů páteře a trupu při jejich reakcích na zevní podněty (6), dochází k nepřiměřenému zatížení. Porušená funkce se stává vlastním etiologickým faktorem vzniku anatomického nálezu a obtíží. Mezi svaly, které jsou aktivovány během pří-slušného pohybu, se vytvoří pevná vazba (paměť), takže nakonec všechny zúčastněné svaly vytvoří funkční jednotku. Tím, že je tato souhra svalů integrována do všech pohybů (při každém pohybu horních i dolních končetin), tak jedinec tyto svaly zapíná jako celek prakticky trvale, což podmiňuje přetížení, a to především v důsledku stereotypního opakování působících sil.

Naším hlavním terapeutickým cílem je zapojit stabilizační svalovou aktivitu v obdobné kvalitě, kterou spatřujeme u fyziologicky se vyvíjejícího dítěte, což identicky odpovídá souhře svalů, kte-rou můžeme mimovolně vyvolat při reflexní lokomoci podle Vojty. Jde o základní posturální vzor, který je integrován do všech pohybů (včetně pohybů horních a dolních končetin) a umožňuje optimální biomechanické zatížení kloubů. Vždyť nezralá kyfotická páteř se formuje do budoucí lordoticko-kyfotické křivky právě prostřednictvím tohoto vzoru (za situace abnormálního posturálního vývoje je charakter křivky rozdílný). Obdobně se vyvíjejí i všechny další anatomické systémy – tvar a postavení hrudníku, sklon pánve, torze femuru, kolodiafyzární úhel a podobně.

POSTURÁLNÍ VZOR STABILIZACE PÁTEŘE – SHRNUTÍ

Nábor svalů při působení zevních sil (při zvedání předmětu, držení předmětu, pohybu dolní či horní končetiny proti odporu, včetně gravitační síly, změně polohy atd.) je vždy spojen se zpevněním páteře a za fyziologické situace má definovanou koordinační svalovou souhru. Vnitřní síly, které jsou zpevňovací silou svalů vyvolány, působí na meziobratlové ploténky a kloubní spojení. Koordinace při zapojení svalů rozhoduje o vektorech těchto sil, resp. o způsobu zatížení. Svalová souhra zpevňující páteř je při působení zevních sil identická vleže, vsedě i ve stoji. Je vázána na každou polohu. Naším cílem je tuto stabilizační souhru vyšetřit a edukovat.

A) Stabilizační funkce páteře za fyziologické situace

Během stabilizace (zpevnění) páteře se zapojují vždy extenzory páteře. Jejich aktivace probíhá podle následujícího timingu: nejdříve se zapojují hluboké extenzory a teprve při větších silových nárocích se kontrahují svaly povrchové. Jejich funkce je vyvážena flekční synergií, kterou tvoří hluboké flexory krku a souhra mezi bránicí, břišními svaly a svaly pánevního dna.

Při nárocích na zpevnění páteře se kontrahuje bránice, její kontura se oplošťuje, a to nezávisle na dýchání. Ke kontrakci bránice, resp. k jejímu oploštění, dochází i bez dýchání. Oploštění bránice tlačí na obsah břišní dutiny, který se chová jako viskózně elastický sloupec, v důsledku čehož se zvyšuje nitrobřišní tlak. Dolní apertura hrudníku a břišní dutina se rozšiřují. Pro stabilizační funkci bránice je z funkčního a biomedicínského hlediska důležité postavení osy mezi inzercí pars sternalis a kostofrenickým úhlem (zadní úvratí). Postavení osy vyplývá již z výchozího nastavení hrudníku, ramen a páteře během kontrakce. Za fyziologické situace je tato osa nastavena téměř horizontálně. Šikmé na-stavení osy bránice v sagitální rovině a nedo-statečný rozvoj dolní apertury hrudníku při stabilizaci je spojen se zvýšenou aktivitou, resp. převahou extenzorů páteře. Pro zachování kaudálního postavení hrudníku během aktivace musí být vyvážena aktivita břišních svalů (dolní fixátory hrudníku) se svaly prsními, skalenovými a  mm. sternocleidomastoidei (horní fixátory hrudníku).

K adjustaci intraabdominálního tlaku při-spívá synchronní aktivita pánevního dna. Pro výsledný silový vektor je proto důležitý také sklon pánve.

Břišní svaly se při působení zevních sil chovají jako dolní fixátory hrudníku. Jejich úlohou je, aby během stabilizace nedošlo ke kraniálnímu souhybu hrudníku. Vytváří totiž punctum fixum, které umožňuje kontrakci bránice. Spolu s oploštěním bránice pomáhají břišní svaly svou koncentrickou nebo izometrickou aktivitou zvýšit nitrobřišní tlak – stabilizační moment.

Během působení zevních sil probíhají respirační pohyby při oploštělé konvexní kontuře bránice, tj. při jejím bazálně zvýšeném napětí. Míra kontrakce, neboli bazální oploštění bránice, je závislé na velikosti zevních sil. Ve fázi, kdy je zvýšený nitrobřišní tlak a probíhá dýchání, tak je zcela zásadní spolupráce bránice a břišních svalů, které při zvýšeném tonickém napětí excentricky ustupují inspirační kontrakci bránice. Je-li tato spolupráce narušena, zapojují se do respirace horní fixátory hrudníku, což vede opět k nedostatečné přední stabilizaci páteře a přetížení extenzorů páteře.

B) Stabilizační funkce páteře za patologické situace

U pacientů s oslabenou přední stabilizací páteře se bránice oplošťuje nedostatečně. Dolní apertura hrudníku se nerozšíří, obsah břišní dutiny není stlačen kaudálně a tato insuficience je substituována nadměrnou aktivitou povrchových extenzorů. Hlavní důvody oslabené kontrakce bránice jsou:

• Šikmé nastavení osy bránice v sagitální rovině. Hrudník je „zavěšen“ na horních fixátorech hrudníku (prsní svaly, skalenové svaly, mm. sternocleidomastoidei).
• Ztuhlost hrudníku s maximem v jeho dolní části, což znemožňuje rozšíření mezižeberních prostor a rozvoj hrudníku v transverzální rovině.
• Nevyváženost mezi horními a dolními fixátory hrudníku. Zkrácené prsní svaly protrahují ramena a při retrakci ramen přetahují hrudník do inspiračního postavení. Obdobně je tomu u pacientů s fixovanou hrudní kyfózou, kdy se hrudník a páteř pohybují en bloc. Proto při maximálním možném napřímení hrudní páteře se hrudní koš nastavuje do inspiračního postavení.
• Porucha timingu mezi kontrakcí bránice a břišních svalů. Aktivita břišních svalů zajišťuje punctum fixum pro aktivaci bránice, ale zároveň působí proti obsahu břišní dutiny, který je stlačován bránicí a přes vnitřní orgány působí na páteř. Izometrická, resp. koncentrická aktivita břišních svalů, probíhá v návaznosti na oploštění bránice. Za patologické situace předbíhá koncentrická aktivita horní části m rectus abdominis a m. obliquus externus abdominis aktivitu bránice, kterou tímto nahrazuje. Nedostatečná aktivita je v m. obliquus internus a m. transversus abdominis a v dolní části m. rectus abdominis.

Odchylky od fyziologické stabilizace vyšetřujeme pomocí testů (7). Správným náborem svalů a jejich výcvikem je možné i značně rozsáhlé morfologické nálezy kompenzovat natolik, že nedochází k progresi a pacient nemá žádné nebo pouze minimální obtíže.

Chybný nábor svalů při stabilizaci je fixovanou funkcí, která je zapojena automaticky a neuvědoměle do všech cvičení, která jedinec provádí.

POSTURÁLNÍ VZOR STABILIZACE PÁTEŘE VE FYZIOTERAPEUTICKÝCH KONCEPTECH

Pohled na držení těla a stabilizační funkci během pohybu, který vychází z principů posturální ontogeneze, se liší od některých konceptů používaných v reedukaci a prevenci hybných poruch.

Ve většině terapeutických konceptů a preventivních přístupů u vertebrogenních obtíží je preferováno jako výchozí posturální nastavení napřímené držení páteře. Všichni jsme mnohokrát slýchávali a také používáme povelu „narovnej se“. V tom se jednotlivé koncepty neliší. Rozdíl je však v pohledu na držení hrudníku, lopatek a pánve, a tím i na svalové souhry, které stabilizaci zajišťují. Napřímené držení páteře je doporučováno jednak z pohledu ergonomického, tj. při běžných pohybových činnostech (domácích pracích, při zvedání břemen atd.), ale i při cíleném cvičení stabilizace, cvičení proti odporu. Velmi známý je z tohoto pohledu především Brüggerův koncept (1), ze kterého vychází tzv. škola zad. Výchozím modelem je tzv. Brüggerův sed, který je vyžadován jako základní pracovní poloha (obr. 1). Pro dosažení potřebného napřímení páteře je doporučována ještě šikmá opěrná plocha pod hýžděmi, která má klopit pánev více dopředu. Dolní končetiny jsou přitom rozkročeny na šíři ramen a nohy jsou položeny celou plochou na podložce. V hlezenném kloubu, koleni a kyčlích je při sedu doporučován úhel 90 stupňů. Páteř je vzpřímena tak, že se pánev naklopí dopředu, čímž dojde k prohnutí páteře v křížové oblasti. Ramena jsou zatažena směrem dozadu. Popsaná poloha páteře, pánve, hrudníku a ramen je včleněna do běžných pohybových činností a je využívána i při cvičení proti pružnému odporu. Módní je sezení a cvičení v této poloze na labilní ploše, nejčastěji na míči.

U tohoto konceptu považujeme za zásadní nedostatek fakt, že není správně akceptována úloha hrudníku při tvorbě a kontrole nitrobřišního tlaku (obr. 2 a,b) - jeho výchozí postavení a  dynamika při dýchání a stabilizaci. Doporučované postavení hrudníku či porucha jeho dynamiky neumožňuje z biomechanického hlediska potřebnou aktivitu bránice a tomu odpovídající koordinaci laterální skupiny břišních svalů, což podmiňuje insuficienci přední stabilizace páteře. Obdobně je tomu s pánví, která u pacientů s fixovanou hrudní kyfózou je nastavena do nadměrné anteverze. Tento koncept také nedostatečně přihlíží k úrovni a di-stribuci svalového napětí ve výchozích polohách, v průběhu cíleného cvičení i v běžných denních aktivitách.

U pacientů, zvláště mají-li poruchu anatomických poměrů (zvýšený sklon pánve atp.) spojenou s poruchou kontroly nitrobřišního tlaku, považujeme tato fakta za zvlášť podstatná, neboť pacient tak při stabilizaci dosahuje nadměrné síly v povrchových extenzorech páteře, jež mají za následek nerovnoměrně působící vnitřní sily především na lumbální úsek páteře.

EDUKAČNÍ POSTUP

Naším záměrem není, aby pacient dlouhodobě docházel na rehabilitaci, ale aby správnou stabilizační svalovou souhru dostal pod volní kontrolu a inkorporoval ji do běžných denních činností. Nelze ani předpokládat, že všichni pacienti budou každodenně celoživotně cvičit, proto je cílem ovlivnit zapojení svalů tak, aby jedinec mohl tyto svaly aktivovat během dne a v rámci všedních činností.

Jedním z předpokladů úspěšnosti terapie také je, že pacient nemá být pasivním odběratelem terapie, ale má se jí aktivně účastnit.

Postup terapie závisí především na systému, nikoliv na několika málo návštěvách. Nyní na několika příkladech ukážeme principy některých postupů, které je možné využít v terapii.

1. Ovlivnění rigidity a dynamiky hrudního koše

Jedním z důležitých předpokladů pro fyziologickou stabilizaci páteře je ovlivnění postavení a dynamiky hrudního koše. Při napřímené hrudní páteři se snažíme uvolnit inspirační postavení hrudního koše a dosáhnout separovaného pohybu hrudníku, tj. pohybu hrudního koše nezávisle na souhybu hrudní páteře. Za patologické situace je souhyb hrudníku s páteří, tj. nedochází k dostatečnému pohybu v kostovertebrálním skloubení. Pacient má i při exspiračním a inspiračním pohybu hrudníku flekční a extenční souhyb páteře vycházející především z Th/L oblasti (obr. 3 a,b,c). Tato porucha je spojena většinou se zkrácením auxiliárních dechových svalů (především prsních a skale-nových svalů). Spolu s ovlivněním inspiračního postavení provádíme uvolnění tuhosti hrudníku, a to především v oblasti dolních žeber. Pouze za tohoto předpokladu může dojít při aktivaci bránice k rozšíření hrudního koše, a tím i k rozšíření mezižeberních prostor (především mezi dolními žebry).

Příklad nácviku:

Pacienta nastavíme do polohy na zádech. Dolní končetiny jsou ve flexi a v mírné abdukci (na šíři ramen), chodidla jsou opřena. Hrudní páteř je napřímena. V této poloze provádíme uvolnění laterální stěny hrudníku (obr. 4). Uvolňujeme přitom měkké tkáně. Ve stejné poloze provedeme pasivní nastavení hrud- níku do maximálního kaudálního postavení. Důležité je, aby byly maximálně relaxovány prsní a břišní svaly. V tomto postavení vytvoříme mírný tlak proti dolním žebrům a pacient nadechuje proti našemu odporu (obr. 5 a,b). Snaží se o maximální rozšíření dolní hrudní apertury. Břišní svaly i auxiliární dechové svaly musí být opět relaxovány. Toto cvičení je možné provádět i s pomocí odporu vytvořeným elastickou gumou (Theraband) (obr. 6).

2. Ovlivnění extenze hrudní páteře

Nacvičujeme napřímení hrudní páteře. Hrudní páteř se u pacientů s poruchami stabilizace pohybuje jako rigidní celek. Pro napřímení hrudní páteře je důležitá fixace lopatek. Fixace lopatek s tahem svalů směrem k páteři neumožní její napřímení. Nácvik extenze hrudní páteře provádíme nejprve s  oporou horních končetin.

Příklad nácviku:

Pacient leží na břiše, horní končetiny jsou opřeny předloktím o podložku, dlaně jsou položena na podložku, hlava je napřímena. Pacient se opírá o mediální epikondyly. Při jejich zatlačení do podložky zvedá hlavu s úmyslem pohybu vpřed v podélné ose těla (obr. 7 a,b).

Vzpřímení hlavy probíhá ze střední hrudní páteře. Krční páteř je při zvedání hlavy napřímena a nedochází k prohnutí v její dolní části. Lopatky přiléhají k hrudníku a mají tendenci pohybu k opěrným bodům. Pro napřímení hrudní páteře je velmi důležitá aktivita m. serratus anterior, který fixuje lopatky. Jeho stabilizační aktivita je možná pouze při aktivaci laterální skupiny břišních svalů, které spolu s bránicí vytvářejí punctum fixum. Důležitý je směr tahu adduktorů lopatek a adduktorů ramenního kloubu. Jejich směr tahu není k páteři, ale k opoře.

3. Nácvik stabilizační funkce bránice v součinnosti s břišními svaly

Aktivace bránice má pro fyziologickou stabilizaci stěžejní roli. Při tomto cvičení se učíme zapojovat bránici, jejíž funkci si normálně vůbec neuvědomujeme. Po určité době cvičení s uvědoměním a naší korekcí můžeme nepřímo roze-znat její polohu, aniž bychom něco věděli o jejím anatomickém umístění.

Příklad nácviku:

Pacienta položíme na záda, nohy má mírně od sebe, pokrčí kolena a chodidla spočívají na podložce. Koleny pohybuje několikrát k sobě a od sebe a pak je ustálí v takové poloze, která nevyžaduje žádné uvědomělé úsilí. Vhodná je také poloha, kdy dolní končetiny jsou v abdukci na šíři ramen a jsou opřeny lýtky o podložku. V kyčelních a kolenních kloubech je nastaven úhel 90 stupňů. V této poloze pacient vydechne, zadrží dech, a aniž by se nadechoval pohybuje hrudníkem a břišní dutinou obdobně jako by dýchal. Měníme tím tlak v břišní dutině. Obsah břicha je takřka tekutý, a tlak v něm proto působí téměř rovnoměrně na všechny strany. Zvýšený tlak se snažíme nasměrovat dolů směrem pod pupek do třísel a pánve. Předpokladem je, aby se břicho spolu s dolní hrudní dutinou rozšířilo všemi směry, což je v úvodu cvičení problém. V počátku cvičení se budou zapínat zádové svaly a svaly v oblasti kyčelních kloubů, což vede k tomu, že se bederní páteř lordotizuje. Při instrukci musíme dbát na to, aby se tlak v břišní dutině rozšiřoval rovnoměrně na všechny strany, také dozadu proti zemi, a především, aby se rozšířil podbřišek. Stejné cvičení provádíme při nádechu.

Další variantou cvičení ve výše popsané poloze je nácvik dýchání při zvýšeném nitrobřišním tlaku. Cvičení provádíme tak, že pacientovi v oblasti třísel nad hlavicemi kyčelních kloubů vytvoříme palpační tlak (obr. 8). Pacient vytlačí břišní stěnu proti našemu odporu. Podbřišek se přitom rozšiřuje na všechny strany a pacient musí cítit, že oblast břišní stěny nad kyčelními klouby tlačí proti naší palpaci. Důležité je, aby síla, kterou pacient vytlačuje, nezpůsobila kraniální souhyb pupeční krajiny. Pacient nacvičuje dýchání, aniž by při výdechu uvolnil aktivitu břišní stěny v palpované oblasti. Cvičení můžeme provádět i vsedě.

V poloze na zádech provedeme při dokončení výdechové fáze kaudální nastavení hrudníku a pasivně stlačíme jeho dolní část. Pacient se snaží o jeho rozšíření (roztlačení) do stran proti našemu odporu a  bez nádechu, tj. obdobně jako by nadechoval. Pohyb nesmí doprovázet aktivita auxiliárních dechových svalů a nesmí dojít k souhybu s hrudní páteří.

4. Nácvik dechového stereotypu

S pacientem nacvičujeme brániční dýchání. Cílem je zajistit zapojení bránice do dýchání, a tím i do stabilizačních funkcí bez účasti auxiliárních dechových svalů. Při nácviku musí být osa těla napřímena a hrudník nastaven do kaudálního postavení. Při nádechu se žebra pohybují laterálně (křídlový pohyb). Břišní svaly jsou oporou pro bránici. Sternum se pohybuje ventrálně a při dýchání se nezvedá. Při nádechu se rozšiřuje dolní apertura hrudníku. Důležité je, aby se břišní stěna nerozšiřovala pouze dopředu, ale všemi směry (do stran a dozadu). Nesmí docházet ke kraniálnímu souhybu umbiliku (nežádoucí tah svalů kraniálním směrem). Nácvik provádíme v různých polohách.

5. Ovlivnění stabilizační funkce nohy

Noha tvoří základní oporu vzpřímeného držení těla. Svalové předpětí, opěrné body na chodidle a tvar nožní klenby vytvářejí aferentní impulzy do CNS, která aktivuje vzpřímené držení těla. Na aktivitu svalstva nohy reaguje bránice i hrudník změnou postavení a dýchání. Pacient se musí naučit vnímat reakce svalů na zapojení svalstva nohy, a to i na vzdálenějších místech. Nácvik stabilizační funkce nohy je důležitou součástí výcviku stabilizačních funkcí páteře a nesmíme jej opomenout.

6. Využití principů reflexní lokomoce

Pro dobře vyváženou aktivaci svalové souhry mezi svaly břišního lisu (bránice, břišní svaly a pánevní dno) a zádovými svaly využíváme v úvodní fázi edukace také modelu aktivovaného pomocí reflexní stimulace (obr. 9) podle Vojty. Do tohoto modelu jsou integrovány jednotlivé složky potřebné pro fyziologickou stabilizaci – kaudální postavení hrudníku, napřímení páteře, brániční dýchání s rozvojem dolní apertury hrudníku, opěrná funkce nohy atd.. Motorický vzor stabilizace předchází nákročnou a opěrnou funkci končetin a je součástí všech variant reflexní lokomoce – první fáze reflexního otáčení, druhá fáze reflexního otáčení, 1. pozice atd… Cílem reflexní stimulace je navození prožitku během aktivace, a tím zlepšení situace pro cvičení s volní kontrolou. V poloze na zádech, kdy dolní končetiny jsou v trojflekčním postavení a mírné abdukci (na šíři ramen), stimulujeme mírným tlakem mezižeberní prostory mezi 6. a 7. žebrem v mamilární linii. Stimulaci je možné rozšířit o aktivační místo v oblasti linea nuchae na protilehlé a spina iliaca ant. superior na stejné straně stimulované hrudní zóny.

Reflexní odpovědí je:

• A) Změna dechového stereotypu. Objevuje se dolní, tj. brániční dýchání bez účasti auxiliárních dechových svalů. Bránice se oplošťuje.
• B) Hrudník se nastavuje do kaudálního postavení. Hrudní páteř se přitom napřimuje.
• C) Aktivují se břišní svaly, které působí proti oploštění bránice. Zapojení břišních svalů je v rovnováze, což se projeví kaudálním posunem umbiliku a aktivací laterální skupiny břišních svalů (především m. transversus abdominis).

Pacient si aktivaci uvědomuje a naší snahou je, aby daný vzor dostal pod volní kontrolu. Při zapojení břišního lisu při bráničním dýchání postupně odlehčujeme dolní končetiny. Dále cvičíme horními končetinami proti odporu.

7. Využití principů posturální ontogeneze pro nácvik stabilizační a fázické hybnosti

Dalším postupem pro výcvik stabilizační funkce je nácvik fázické hybnosti při reflexně vyvolané aktivaci stabilizačního vzoru. Využíváme k tomu principů posturální ontogeneze. Metodický postup spočívá v zaujmutí vybrané polohy. Výchozí poloha (atituda homolaterálního i kontralaterálního modelu) předpokládá, že horní a dolní končetina se stanou opěrnými končetinami a druhostranné končetiny nákročnými. Ve vybrané poloze se soustředíme na správné centrování opory (nohy, mediálního epikondylu apod.), čímž dosahujeme aktivace fyziologického stabilizačního vzoru. Pro zvýraznění aktivity stabilizační funkce provádíme rezistenci proti plánované hybnosti (nákrok, opora). Dalším krokem je cvičení fázické hybnosti proti odporu.

Příklady nácviku:

Pacient zaujme stejnou polohu, jaká se využívá v reflexní lokomoci pro stimulaci v 1. pozici, tj. klek na lehátku, chodidla spočívají přes okraj lehátka. Hlava je opřena o tuber frontale a je rotována cca 30 stupňů. Horní končetina na straně, kam je hlava rotována, je opřena o mediální kondyl humeru v úhlu flexe v ramenním kloubu cca 120 stupňů. Druhá HK je položena volně podél těla. Terapeut klade mírný odpor na periferii opěrné HK proti plánované hybnosti, tj. proti dorzální flexi a radiální dukci za současné opozice palce (obr. 10). Při vyvolané stabilizační aktivitě nacvičujeme fázický pohyb: vzpřimování krční páteře, zevní rotace s abdukcí a flexí druhostranné HK a podobně.

Pacient se opírá o dlaně a chodidla. Při opoře je třeba kontrolovat centrované držení. Ruce se opírají o hlavičky metatarzů a oblast tenaru, natažené prsty plošně tlačí do podložky. Palec se opírá v extendovaném a abdukčním postavení. Předloktí je v radiální dukci (obr. 11 a,b). Noha se opírá o hlavičky 1. a 5. metatarzu, subtalární kloub je v neutrální poloze a čéška směřuje nad druhý metatarz, kterým prochází osa dolní končetiny (obr. 12 a,b). Hlava je volně v prodloužení páteře. Páteř je napřímena. Ovlivněním opory facilitujeme aktivaci stabilizátorů. Při insuficienci dolních stabilizátorů lopatky se pacient opírá na hraně hypotenaru, prsty jsou mírně pokrčeny, palec je více v addukci a předloktí je v ulnární dukci (obr. 11 b). Kontrolovaným převodem opory na tenar a hlavičky metakarpů dojde k oslovení stabilizační funkce dolních fixátorů lopatky (obr. 11 a). Pacient pomalu nadlehčuje dolní končetinu od podložky, aniž by ztratit výchozí postavení. Uvolněná DK provádí fázický pohyb. Zapojení uvolněné DK do fázického pohybu musí odpovídat síle stabilizace. Nejprve proto provádíme pouze přenos váhy a odlehčení (obr. 13).

Princip kombinující provokovanou stabilizaci prostřednictvím centrované opory a rezistence proti plánované hybnosti reflexní lokomoce můžeme využít v řadě modifikací (14 a,b,c,d,e,f). Volba cvičení vyplývá z cíle, kterého chceme dosáhnout a musí být přizpůsobena kondici a funkčním schopnostem pacienta.

Edukovanou souhru stabilizačních svalů páteře postupně vycvičujeme ve vyšších posturálních polohách a poté se ji snažíme zařadit do běžných denních činností. Cvičení provádíme proti odporu a kontrolujeme přitom, zda stabilizace probíhá v požadované koordinaci. Využívaný odpor při cvičeních musí být úměrný síle stabilizačních svalů. Je-li větší, nastupuje substituční vzor.

CVIČENÍ S UVĚDOMĚNÍM

Naše běžné pohyby jsou prováděny automaticky a mimovolně, což většinou způsobuje, že určité svaly používáme nedostatečně a jiné naopak celodenně zatěžujeme nadměrně, aniž bychom si to uvědomovali. Některé svaly jsou po celý den (někdy i během spánku) v izometrickém zapojení. Dochází tím k chronickému přetěžování určitých oblastí se strukturálními důsledky. Ve fyzioterapeutických přístupech se snažíme svaly posílit, protáhnout, nebo se zaměřujeme na naši kondici. Málokdy se zaměřujeme na způsob, jak vykonáváme běžné činnosti, jak se pohybujeme, jak používáme své tělo. Jak držíme svoji hlavu, jak stojíme, jaké máme svalové napětí, jak jsou opřeny naše nohy o podložku – to vše záleží na obrazu, který si sami o sobě vytváříme. Tento obraz se může do určité míry podobat skutečnosti, ale většinou je velmi matný a my nejsme schopni jeho korekce. Korektura celého obrazu přinese lepší výsledky než postupné opravy jednotlivých chyb. Dokud nejsme schopni porozumět tomu, co způsobuje naše potíže, dokud nerozeznáme, co musíme učinit, abychom se jim v budoucnu vyhnuli, do té doby nám nebude nic platná ani větší síla, ani větší pohyblivost či vytrvalost. Naší snahou musí být zlepšit povědomí o našem těle, čímž dojde automaticky i ke zlepšení pohybové kvality. Centrální korové složky, které tyto funkce zajišťují, nazýváme somatognozií a stereognozií.

Somatognozie představuje schopnost správné identifikace vlastního těla. Jedná se o vědomí těla, které určuje vztahy mezi osobou a prostředím. Stereognostickou funkci lze charakterizovat jako schopnost prostorového vnímání kontaktu se zevním prostředím (bez pomocí zraku) ve vztahu k našemu tělesnému schématu. Kontaktně rozeznat okolí je základním předpokladem účelového pohybu. Bez této funkce neexistuje cílený pohyb. Senzorická integrace během vyzrávání mozku podmiňuje vývoj stereognostických funkcí, což je spjato s vývojem posturálních možností. Úroveň, resp. poruchy somatognozie a stereognozie, jsou jednou z hlavních příčin chronických hybných poruch. Tyto vlastnosti centrálních korových složek hybného systému mají také značný význam při výkladu komplikací při pohybové reedukaci po operacích či úrazech. U pacientů s poruchami těchto funkcí hovoříme o „tělesné slepotě“. Kvalita stereognozie a somatognozie je v přímé souvislosti s kvalitou pohybové diferenciace, což znamená schopnost jemného pohybového rozlišení a schopnost kontrolované relaxace. Člověk je schopen provést izolovaný pohyb v jednom segmentu s minimální iradiací do vzdálených svalů.

Pro správnou volbu léčebného programu u hybných poruch považujeme za nutné vymezit hodnocení těchto funkcí za pevnou součást klinického vyšetřování.

Příklady některých klinických testů, které používáme:

1. Na pacientovi chceme, aby vymezil jakou má představu o svém těle a hodnotíme, jak dalece se tato představa liší od skutečnosti. Pacient například dostane povel, aby při zavřených očích vodorovně předpažil a dlaněmi vymezil hloubku svého hrudníku, nebo aby předpažil tak, aby ruce byly paralelně nad sebou a  snažil se je dát od sebe na vzdálenost, která odpovídá šířce jeho ramen.
2. Poté změníme postavení jeho končetiny a pacienta vyzveme, aby zaujal stejnou pozici. Hodnotíme rozdíl v nastavení. (obr. 15 a,b.)
3. Vyšetřujeme, jak je pacient schopen odečíst, resp.vnímat kontakt se zevním prostředím. Na vybranou oblast těla (ploska nohy, záda atd.) napíšeme písmeno nebo číslici a pacient jej musí odečíst. Hodnotíme úroveň schopnosti rozlišení.
4. Vyšetřujeme schopnost izolovaných pohybů. Příklad: pacient leží na zádech dolní končetina je ve flexi v kyčelním i kolenním kloubu. Po pacientovi žádáme, aby provedl velmi pomalý krouživý pohyb v kyčelním kloubu. Hodnotíme, zda je pacient schopen provést tento pohyb izolovaně bez synkinézy a nadbytečné iradiace svalové aktivity, tj. např. bez souhybu pánve a zapojení svalů na druhé končetině (obr. 16 a,b).
5. Při vyšetření schopnosti relaxace terapeut provede pasivní pohyb HK a sleduje míru uvolnění svalů. Při snížené schopnosti relaxace vnímáme rezistenci, kterou končetina klade během pasivního pohybu. Při tomto vyšetření je vhodné vést pasivní pohyb ve všech směrech. Pro větší senzitivitu testu je možné provádět vyšetření i v polohách posturálně náročnějších. Pacient provede např. podřep na jedné DK a my hodnotíme, zda je schopen uvolnit HK, tj. izolovat tento pohybový segment bez iradiace svalové aktivity, kterou vyžaduje posturálně náročná poloha.

Popsané testy provádíme v různých modifikacích a obměnách. U pacientů s poruchami korové plasticity a s tím souvisejících somatognostických a stereognostických funkcí doporučujeme vedle specifického výcviku stabilizačních funkcí provádět také jednoduchá cvičení s maximálním uvědomováním si postury a pohybu.

Využíváme k tomu cvičení, kde jsme nuceni si plně uvědomovat, jak se pohybujeme, kde je v našich svalech zvýšené napětí, kde vydáváme zbytečně moc svalové aktivity. Cvičení nepředepisují jak dýchat nebo chodit, sedět či stát, ale cílem je naučit se přesnému rozlišování. Cvičení provádíme pomalu, několikrát je opakujeme a pacient se snaží o maximální prožitek polohy a pohybu. Je nucen číst svou propriocepci a exterocepci. Zjednodušeně řečeno, chceme po pacientovi, aby tímto cvičením „hypertrofoval“ oblasti senzorického vnímání a naučil se tak lepší pohybové diferenciaci.

Jedním z principů cvičení je například nácvik izolovaných pohybů za různě náročných posturálních situací.

Příklady cvičení:

Pacient se položí na záda, jednu DK pokrčí a opře ji chodidlem o podložku. Druhá DK je ve flexi, zevní rotaci, abdukci a opírá se o mediální kondyl druhé DK. Pacient nadzdvihne pánev a ustálí polohu. Provádí pomalé pohyby do addukce a zpět do abdukce. Snaží se, aby pohyb byl rovnoměrný nesakadovaný a bez synkinéz pánve.

Pacient ve stejné poloze provádí krouživé pohyby v kyčelním kloubu. Opět je snahou provádět tyto pohyby bez synkinéz pánve a iradiace do vzdálených svalů. Pacient se tím učí diferencovat pohyb v kyčelním kloubu. Při poruchách svalové diferenciace uvidíme, že pacient není schopen provést pohyb v kyčelním kloubu, ale rozšiřuje jej na ostatní segmenty a zapojuje svaly i zcela vzdálené (např. svaly krční páteře).

V extenčním postavení v koleni pacient izometricky zapojí stehenní svaly a provádí izolovaně krouživé pohyby nohy. Aktivita v m. quadriceps femoris se přitom během pohybu nohy nesmí změnit. Cvičení provádíme opět za různě náročných posturálních situací. Pro pacienta je často obtížné nepropojit pohyb nohy s aktivitou stehenních svalů. Učí se tím diferencovat pohyb nohy od proximálních svalů, což je důležité například při poruchách v oblasti kolenního kloubu.

Cvičení existují v mnoha modifikacích.

V popsaných souvislostech se jeví jako velmi vhodná metoda Mosheho Feldenkraise (10). Doporučovaná cvičení vytvářejí podmínky pro organické učení v souladu s funkčním pojetím neurologického vývoje. Cvičení je postaveno na procesech, jejichž prostřednictvím se malé děti učí pohybovat a fungovat. Jednotlivé základní celky této metody se označují jako „lekce“ a nikoliv jako „cvičení“. Během existence Feldenkraisova institutu vzniklo více než tisíc lekcí. Každá z těchto lekcí obsahuje cvičení zaměřené na uvědomění si a rozlišení určitých oblastí těla. Cvičení jsou jednoduchá a nenáročná. Popisem jedné lekce naznačíme základní aspekty celého principu a způsob, jakým se má při cvičení postupovat

Příklady cvičení na uvědomění nohou a kotníků:

1. Položíme se na záda, natáhneme nohy, paže leží podél těla. Zavřeme oči a uvědomíme si, jak ležíme. Pokusíme se odhadnout vzdálenost mezi patou a palcem na noze, zda je postavení chodidel stejným směrem, zda jsou osy obou chodidel rovnoběžné.
2. V poloze na břiše ohneme dolní končetiny v kolenou, takže stehna leží na zemi, holeně směřují ke stropu a chodidla spolu svírají pravý úhel. Uvědomujeme si polohu.
3. Špičkami ukážeme směrem ke stropu a pak směrem k zemi. Úhel v kolenou se nesmí změnit. Snažíme se o izolovaný pohyb. Pohyb se děje pouze v kotnících.
4. Dáme nohy těsně k sobě. Přiléhají k sobě vnitřní kotníky i  paty. Vytočíme chodidla tak, aby se obě paty svými vnitřními stranami dotýkaly, osy chodidel však svírají co největší úhel. Palce a přední části chodidel se od sebe co nejvíce vzdálí.
5. Dále provádíme pohyb tak, že necháme u sebe palce a oddalujeme pouze patami, aniž bychom nohy v kotnících ohýbali nebo natahovali.
6. Ohneme opět dolní končetiny v kolenou a přitiskneme nohy k sobě. Oddalujeme od sebe střídavě paty a špičky chodidel.
7. V poloze na zádech provedeme ohnutí dolních končetin v kyčelních kloubech a v kolenou do pravých úhlů. Chodidla se opírají svými mediálními hranami. Provedeme inverzi chodidel tak, aby se opíralá celými ploskami. Uvědomíme si tlak obou palců, pak opět celé plosky a pomalu vrátíme oporu o mediální plochy. Pohyb několikrát opakujeme.
8. Ohneme pouze pravé koleno, takže stehno s holení a holeň s chodidlem svírají pravý úhel. Otočíme hlavu vpravo. Zatímco pata zůstává na místě, vytáčíme pravé chodidlo na pravou stranu a pak se vracíme do výchozí polohy. Daří se vám provádět tento pohyb, aniž byste zvyšovali napětí v oblasti krku a v obličeji?
9. Nyní necháme na místě palec a otáčíme patu směrem ven a zase ji vracíme zpět. Můžeme si přitom představovat, že nás někdo drží za palec.
10. Ohneme levé koleno, hlavu otočíme vlevo a opakujeme levou nohou pohyby posledních dvou cvičení. Pokusíme si uvědomit, zda se nám zdály pohyby jedné nohy zřetelnější.
11. Postavíme se těsně ke stěně a opřeme se o ni rukama. Chodidla jsou rovnoběžně u sebe. Otočíme špičku pravé nohy vně a zase ji vrátíme zpět. Pata zůstává na místě. Pohyb vychází z kyčle. Pohybuje se pouze noha, pánev zůstává v klidu. Nohou otáčíme velmi pomalu, chodidlo by mělo lehce a plynule klouzat po podlaze. Ruce spočívají na stěně jenom proto, aby se nepohybovala horní část těla, když dochází k rotaci nohy. V této lekci jde o to, abychom se naučili rozlišovat pohyb nohou a boků.
12. Pak učiníme středem otáčení prsty pravé nohy a vytáčíme patu směrem ven a zase ji vracíme do normální polohy.
13. Nyní učiníme středem otáčení patu levé nohy a přední část chodidla vytáčíme ven a vracíme je zpět. Pak „zakotvíme“ špičku levého chodidla a vytáčíme na vnější stranu levou patu.
14. Dále vykonáváme tyto otáčivé pohyby nohy i tehdy, pokrčíme-li poněkud rotující nohu v koleně.

Po lekci se projdeme a snažíme se poznat, zda vnímáme zřetelněji své nohy, kolena a boky. Je možné, že pohyby jedné nohy jsou pociťovány zřetelněji a o její poloze si utvoříme jasnější představu. Někdy je obraz o činnosti jedné nohy nebo dokonce i o činnosti obou nohou poněkud nejasný a jejich pohyby lze jen těžko kontrolovat.

Popsaná cvičení můžeme při respektování základních principů různě modifikovat a doplňovat. Pro nácvik uvědomění si nohy, resp. chodidla, můžeme použít i jiné postupy: Pacient stojí a uvědomuje si oporu o plosky. Snaží se maximálně uvolnit proximální kořenové svaly. Pomalu se naklání nad špičky, aniž by docházelo k odlepení pat od podložky, a uvědomuje si opěrnou a vyva-žovací reakci prstců a palce (8). Snaží se přitom zapojovat pouze akrální svaly.

Popsané principy nácviku prožitku polohy a pohybu jsou obsaženy i v některých jiných konceptech, např. Tai či.

ZÁVĚR

Jedním z hlavních diagnostických a terapeutických cílů u pacientů s vertebrogenními, ale i jinými hybnými poruchami, je hodnotit a ovlivnit stabilizační svalovou aktivitu, a to v kvalitě, kterou spatřujeme u fyziologicky se vyvíjejícího dítěte. To identicky odpovídá souhře svalů, kterou můžeme mimovolně vyvolat při reflexní lokomoci podle Vojty. Jde o základní posturální vzor geneticky určený centrálním programem, který je integrován do všech pohybů a umožňuje optimální biomechanické zatížení kloubů.

Při funkčním vyšetření a terapeutických postupech u hybných poruch nesmí zůstat stranou hodnocení schopnosti pohybové diferenciace, která je podmíněna úrovní proprioceptivní (včetně vestibulární) a exteroceptivní senzorické integrace v rámci stereognostických a somatognostckých funkcí.

Doc. PaedDr. Pavel Kolář

Klinika rehabilitace FNM

V Úvalu 84

150 06 Praha 5 - Motol